PARANEOPLASTIČNI SINDROMI

Zoran Rodi

Uvod

• Imunski mehanizem• Pogostnost: SCLC 3 %, timom 30 %, diskrazije

plazmatk 5-15 %, solidni tumorji 1 %• V 60 % PNS pred odkritjem raka• Prekrivanje PNS, drugih nevroloških zapletov

raka in zdravljenja• Izboljšanje diagnostike s serološkimi testi –

antinevronska protitelesa v serumu in CSL (60 %)

Klasični in neklasični PNS

Diagnoza paraneoplastičnega nevrološkega sindroma

• Nevrološki sindrom

• Rak

• Paraneoplastična protitlesa (PP)

Ne-metastaski in ne-imunski nevrološki zapleti raka

Diferencialna

diagnoza PNS

Paraneoplastična protitelesaPrisotna pri približno 60 % bolnikov s PNS

Lahko so pri pacientih z rakom, ki nimajo PNS

Pri PNS CŽS so PP v serumu in likvorju; detekcija PP v likvorju je močan znak, da je nevrološki sindrom PNS

Večina PNS PŽS je brez PP, razen anti-Hu in anti-CV2/CRMP5

Vsa PP nimajo enake občutljivosti in specifičnosti: dobro in delno poznana PP

Paraneoplastični encefalomielitis (PEM)

• Katerikoli del OŽ

• Hipokampus, Purkinjeve celice, spodnji del MD, spinalni gangliji, hrbtenjača, simpatični in parasimpatični gangliji

• 2 ali več področij

• Nastane hitro, napreduje v tednih/mesecih do stabilizacije ali smrti

Limbični encefaltis

• Izguba kratkoročnega spomina, epi, zmedenost, razdražljivost, depresija, motnje spanja

• Anti-Hu ali CV2/CRMP5 SCLC

• Anti-Ma2 neoplazma testisa

Paraneoplastična cerebelarna degeneracija (PCD)

• Začne kot omotica, vrtoglavica, oscilopsija, nesigurna hoja

• V nekaj dneh ali tednih napreduje do očitne ataksije hoje in udov

• Še dizartrija, disfagija, diplopija (pogosto z očitno parezo pogleda) in nistagmus (pretežno navzdol)

• Mali možgani so tarča večine paraneoplastičnih imunskih procesov

• Nekatera protitelesa povezana predvsem s PCD• Nekatera protitelesa običajno povezana tudi z drugimi

PNS• Pri 30 % do 40 % ni protiteles

Opsoklonus-mioklonus

• Opsoklonus: motnja gibanja zrkel z nehotenimi, kaotičnimi konjuguranimi sakadami; skoraj vedno povezan z mioklonusom trupa in udov in včasih z ataksijo trupa in udov

• Pri nekaterih bolnikih se razvije difuzna encefalopatija• Pri odraslih SCLC• Pri otrocih še hipotonija, razdražljivost, vedenjske

motnje, psihomotorna retardacija; neuroblastom• MRI O.K., CSL Pato• Večina bolnikov brez protiteles

Sindrom otrdelosti (stiff person)

• V 80 % ne-PNS v povezavi s sladkorno boleznijo, poliendokrinopatijo in protitelesi proti glutamatni dekarboksilazi

• Fluktuirajoča rigidnost aksialnega mišičja in nacepljeni krči, ki jih proži vznemirjenje in slušni ali somatosenzorični dražljaji

• Trd predvsem spodnji del trupa in spodnji udi, lahko pa se razširi tudi na zgornje ude

• Lahko v povezavi s Ca dojke, pljuč, Hodgkinom• Povezan s protitelesi proti amfifizinu ali

glutamatni dekarboksilazi

Paraneoplastična senzorična nevronopatija

• Napredujoča omrtvičenost, pogosto boleče dizestezije udov, trupa, redko v področju možganskih živcev (trigeminus, kohlearis)

• Pogosto asimetrično, povezano s hipo- ali a-refleksijo in relativno ohranjeno močjo

• Prizadete vse modalnosti, najbolj pa propriocepcija• Ataksija, psevdoatetoza• Vnetna okvara ganglijev; CSL• Skoraj vedno anti-Hu• Pogosto skupaj s PEM, zato tudi motorične

nenormalnosti, posebno pri EMG

Paraneoplastične nevropatije

• Napredujoče, senzorično-motorične, aksonsko-demielinizacijske; redko relapsno-remitentne

• Lahko v zgodnjih ali napredovalih stadijih raka• Mielom ali B-celični limfom: senzorimotorne

nevropatije podobne CIDP• Waldenstroem makroglobulinemija: simetrična

senzorimotorna nevropatija s predominantno prizadetostjo debelih senzoričnih vlaken

• Pogosto brez PP, razen anti-Hu, ali anti-CV2/CRM5

Paraneoplastični sindromi živčnomišičnega stika

• LEMS: protitelesa proti napetostnim presinaptičnim K kanalčkom; motnja sproščanja AcH; mišična slabost in utrudljivost

• Proksimalna slabost, suha usta, hipo- ali a-refleksija• Noge prizadete bolj kot roke, blage mialgije, distalne

parestezije• Blaga prizadetost možganskih živcev• Ortostatska hipotenzija, erektilna disfunkcija, meglen vid• V EMG inkrement• Običajno SCLC, redko limfom• Lahko skupaj s PEM ali PCD• Ne-PN-LEMS: počasnejši in povezan z drugimi

avtoimunskimi boleznimi (tiroiditis, sladkorna)

Paraneoplastični sindromi živčnomišičnega stika

• MG je postsinaptična motnja živčno-mišičnega stika, povezana s protitelesi proti AcHR.

• Bolniki brez anti-AcHR imajo lahko protitelesa proti mišično-specifični kinazi (MusK)

• Mišična slabost gre v kranio-kavdalni smeri (nasprotno od LEMS)

• 10 % bolnikov z MG ima timom

Paraneoplastične imunsko mediirane bolezni mišic

• Dermatomiozitis (DM) in akutna paraneo-plastična nekrotizantna miopatija (APNM)

• DM je vnetna miopatija s proksimalno slabostjo, mialgijo

• pogosto prizadete faringealne in ezofagealne mišice in fleksorji vratu

• Škrlatne, otekle veke, rdečkaste, luskaste spremembe na členkih

• Ni specifičnih seroloških testov za PNS• Ovarij, dojka, pljuča, GIT

Paraneoplastične okvare vida

• Paraneoplastična retinopatija

• Z melanomom povezana retinopatija

• Paraneoplastični optični nevritis

Zdravljenje

• Zdravljenje raka in imunosupresija

• Kortikosteroidi

• IVIg

• Izmenjava plazme

• Kemoterapija