Il disease management delle grandi sindromi coronariche tra ospedale e territorio: sindrome coronarica acuta e
scompenso cardiaco
Firenze 13 Giugno 2009
Profilo epidemiologico, inquadramento clinico e dei fattori di rischio del paziente in prevenzione secondaria: le novità degli ultimi anni
Francesco Fattirolli Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi Firenze
D.A.I. del Cuore e dei Vasi
Struttura Organizzativa Dipartimentale di Riabilitazione Cardiologica
Unal, Circulation 2004
42% 58%
Unal, Am J Public Health 2005
Registro AMI-Florence Registro AMI-Florence
(Aprile-Agosto 2008)
STEMI
31%
NSTEMI
55%
ANGINA INST.
14%
9.49.410.410.4MORTALITA’MORTALITA’
77.2377.2315620252.7752.77162307Aprile-Agosto
% PCIPCI
primarian% PCIPCI
primarian eventiMese
73.670.5età media (anni)
AMI-Florence IIAMI-Florence IIAMI-Florence IAMI-Florence I
N = 645N = 930
Euro Heart Survey - ESC congress, Vienna, September 2007Euro Heart Survey - ESC congress, Vienna, September 2007
Survey 1 Survey 3
Prev. Smoking 20.3 18.2
Prev. Obesity 25 38
Control BP 41 38.7
Control Cholesterol
19 75
Prev. Diabetes 17 28
Control Diabetes 25 6.7
The EUROASPIRE surveys
Clark, A. M. et. al. Ann Intern Med 2005;143:659-672
Recurrent myocardial infarctions in trials evaluating secondary prevention programs
without exercise
exercise only
RR -37%
Exercise+diet+lifestyle mod.
p< .006
a) valutazione degli esiti dell’evento e ottimizzazione terapia farmacologica
b) valutazione del rischio CV globale
d) piano di trattamento individuale che includa:
o interventi terapeutici finalizzati a ridurre il rischio
o programmi educativi strutturati finalizzati al cambiamento dello stile di vita
o programmi di attività fisica finalizzati a migliorare la capacità funzionale, favorire il reinserimento sociale-lavorativo, prevenire la disabilità
e) interventi di mantenimento per consolidare i risultati e favorire l'aderenza a lungo termine
Linee Guida Nazionali
Cardiologia Riabilitativa e Prevenzione Secondaria
2005
PNLGPNLGPROGRAMMA NAZIONALE
LINEE GUIDALINEE GUIDA
a) valutazione degli esiti dell’evento e ottimizzazione terapia farmacologica
b) valutazione del rischio CV globale
d) piano di trattamento individuale che includa:
o interventi terapeutici finalizzati a ridurre il rischio
o programmi educativi strutturati per il cambiamento dello stile di vita
o programmi di attività fisica finalizzati a migliorare la capacità funzionale, favorire il reinserimento sociale-lavorativo, prevenire la disabilità
e) interventi di mantenimento per consolidare i risultati e favorire l'aderenza a lungo termine
Linee Guida Nazionali
Cardiologia Riabilitativa e Prevenzione Secondaria
2005
PNLGPNLGPROGRAMMA NAZIONALE
LINEE GUIDALINEE GUIDA
IITALIAN SURVEY ON TALIAN SURVEY ON CACARDIAC RDIAC RREHABILITATIEHABILITATIOON N AND AND SSECONDARY PREVENTION ECONDARY PREVENTION AFTER CARDIAC REVASCULARISATIONAFTER CARDIAC REVASCULARISATION
LO STUDIOLO STUDIO ICAROSICAROSFrancesco Fattirolli, Raffaele Griffo, Pier Luigi Temporelli, Francesco Fattirolli, Raffaele Griffo, Pier Luigi Temporelli, Roberto Tramarin, Marco Ambrosetti, Stefania De Feo, e Roberto Tramarin, Marco Ambrosetti, Stefania De Feo, e ricercatori Icarosricercatori Icaros
GICR-IACPRGICR-IACPRITALIAN ASSOCIATION FOR CARDIOVASCULAR PREVENTION ITALIAN ASSOCIATION FOR CARDIOVASCULAR PREVENTION REHABILITATION AND EPIDEMIOLOGYREHABILITATION AND EPIDEMIOLOGY
Survey prospettica di 30 giorni che prevede la raccolta dati sui pazienti consecutivamente dimessi dopo un primo ciclo di riabilitazione dopo rivascolarizzazione chirurgica o meccanica, con follow-up dopo 6 e 12 mesi
Congr. Naz. Cardiologia ANMCO 2009
TERAPIA DI CARDIOPROTEZIONE ALL’INIZIO E AL TERMINETERAPIA DI CARDIOPROTEZIONE ALL’INIZIO E AL TERMINEDELLA FASE RIABILITATIVADELLA FASE RIABILITATIVA
P= 0.000 P= 0.000 P= 0.000
ICAROSICAROS GICR-IACPRGICR-IACPR
20-80%
Prognosi clinica dopo Infarto Miocardico Acuto dati del Registro PREMIER
Ho PM, et al. Arch Intern Med. 2006;166:1842-1847
HRInterruzione dell’Aspirina
Interruzione dei Beta-bloccanti
Interruzione delle Statine
Riduzione della Mortalità Aumento della Mortalità
Le Conseguenze della Non-Aderenza
Haynes B JAMA 2002
• Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità l’aderenza terapeutica è”il grado di effettiva coincidenza tra il comportamento individuale del paziente e le prescrizioni terapeutiche ricevute dal personale sanitario curante”.
Sabate E, ed, Adherence to long term therapies: evidence for action. Geneva, WHO, 2003
Definition of adherence to long-term therapy
“taking medication, following a diet, and/or executing lifestyle changes”
Association between adherence to placebo and mortality
L’aderenza alla terapia farmacologica marker surrogato di aderenza al cambiamento dello stile di vita
Heart 2000;83:619–620
“…la frequenza di eventi nei fumatori persistenti trattati con statine è uguale a quella di chi ha cessato il fumo e assume il placebo…”
Circulation, October 2007
Analisi di diversi sistemi sanitari:la ragione principale di una scarsa
efficienza, a fronte di costi incontenibili, consiste nell'incapacità a fornire
un'assistenza integrata.
The Economist, 2004
…….. vanno sviluppati gli strumenti della valutazione della qualità, tramite indicatori di
struttura, di processo e di esito, implementando
l’utilizzo di linee guida cliniche e di percorsi assistenziali, fondati sui principi della medicina
basata sulle evidenze. Piano Sanitario Nazionale 2006-2008
Principi del Governo Clinico
….modalità organizzativa che assicura al cittadino, in forme appropriate tempestive coordinate e programmate …..la fruizione dei servizi.
PIANO SANITARIO REGIONE TOSCANA
Percorso assistenziale
Prevention of Cardiovascular Events after Percutaneous Coronary Intervention
Howard C. Herrmann, M.D. Volume 350;26 June 2004
EDITORIAL
“….patients scheduled to undergo cardiac
catheterisation and PCI represent an ideal
audience for lifestyle education and risk factor
modification”
“….interventionalists may fix the culprit lesion mechanically, but treatment should not end when patients leave the cath lab”
• Insufficiente utilizzo linee guida
• Stratificazione prognostica incompleta
• Scarsa aderenza paziente
• Mancata pianificazione follow-up
• Non individuazione del percorso di cura appropriato
Prevenzione secondaria: si può migliorare…..