26.02.2015
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Hygienische Aspekte in der
Behandlung chronischer Wunden
Prof. Dr. med. Joachim Dissemond
Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie
Universitätsklinikum Essen
Chronische Wunden - Definition
S3 Leitlinie der DGfW
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Bakteriologischer Abstrich
konventioneller Abstrich („Levine Technik“)
wenig aussagefähig?
Biopsie
schmerzhaft, Kosten, Infektion
„Spültechniken“
Zeitaufwand, (noch nicht) standardisiert
Diagnostik
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3rd Congress of the World Union of Wound Healing Societies, Juni 2008
WUWHS - Levine
Die Abstrichentnahme erfolgt
unter leichtem Druck kreisend
von außen nach innen über die
gesamte Wundfläche
Essener Kreisel
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50 Patienten mit chronischem
Ulcus cruris
5 Patienten (10%) mit MRSA
Essener Kreisel findet
signifikant mehr Bakterien
Essener Kreisel - 1. Wahl
insbesondere für Screening
Studie - Essener Kreisel
Al Ghazal et al. Int Wound J 2014
Studie der AGW (Arbeitsgemeinschaft Wundheilung der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft)
multizentrische, retrospektive Untersuchung
max. 100 Patienten pro Wundzentrum
Patienten mit chronischem Ulcus cruris
Persistenz der Wunde - mindestens 8 Wochen
Bakteriologische Abstriche aus 2010 - 2011
AGW-Studie
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10 Wundzentren der AGW aus 5 Regionen in Deutschland
Norden Hamburg (100 Patienten)
Kiel (93 Patienten)
Westen Bochum (100 Patienten)
Essen (100 Patienten)
Mitte Frankfurt (100 Patienten)
Erlangen (100 Patienten)
Osten Magdeburg (100 Patienten)
Dresden (100 Patienten)
Süden München (100 Patienten)
Regensburg (77 Patienten)
Regensburg
Erlangen
Studienzentren
970 Patienten mit chronischem Ulcus cruris
Geschlecht - 553 Frauen, 417 Männer
Alter - Ø 69,76 Jahre (10 - 100 Jahre)
Persistenz - Ø 40 Monate (2 Monate - 68 Jahre)
Wundgröße - Ø 43 cm² (1 mm² - 736 cm²)
Patientenkollektiv
Jockenhöfer et al. JDDG 2013
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Am häufigsten nachgewiesene Bakterien (n=970)
47,6% S. aureus
31,1% P. aeruginosa
28,6% Enterobakterien
13,7% Proteus mirabilis
8,6% MRSA
Ergebnisse
Jockenhöfer et al. JDDG 2013
Norden
Staphylococcus Pseudomonas
aureus aeruginosa
41,5% 26,9%
56,5% 39,0%
Süden
Regionale Unterschiede I
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MRSA MRSA
13,5% 4,0%
Westen Osten
Regionale Unterschiede II
negative Korrelation zwischen Staphylococcus aureus und
Pseudomonas aeruginosa
negative Korrelation zwischen Staphylococcus aureus und
Proteus mirabilis
P. aeruginosa
S. aureus
P. mirabilis
Signifikante Korrelation I
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positive Korrelation zwischen Pseudomonas aeruginosa und
der Bestehensdauer der Wunde
je länger die Bestehensdauer der Wunde,
desto häufiger konnte Pseudomonas
aeruginosa in den Wunden nachgewiesen werden
Signifikante Korrelation II
positive Korrelation zwischen Pseudomonas aeruginosa
und der Wundgröße
je größer die Fläche der Wunde, desto häufiger
konnte Pseudomonas aeruginosa
nachgewiesen werden
Signifikante Korrelation III
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MRGN
Jockenhöfer et al. Hautarzt 2014
MRGN = Multiresistente gramnegative Erreger
Ergebnisse (n=970)
34 x 3MRGN (Nachweisrate 3,4%)
8 x 4MRGN (Nachweisrate 0,8%)
Praktische Konsequenz (Wundambulanz)
3MRGN - Basishygiene
4MRGN - spezifische Hygiene/Isolierung
Daten der dermatologischen Wundambulanz, UK-Essen
Verlauf über 10 Jahre in Essen
Erreger 2002/2003 2007/2008 2012/2013 10-Jahres-
Differenz
Patienten n=79 n=100 n=100
S. aureus 70,1% 59,0% 53,0% -17,1%
P. aeruginosa 24,1% 36,0% 25,0% +0,9%
Proteus mirabilis 5,1% 17,0% 14,0% +8,9%
MRSA 21,5% 10,0% 9,0% -12,5%
steril 7,6% 7,0% 11,0%
Gram positive Isolate 56,1% 43,6% 44,4% -11,7%
Gram negative Isolate 43,9% 56,4% 55,6% +11,7%
Erreger 2002/2003 2007/2008 2012/2013 10-Jahres-
Differenz
Patienten n=79 n=100 n=100
S. aureus 70,1% 59,0% 53,0% -17,1%
P. aeruginosa 24,1% 36,0% 25,0% +0,9%
Proteus mirabilis 5,1% 17,0% 14,0% +8,9%
MRSA 21,5% 10,0% 9,0% -12,5%
steril 7,6% 7,0% 11,0%
Gram positive Isolate 56,1% 43,6% 44,4% -11,7%
Gram negative Isolate 43,9% 56,4% 55,6% +11,7%
Jockenhöfer et al. JDDG in press
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Therapie
Kochsalzlösung 0,9%
Ringer Lösung
Leitungswasser?
Wundreinigung
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Leitungswasser - Evidenz
Infektionsschutzgesetz: „Medizinische Einrichtungen müssen
ihre Hygienepläne nach dem aktuellen Stand der Technik
ausrichten“
KRINKO am RKI: „ … jede Spülflüssigkeit muss steril sein …“
Fazit: „Der Einsatz von Leitungswasser als Wundspülung ist
nur statthaft, wenn es mit einem Filter mit einer Porengröße
von maximal 0,2 µm filtriert wird“
ICW e.V. - Vorstand
Schwarzkopf et al. Wundmanagement 2012
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Mechanisches Debridement - Wet-to-dry
- Gaze
- Monofilamentfaser-Pad
Autolytische Wundprodukte
Enzymatisches Wundprodukte
Absorbierende Wundprodukte, z. B. Dextranomer
Honig
Biochirurgisches Debridement
Technische Lösungen - Jet-Lavage/Hydrochirurgie
- Ultraschall
- Unterdruck
Chirurgisches Debridement
Optionen des Debridements
Mechanisches Debridement
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Debrisoft - vorher
nachher
Mechanisches Debridement
Chirurgisches Debridement
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14
Hydro-, Ultraschall-Therapie
Biochirurgie
„Freiläufer“ „Biobag“
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Polihexanid
(PHMB)
Octenidin
Silber
(Jod)
Antimikrobielle Therapie
Antimikrobielle Peptide
Bakteriophagen
Vakzinierung (Impfung)
Kaltplasma
pH-Wert Modifikation
Hyperthermie
…
Perspektive
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Zusammenfassung
Staphylococcus aureus ist weiterhin der am häufigsten
nachgewiesene Keim im chronischen Ulcus cruris
Zunehmend gram-negative Bakterien nachweisbar (incl.
3MRGN und 4MRGN)
MRSA-Nachweisrate bei Erstvorstellungn in
dermatologischen Wundambulanzen ca. 9%
Essener Kreisel ist eine einfache Modifikation z. B. für
(MRE)Screening-Untersuchungen
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit!