Laporan Kasus
CEPHALGIA POST TRAUMA
Oleh
Indah Sri Muliani
1408465562
Pembimbing:
dr. Yossi M, Sp.S
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT
SARAF RSUD ARIFIN ACHMADFAKULTAS
KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
2015
1
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
SMF/ BAGIAN SARAFSekretariat : Gedung Kelas 03, RSUD Arifin Achmad Lantai 04
Jl. Mustika, Telp. 0761-7894000E-mail : [email protected]
P E K A N B A R U
STATUS PASIEN
Nama Koass Indah Sri Muliani
N I M / N U K 1408465562
Tanggal 16 OKTOBER 2015
Pembimbing dr. YOSSI M, Sp.S
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Ny . R
Umur 29 tahun
Jenis kelamin Perempuan
Alamat Indragiri hulu
Agama Islam
Status perkawinan Sudah menikah
Pekerjaan IRT
Tanggal Masuk RS 16 OKTOBER 2015
Medical Record 904398
ANAMNESIS : Alloanamnesis
Keluhan Utama
Nyeri kepala sejak 2 hari yang lalu SMRS.
1
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 2 hari yang lalu, nyeri
kepala dirasakan sepanjang hari dan memberat dengan beraktivitas namun
tidak hilang dengan beristirahat. Nyeri kepala dirasakan berdenyut-denyut.
Pasien mengalami jatuh dikamar mandi 2 hari yang lalu. Saat itu pasien
sedang mengambil wudhu dikamar mandi namun pasien merasakan pusing
dan tiba- tiba pasien terjatuh. Kepala pasien terbentur dengan lantai kamar
mandi. Pasien langsung tidak sadarkan diri. Sesudah sadar, pasien sempat
mual dan tidak muntah. Pasien sempat berobat ke klinik namun nyeri kepala
tidak juga hilang. Pusing berputar (-), telinga berdenging (-), kelemahan
anggota gerak (-) dan demam (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma kepala (-)
Riwayat stroke (-)
Riwayat menderita keganasan (-)
Diabetes Mellitus (-)
Hipertensi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat penyakit yang sama.
RESUME ANAMNESIS
Ny R 29 tahun masuk RSUD AA pada tanggal 16 Oktober 2015 dengan
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 2 hari yang lalu, nyeri kepala
dirasakan sepanjang hari dan memberat dengan beraktivitas namun tidak hilang
dengan beristirahat. Nyeri kepala dirasakan berdenyut-denyut. Pasien mengalami
jatuh dikamar mandi 2 hari yang lalu. Saat itu pasien sedang mengambil wudhu
dikamar mandi namun pasien merasakan pusing dan tiba- tiba pasien terjatuh.
Kepala pasien terbentur dengan lantai kamar mandi. Pasien langsung tidak
sadarkan diri. Sesudah sadar, mual (+). Pasien sempat berobat ke klinik namun
nyeri kepala tidak juga hilang.
2
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. KEADAAN UMUM
Tekanan darah: Kanan : 120/80 mmHg Kiri : 120/80 mmHg
Denyut nadi : Kanan : 82 x/mnt, teratur Kiri : 82 x/mnt, teratur
Jantung : HR : 82 x/mnt, teratur
Paru : Respirasi : 20 x/mnt
Suhu : 36,5°C
Status Gizi : 55 Kg TB: 158 cm IMT: 22,0
B. STATUS NEUROLOGIK
1) KESADARAN : Komposmentis GCS : E4 V5 M6
Tidak ada gangguan
2) FUNGSI LUHUR : Dalam batas normal
3) KAKU KUDUK : (-)
4) SARAF KRANIAL
1. N. I (Olfactorius )Kanan Kiri Keterangan
Daya pembau Normal Normal Normal
2. N.II (Opticus)Kanan Kiri Keterangan
Daya penglihatan
Lapang pandang
Pengenalan warna
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
3. N.III (Oculomotorius)Kanan Kiri Keterangan
Ptosis
Pupil
Bentuk
Ukuran
Gerak bola mata
Refleks pupil
(-)
Bulat
Φ3mm
Normal
(-)
Bulat
Φ3mm
Normal
Dalam batas normal
3
Langsung
Tidak langsung
+
+
+
+
4. N. IV (Trokhlearis)Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata Normal Normal Normal
5. N. V (Trigeminus)Kanan Kiri Keterangan
Motorik
Sensibilitas
Refleks kornea
Normal
Normal
(+)
Normal
Normal
(+)
Dalam batas normal
6. N. VI (Abduscens)Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mataStrabismusDeviasi
Normal (-)
(-)
Normal(-)(-)
Normal
7. N. VII (Facialis)Kanan Kiri Keterangan
TicMotorikDaya perasaTanda chvostek
-
Normal(-)
-
Normal(-)
Normal
8. N. VIII (Akustikus)Kanan Kiri Keterangan
Pendengaran normal normal normal
9. N. IX (Glossofaringeus)Kanan Kiri Keterangan
Arkus farings
Daya perasa
Refleks muntah
Normal
Normal
(-)
Normal
Normal
(-)
Normal
10. N. X (Vagus)
4
Kanan Kiri KeteranganArkus farings
Dysfonia
Normal
(-)
Normal
(-)
Normal
11.N. XI (Assesorius)Kanan Kiri Keterangan
Motorik
Trofi
Normal
eutrofi
Normal
eutrofiNormal
12.N. XII (Hipoglossus)Kanan Kiri Keterangan
Motorik
Trofi
Tremor
Disartria
Normal
eutrofi
(-)
(-)
Normal
eutrofi
(-)
(-)
Normal
IV. SISTEM MOTORIK
Kanan Kiri Keterangan
Ekstremitas atas
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger.involunter
Clonus
5
5
Normal
Eutrofi
-
-
5
5
Normal
Eutrofi
-
-
Ekstremitas bawah
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
5
5
Normal
eutrofi
5
5
Normal
eutrofi
5
Ger.involunter (-) (-)
Badan
Trofi
Ger. involunter
Ref.dinding perut
eutrofi
-
(+)
eutrofi
-
(+)
Normal
V. SISTEM SENSORIKKanan Kiri Keterangan
Raba
Nyeri
Suhu
Propioseptif
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
VI. REFLEKSKanan Kiri Keterangan
Fisiologis
Biseps
Triseps
Patella
Achilles
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
Normal
Patologis
Babinski
Chaddock
Hoffman Tromer
Openheim
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Normal
6
Schaefer
Reflek primitif :
Palmomental
Snout
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
VII. FUNGSI KORDINASIKanan Kiri Keterangan
Test telunjuk hidung
Test tumit lutut
Gait
Tandem
Romberg
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
VIII. SISTEM OTONOM
Miksi : Normal
Defekasi : Normal
IX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN
a. Laseque : Tidak terbatas
b. Kernig : Tidak terbatas
c. Patrick : -/-
d. Kontrapatrick : -/-
e. Valsava test : -/-
f. Brudzinski : -/-
IV. RESUME PEMERIKSAAN
7
Keadaan umum:
Kesadaran : komposmentis GCS : E4V5M6
TD : 120/80 mmHg
HR : 82 x/menit
Nadi : 82 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5°C
Status Gizi : gizi baik
Fungsi luhur : Normal
Rangsang meningeal : (-)
Saraf kranial : Normal
Motorik : Normal
Sensorik : Normal
Koordinasi : Normal
Otonom : Normal
Refleks
Fisiologis : (+)
Patologis : (-)
V. DIAGNOSIS KERJA
DIAGNOSIS KLINIS : Cephalgia post trauma
DIAGNOSIS ETIOLOGIK : Cedera kepala ringan
DIAGNOSIS TOPIK : Setinggi korteks serebri
DIAGNOSIS BANDING : Tension headache
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan darah rutin
2. Pemeriksaan kimia darah
3. CT Scan Kepala dengan kontras
4. Foto thoraks
PENATALAKSANAAN
8
IVFD RL 20 gtt/menit
Inj Ketorolac 2x1 ampul
Inj Ranitidin 2 x 50 mg
Inj Omeprazol 1 x 40 mg
9
FOLLOW UP
Jumat , 16 Oktober 2015
S : Pasien mengeluhkan nyeri kepala bagian belakang, kepala tearsa berat.
O : Ku: tampak sakit ringan
Kesadaran: komposmentis GCS : E4V5M6
TD : 110/70 mmHg Nadi : 80x/menit, teratur
Nafas : 20x/menitl Suhu : 36,5°C
Fungsi luhur : Normal
Rangsang meningeal : (-)
Saraf kranial : Normal
Motorik : Normal
Sensorik : Normal
Kordinasi : Normal
Otonom : Normal
Refleks
Fisiologis : + / +
Patologis : -/ -
A : Cephalgia
P :
IVFD RL 20 gtt/menit
Inj Ketorolac 2x1 ampul
Inj Ranitidin 2 x 50 mg
Inj Omeprazol 1 x 40 mg
Sabtu , 17 oktober 2015
S : Pasien mengeluhkan nyeri kepala bagian belakang,kepala tersa berat.
O : Ku: tampak sakit ringan
Kesadaran: komposmentis GCS : E4V5M6
TD : 130/80 mmHg Nadi : 82x/menit, teratur
Nafas : 20x/menit, tipe abdominotorakal Suhu : 36,5°C
Fungsi luhur : Normal
Rangsang meningeal : (-)
Saraf kranial : Normal
Motorik : Normal
Sensorik : Normal
Kordinasi : Normal
Otonom : Normal
Refleks
Fisiologis : + / +
Patologis : -/ -
A : Cephalgia
P :
IVFD RL 20 gtt/menit
Inj Ketorolac 2x1 ampul
Inj Ranitidin 2 x 50 mg
Inj Omeprazol 1 x 40 mg
PEMBAHASAN
2.1 Nyeri Kepala (Cephalgia)
2.1.1 Pendahuluan
Nyeri kepala atau cephalgia adalah nyeri atau rasa tidak enak di kepala,
setempat atau menyeluruh dan dapat menjalar ke wajah, mata, gigi, rahang bawah
dan leher. Struktur di kepala yang peka terhadap rasa nyeri adalah kulit, fasia,
otot-otot, arteri ekstra dan intraserebral, meningen, dasar fossa anterior, fossa
posterior, tentorium serebeli, sinus venosus, nervus V, VII, IX, X, radix posterior
C2,C3, bola mata, rongga hidung, rongga sinus, dentin dan pulpa gigi. Sedangkan
otak tidak sensitif terhadap nyeri. Pada struktur terdapat ujung saraf nyeri yang
mudah dirangsang oleh :
1. traksi atau pergeseran sinus venosus dan cabang – cabang kortikal
2. traksi, dilatasi atau inflamasi pada arteri intra dan ekstrakranial
3. traksi, pergeseran atau penyakit yan gmengenai saraf kranial dan servikal
4. perubahan tekanan intrakranial
5. penyakit jaringan kulit kepala, wajah, mata, hidung, telinga dan leher
Cephalgia akan menjadi masalah, baik bagi penderitanya maupun dokter yang
mengobatinya, apabila terjadi secara menahun atau kronik berulang. Dalam hal
ini sering sefalgia merupakan gejala tunggal atau gejala yang paling menyolok.
II. Manifestasi klinis
Anamnesis khusus nyeri kepala meliputi :
1. jenis nyeri
berat, denyut, tarik, ikat, pindah – pindah, rasa kosong
2. awitan (onset)
onset pada orang tua – peningkatan TIK (hidrocephalus, tumor,
perdarahan sub arachnoid)
kronis – tension headache, post trauma, neurosis, sinusitis
akut – perdarahan non trauma, meningitis, glaucoma
13
3. frekuensi (periodisitas)
terus-menerus – tension headache
episode – migren
4. lama nyeri
migren – dalam jam
tension headache – hari-bulan
neuralgia trigeminal – menyengat, detik-menit
5. kapan nyeri
cluster headache: sewaktu tidur – nyeri waktu bangun tidur
tension headache: siang dan sore lebih sering, rangsangan emosi
migren; pencetus cahaya, cuaca, alkohol
neuralgia trigeminal: tecetus waktu menelan, bicara, sikat gigi
6. kualitas dan intensitas
migren: denyut hebat (susah kerja)
cluster headache: denyut seperti bor
tension headache: seperti memakai topi baja berat
7. gejala penyerta
migren: muntah, vertigo, diplopia
cluster: ptosis ipsilateral, mioasis, konjungtiva merah
tension headache: foto dan fonofobia.
Tanyakan pula tentang faktor presipitasi, faktor yang memperberat atau
mengurangi nyeri kepala, pola tidur, faktor emosional/ stress, riwayat keluarga,
riwayat trauma kepala, riwayat penyakit medik (peradangan selaput otak,
hipertensi, demam tifoid, sinusitis, glaucoma dan sebagainya), riwayat operasi,
riwayat alergi, prahaid (pada wanita), riwayat pemakaian obat (analgetik,
narkotik, penenang, vasodilator dll)
Pemeriksaan khusus meliputi palpasi pada tengkorak untuk mencari
kelainan bentuk, nyeri tekan dan benjolan. Palpasi pada otot untuk mengetahui
tonus dan nyeri tekan daerah tengkuk. Perabaan arteri temporalis superfisialis dan
arteri carotis komunis. Pemeriksaan leher, mata, hidung, tenggorok, telinga, mulut
14
dan gigi geligi perlu dilakukan. Pemeriksaan neurologis lengkap, ditekankan pada
fungsi saraf otak termsuk funduskopi, fungsi motorik, sensorik serta koordinasi.
Nyeri kepala dapat primer berupa migren, nyeri kepala cluster, nyeri
kepala tegang otot, dan sekunder seperti nyeri kepala pasca trauma, nyeri kepala
organik sebagai bagian penyakit lesi desak ruang (tumor otak, abses, hematom
subdural dll), perdarahan subarachnoid, neuralgia trigeminus pasca herpetik,
penyakit sistemik (anemia, polisitemia, hipertensi, hipotensi dll), sesudah pungsi
lumbal, infeksi intrakranial sistemik, penyakit hidung dan sinus paranasal, akibat
bahan toksis dan penyakit mata.
Nyeri kepala yang menunjukkan tanda bahaya dan memerlukan evaluasi
penunjang:
nyeri kepala hebat pertama kali yang timbul mendadak
nyeri kepala yang paling berat yang pernah dialami
nyeri kepala berat yang progresif selama beberapa hari atau minggu
nyeri kepala yang timbul bila latihan fisis, batuk, bersin, atau
membungkuk.
Nyeri kepala yang disertai penyakit umum atau demam, mual,
muntah atau kaku kuduk
Nyeri kepala yang disertai gejala neurologis (afasia, koordinasi
buruk, kelemahan fokal atau rasa baal, mengantuk, fungsi intelek
menurun, perubahan keperibadian dan penurunan visus).
III. Pemeriksaan Tambahan
1. Ro foto kepala – melihat struktur tengkorak
2. Ro foto servikal – menentukan adanya spondiloartrosis dan fraktur
servikal
3. CT Scans/ MRI – pada nyeri kepala yang menunjukkan kemungkinan
penyakit intrakranial (tumor, perdarahan subarachnoid, AVM dll)
4. EEG – dilakukan bila ada riwayat kejang, kesadaran menurun, tauma
kepala atau presinkop
5. Foto sinus paranasal – melihat adanya sinusitis
6. Angiografi – untuk kasus spesifik seperti aneurisma
15
7. LP – infeksi, perdarahan intrakranial
8. EMG – kontraksi otot yang terus menerus pada tengkuk, belakang dan
depan kepala
9. Labor – pemeriksaan kimia darah
16
DAFTAR PUSTAKA
1. Sastrodiwijo S, Kusuma P, Markam S, Nyeri Kepala Menahun. Bagian
Neurologi: FKUI. Penerbit Universitas Indonesia, Jakarta.
2. Nyeri Kepala : Gangguan Kesadaran di Bidang Penyakit Syaraf. Bagian
Neurologi FK UNAND Padang.
3. Nyeri Kepala. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Editor Mansjoer A. Penerbit
Media Ausclapius. FKUI. Jakarta . 2000 : hal 34 – 36.
17