MANEJO DE LA PRESIN
ARTERIAL EN EL ACV AGUDO
Dr. Claudio A. Bellido
Profesor Adjunto de Medicina Interna
Divisin Cardiologa, Hospital de Clnicas Jos de San Martn
Ao 2011
OBJETIVOS
Razones por las que el control de la presin arterial
puede ser ms o menos importante
Guas para el control de la presin arterial basadas
en la evidencia
Informes sobre estudios en desarrollo acerca del
control de la presin arterial
En relacin con la PA en los ACV agudos, isqumico y
hemorrgico, es importante considerar:
SALVAR AL CEREBRO
Histricamente, un objetivo olvidado como rgano blanco en los
estudios de enfermedad CV
TEMA 1
SUBTIPOS DE ACV
(REVISIN)
SUBTIPOS DE ACV: PROCESOS
HETEROGNEOS
EL INFARTO ISQUMICO PUEDE SER DE
DIFERENTES DIMENSIONES
TAC
RMI
Infarto isqumico extenso Infartos lacunares Cardio-embolismo
Large-Vessel and Small-Vessel Brain Disease.
Greenberg SM. N Engl J Med 2006;354:1451-1453.
HEMORRAGIA EXTENSA EN LA REGIN DEL PUTAMEN (NCLEOS DE
LA BASE)
TAC
MORTALIDAD >
50 %
EXPANSIN DEL HEMATOMA
72 % presentan algn grado de expansin del hematoma
dentro de las primeras 24 horas
38 % tienen expansin significativa (>33%)
26 % de los casos tienen expansin en la primera hora
Tanto si el ACV es isqumico o hemorrgico,
la presin arterial (PA) es el factor de riesgo
modificable de mayor importancia para la
prevencin del ACV, y la modificacin de
aquella puede ser importante para preservar
cerebro y sus funciones en el tratamiento del
ACV agudo
Leonardi J et al. Stroke 2002;33:1315-1320
MORTALIDAD TEMPRANA: CURVA EN U A PARTIR DE PAS 150 mmHg
17,9 % cada
10 mmHg
debajo de
150 mmHg
3,8 % cada
10 mmHg
encima de
150 mmHg
n = 17398
TEMA 2
RACIONAL PARA EL DESCENSO
DE LA PA EN LOS ACV AGUDOS,
ISQUMICO Y HEMORRGICO
PRO Y CONTRAS DEL DESCENSO DE LA PA
EN EL ACV AGUDO ISQUMICO (TERICOS)
PRO
Reduce la formacin de edema cerebral
Reduce el riesgo de trasformacin hemorrgica
Previene mayor dao vascular
Evita la recurrencia precoz de ACV
Uso inprescindible en ciertos casos (encefalopata hipertensiva, diseccin artica, insuficiencia renal aguda, IAM, edema agudo del
pulmn)
CONTRA
El tratamiento agresivo puede llevar a empeoramiento por
reduccin de la presin de perfusin a las reas isqumicas
AUTORREGULACIN DEL FLUJO
SANGUNEO CEREBRALF
SC
(m
l/100 m
g/m
in)
PAM (mmHg)
La curva de los hipertensos se desplaza a la derecha. El flujo en el ACV
isqumico es lineal dependiendo de la PA y no de la autorregulacin
PRO Y CONTRAS DEL DESCENSO DE LA PA EN EL
ACV HEMORRGICO AGUDO* (TERICOS)
PRO
1. La PA elevada es comn en la hemorragia intra-cerebral (HIC)
2. Una importante proporcin de los pacientes con HIC tienen expansin
del hematoma dentro de las 24 horas
3. El volumen inicial del hematoma y su expansin son fuertes predictores
de mortalidad luego de la HIC
4. La PA puede bajarse asumiendo que elevada promueve la expansin del
hematoma
5. El descenso de la PA puede resultar beneficioso para los pacientes con
insuficiencia cardiaca o elevacin de la troponina miocrdica
CONTRA
1. Zona isqumica peri-hematoma
2. Desplazamiento de la curva de auto-regulacin, aumento de la PIC y
descenso de la perfusin cerebral (isquemia por descenso de la PA)
3. Alteracin de la relacin expansin del hematoma-PA
* Dirigidos a la HIC y no a la HSA
TEMA 3
EJEMPLOS DE SALVATAJE
CEREBRAL POR MEDIO DEL
MANEJO DE LA PA
(GUIADO POR IMGENES)
a) ACV AGUDO ISQUMICO
INDICACIONES PARA EL ACV
ISQUMICO AGUDO
Objetivo
RECANALIZACIN DE LA ARTERIA TROMBOSADA
REPERFUSIN CEREBRAL Y SALVATAJE
EXISTE ALGN PAPEL PARA EL MANEJO DE LA PA
EN ESTE CASO?
CORE (REA DE NECROSIS) Y PENUMBRA
(REA DE ISQUEMIA)
PENUMBRA: TEJIDO EN RIESGO PERO AN RECUPERABLE,
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO DEL ACV EN LA FASE AGUDA
Fisher M et al. Neurology 1999;52:1750-56. Gorelick PB. Annual Meeting ASH 2010, New York.
Core
Penumbra
Isquemia
benignaIsquemia
benigna
CONSIDERACIONES OBTENIDAS POR
NEURO-IMGENES
Estado del
tejido cerebral
Estado de la
perfusin
Estado de los
vasos
Fuente
embolgena
RMI RMI o TAC
con perfusin
Angio-RMI o
Angio-TAC
ECO-TT
o ECO-TE
Mapeo de
perfusin
guiada por
imagen de
TAC o RM
Cortesa
del Dr.
Javier
Romero
REGIN 1 = CORE
REGIN 2 = TEJIDO
HIPOPERFUNDIDO
NO VIABLE
REGIN 3 = TEJIDO
HIPOPERFUNDIDO
AN VIABLE
TAC DE
SEGUIMIENTO
EL GOLD STANDARD
Activador tisular del plasmingeno
(tPA) intravenoso
(0 4,5 horas)
Qu papel desempea la elevacin de la
PA en el tratamiento del ACV isqumico
agudo?
RESULTADOS PRELIMINARES
ELEVACIN DE LA PA EN EL
TRATAMIENTO DEL ACV ISQUMICO
AGUDO
Discutida durante dcadas
Utilizada en algunos casos, especialmente
cuando hay enfermedad oclusiva severa de
arterias importantes (cartida, silviana, basilar)
No hay datos de estudios a gran escala
Resultados promisorios en algunas series cortas
Se est probando la hiptesis en estudios a
mayor escala
PUNTOS DBILES POTENCIALES PARA LA ELEVACIN DE LA PA
LA ELEVACIN DE LA PA POST-TROMBOLISIS SE
ASOCIA CON TRANSFORMACIN HEMORRGICA
BACKGROUND: La transformacin hemorrgica (TH) es una complicacin temida de la trombolisis en el ACV isqumico agudo
PREGUNTA: Cules son los predictores de TH despus del ACV isqumico, en pacientes tratados con tPA IV, dentro de las 3 a 6 horas del episodio agudo?
PLANTEO: Estudio EPITHET (Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial)
Pharmacological Elevation of Blood Pressure in Acute Stroke: Clinical Effects and Safety.
Original Contributions
Stroke. 28(11):2133-2138, November 1997.
Rordorf, Guy MD; Cramer, Steven C. MD; Efird, James T. MS, RC, CSP; Schwamm, Lee H.
MD; Buonanno, Ferdinando MD; Koroshetz, Walter J. MD
Abstract:
Background and Purpose: Lowering of blood pressure can adversely affect ischemic
symptoms in acute stroke. The aim of our study was to determine whether induced
hypertension in stroke is safe and to examine its effects on neurological deficits in
patients presenting with acute cerebral ischemia.
Methods: We retrospectively reviewed all patients admitted to our neurological intensive
care unit with the diagnosis of ischemic stroke over a 2.5-year period. Thirty-three
patients were not given a pressor agent (Ph- group), while 30 were treated with
phenylephrine (Ph+ group) in an attempt to improve cerebral perfusion.
Results: Baseline characteristics showed few differences between the Ph+ and Ph-
groups. Intracerebral hemorrhage, brain edema, cardiac morbidity, and mortality were not
increased in the Ph+ group. In 10 of 30 Ph+ patients, a systolic blood pressure threshold
was identified below which ischemic deficits worsened and above which deficits
improved. The mean threshold was 156 mm Hg (range, 120 to 190 mm Hg). The mean
number of stenotic/occluded cerebral arteries was greater in those Ph+ patients with an
identified clinical blood pressure threshold (mean, 2.1 per patient) than in Ph+ patients
without a threshold (mean, 1.2 per patient; P
EJEMPLOS DE TRANSFORMACIN HEMORRGICA
IMGENES PRE-CONTRASTE EN T2* EPITHET STUDY
TEMA 4
EJEMPLOS DE SALVATAJE CON DESCENSO DE LA PA CON
CONTROL DE IMGENES
A) ACV HEMORRGICO AGUDO
DESCENSO INTENSIVO DE LA PA EN LA HEMORRAGIA
CEREBRAL AGUDA (ESTUDIO INTERACT-1)
HIPTESIS: Equilibrio del efecto del descenso precoz de la PA despus de la HIC aguda
PROPSITO: Determinar seguridad y eficacia del descenso de la PA
MTODOS:1. HIC dentro de las primeras 6 horas
2. PAS elevada (150-220 mmHg)
3. Randomizacin a un objetivo de PAS 140 mmHg (n=203) en el grupo de tratamiento intensivo y de 180 mmHg (n=201) en el de tratamiento estndar
4. Punto final primario: cambio proporcional en el volumen del hematoma a las 24 horas
REDUCCIN INTENSIVA DE LA PA EN LA
HEMORRAGIA CEREBRAL AGUDA (ESTUDIO
INTERACT-1)
Resultados:
INTENSIVO ESTNDAR
1 hora PA 153 mmHg 167 mmHg
1-24 horas PA 146 mmHg 157 mmHg
Agrandamiento 13,7 % 36,6 %
Diferencia absoluta de volumen: 1,7 mL (p = 0.13) Riesgo
relativo de crecimiento >/= 33 % o 12 mL: 36 % ms bajo (p =
0.05)
Seguridad: no hubo complicaciones
CONCLUSIN: el descenso intensivo de la PA es factible, bien
tolerado, y parece reducir el crecimiento de hematoma
Anderson CS et al. Lancet Neurol 2008;7:391-399
OTROS BENEFICIOS IMPORTANTES DEL DESCENSO
TEMPRANO DE LA PA EN LA HIC AGUDA
INTERACT-1
Resultados a las 72 horas: el descenso intensivo y precoz de la
PA atenu el crecimiento del hematoma y no tuvo efectos
apreciables sobre el edema peri-hematoma
Estudio PROGRESS
Resultados despus de 3,9 aos de seguimiento: el tratamiento
activo redujo el riesgo de:
1. Angiopata amiloide cerebral relacionada con la HIC (77 %)
2. Hemorragia hipertensiva (46 %)
3. Hemorragia no clasificable (43 %)
CONCLUSIN: el descenso de la presin arterial protege
contra todo tipo de hemorragia intra-cerebral
TEMA 5
ESTUDIOS EN DESARROLLO RESPECTO AL MANEJO DE LA PRESIN ARTERIAL EN EL ACV
AGUDO
ESTUDIOS EN DESARROLLO
ACV Hemorrgico (HIC)
1. INTERACT-2: (PAS >/= 150 y
TEMA 6
MANEJO DE LA PRESIN
ARTERIAL EN EL ACV AGUDO
DE ACUERDO CON LAS GUAS
CONTROL DE LA PRESIN
ARTERIAL EN EL ACV AGUDO
ISQUMICO
RECOMENDACIONES DE LAS GUAS AHA 2007 PARA EL
MANEJO DE LA HTA EN EL ACV ISQUMICO AGUDO
El tratamiento apropiado de la HTA en el ACV agudo isqumico an es tema de controversia
No hay datos que definan los niveles de PA que indiquen tratamiento de emergencia
La PAS > 185 o PAD > 100 mmHg contraindican el tratamiento con trombolticos I.V.
El tratamiento agresivo debera evitarse si se produce deterioro neurolgico
El descenso de la PA debera realizarse con precaucin con un objetivo razonable (aprox. 15 20 % durante las primeras 24 horas)
Las medicaciones a largo plazo pueden administrarse con razonable grado de seguridad luego de las primeras 24 horas del ACV agudo
Por otra parte, pueden necesitarse otras medicaciones especiales, de acuerdo con el caso en particular
PANEL DE CONSENSO 2007 PARA EL MANEJO
DE LA HTA EN EL ACV AGUDO ISQUMICO Manejo durante y despus del tratamiento con tPA u otra
intervencin de reperfusin
Monitoreo de la PA cada 15 min durante la infusin, y luego durante otras 2 h, luego cada 30 min durante otras 6 h y, ms tarde, cada hora durante 16 horas
PAS 180-230 mmHg, o PAD 105-120 mmHg: Labetalol 10 mg I.V. en 1-2 min, puede repetirse cada 10-20 min hasta una dosis mxima de 300 mg; o Labetalol 10 mg I.V. seguido de una infusin de 2-8 mg/min
PAS > 230 mmHg, o PAD 121-140 mmHg: Labetalol 10 mg I.V. en 1-2 min; puede repetirse c/10-20 min (dosis mxima 300 mg); o Labetalol 10 mg I.V., seguido de una infusin de 2-8 mg/min; o Nicardipina en infusin de 5 mg/h, titulada a dosis mayores, hasta alcanzar el efecto deseado por medio del incremento de 2,5 mg/h hasta un mximo de 15 mg/h
Si la PA no se controla, considerar la infusin de nitroprusiato de sodio
CONTROL DE LA PRESIN
ARTERIAL EN EL ACV AGUDO
HEMORRGICO
QU FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
SE PUEDEN USAR EN ESTE TIPO DE
ACV AGUDO?
Se recomiendan drogas de accin rpida y corta
duracin
Frmacos utilizables: hidralazina, esmolol,
nicardipina, enalaprilat, NTG y nitroprusiato
No hay grandes estudios que comparen varios
agentes antihipertensivos en este cuadro
El nitroprusiato de sodio y la NTG deben usarse
con precaucin porque potencialmente pueden
incrementar la presin intracraneana
NTG = Nitroglicerina
FRMACOS PARA TRATAR LA PA EN EL ACV AGUDO
Owens WB. J Clin Hypertens (Greenwich) 2011;13:205-211
RECOMENDACIONES DE AHA/ASA
PARA EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA
CEREBRAL AGUDA 1. Si la PAS > 200 mmHg o PAM > 150 mmHg,
considerar la reduccin agresiva de la PA
2. Si la PAS > 180 mmHg o PAM > 130 mmHg y la PIC estuviera elevada, considerar el monitoreo de la PIC y la reduccin de la PA para mantener la PPC entre 60 y 80 mmHg
3. Si la PAS > 180 mmHg o la PAM > 130 mmHg y no hay evidencia ni sospecha de PIC elevada, considerar el descenso modesto de la PA (ej. PAM ~ 110 o PA objetivo = 160/90 mmHg
PPC = PAM-PIC
RESUMEN
RESUMEN
Para la hemorragia cerebral (HIC)
1. PAS > 180 mmHg o PAM > 130 mmHg
requiere inmediato descenso de la PA
2. La PA objetivo del tratamiento se
determina por el nivel absoluto de la PA
y la evidencia del incremento de la PIC
3. Se prefieren frmacos de accin rpida y
duracin breve, por va I.V.
RESUMEN-2 Para el ACV agudo isqumico
1. Antes de la trombolisis I.V., la PA debera bajarse si la PAS > 185 o la PAD > 110 mmHg y ,despus de la trombolisis, la PAS debe mantenerse < 180 y la PAD < 105 mmHg
2. Usar labetalol I.V., nicardipina en infusin y, si la PA contina elevada, se recomienda nitroprusiato de sodio
3. En caso de no usarse trombolticos, debe tenerse cuidado y, de no existir una situacin perentoria, no debe bajarse la PA a menos que la PAS > 220 y la PAD >120 mmHg
4. Limitar el descenso de la PA en las primeras 24 horas a no ms de ~ 15 %
5. Si los parmetros neurolgicos estn estables, los pacientes pueden reiniciar el tratamiento antihipertensivo luego de las primeras 24 horas
RESUMEN-3
Existen estudios en desarrollo para redefinir los niveles de descenso de la PA en los ACV isqumico y hemorrgico y, adems, para definir el posible papel del aumento de la PA en el ACV agudo isqumico, mediante el monitoreo guiado por nuevas tcnicas de imgenes
Muchas Gracias