INDICAZIONI E LIMITI
DELLE ESCISSIONI LOCALI
DEL CANCRO DEL RETTO
CHIRURGIA GENERALE
OSPEDALE BRESSANONE
Direttore Prim. Dott. J. Widmann
Societa´ Triveneta di Chirurgia16 Giugno 2016 Peschiera
CRC: Incidenza/Screening
Lo Screening di massa riduce la incidenza del
CRC e la mortalita´associata.Colorectal Cancer Facts§Figures 2014-2016,
Atlanta, GA: American Cancer Society 2014
- Diagnosi e terapia precoce di polipi del colon
- Diagnosi e terapia precoce di tumori in stadio
iniziale
Escissioni locali
Possibili indicazioni
• Early rectal cancer
• Neoplasie benigne del retto („Polipocomplesso“, „large rectal polyps“)
• NET, GIST
• ri-resezioni dopo polipectomie R1
• In corso di strategie „watch and wait“
• Dopo CRT neo-adjuvante
• Ca Rettale stadi avanzati
Definizioni - problemi
• TNM: Early stage rectal cancer (T1N0and T2N0)
• Japanese Classification: Early rectal cancer(T1, Tis)
• Intramucosal carcinoma (US)
• Dysplasia or Adenoma when NPL confined toMucosa (GB)
• ESMO: „very early“ (some T1), „early“ (T1 and some T2)
Kotaro Maeda , Surg Today (2014) 44: 2000-2014; Review
Retto-Definizione Anatomia
Japan, JSMO: below and above the pelvic reflection of the peritoneum;
lower border of the S2-corpus is upper rectal border
Europe, ESMO: 16cm above the anal verge
US: 12cm above the anal verge
Surgeons: above the Dentate line, End of the Täniae from oral
Radiologist: above the „anorectal ring“
Pathologist:
What about Carcinoma arising int the Sigmoido-rectal transition zone ?
Cancro del retto operato- prognosi
• TME +/- CRT risultati oncologici eccellenti
(controllo locale, OS, DFS)
• Risultati stadio dipendenti
• „Early stage rectal cancer“ (T1, T2, N0) with
radical surgery: 90% 5-Y DFS.
• Morbidity 30%-68%
• Mortality 2.5%-7%
J Gastrointest oncol 2015; 6(3): 296-306
Escissioni locali
Obiettivi
• Controllo locale
• Cura definitiva oncologica
• Qualita´di vita: „Organ Sparing Surgery“
• Evitare morbidita e mortalita`
• Evitare costi (diretti/indiretti)
Escissioni locali - metodiche
Polipectomia
Mucosectomia
ESD
TEM, TEO
TEM-ESD
TAE (Parks 1983)
Kraske (1885)
Mason (1970)
Escissioni locali: incidenza
• 5.9% of 13.434 patients with rectal cancer
• 12.0% in Stage I (T1 and T2, N0, M0)Swedish rectal cancer registry 1995-2003: constant proportion in the period
(Pahlmann L., Br J Surg 2007)
• 37.9% for T1 (26.6% in 1989 - 43.2% in 2003)
• and 12% for T2 (5.8% in 1989 - 16.8% in 2003)National Cancer Database US, increasing rates in the period (YuYN, Ann Surg
2007)
Escissione locale: Pro/Co
• Disturbi della defecazione
• Disfunzioni della evacuazione vescicale
• Disfunzioni sessuali
• Stoma
• AMorbidita e mortalita´minime
• Tempo di ospedalizzazione ridotti
• Altri rischi correlati alla resezione radicale del retto
• Recidiva locale/sistemica
• Sopravvivenza ridotta
Systematic review and meta-analysis of published trials comparing the effectiveness of transanal
endoscopic microsurgery and radical resection in the management of early rectal cancer
Colorectal Disease
Volume 16, Issue 1, pages 2-14, 16 DEC 2013 DOI: 10.1111/codi.12474
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/codi.12474/full#codi12474-fig-0002
NOTA (!): T1 and T2 Tumors; High Risk and Low Risk Tumors; With and without neo-
adjuvant CRT
Recidiva locale/sistemica
Sopravvivenza ridotta:
Indicazione scorretta, Tecnica chirurgica inadeguata
• Resezione R1 (laterale/profonda)
• „Spread Linfonodale“ pre-esistente
„Kikuchi“- Classification
SM1
2%
SM2
8%SM3
23%
„Haggit“ -Classification
Infiltrazione della Sottomucosa
Rischio di Metastasi LinfonodaleSM1 SM2 SM3 Depth <1000 mic Haggit 1,2,3,4
Carcinoma del rettoChirurgia resettiva TME/APR
Bressanone 2014-2015
2014 (N=12)yT0 N0 (0/3) M(L)G0V0L0
ypT0 N0(0/10)M0G0R0V0L0 9
pT1 N0 (0/16) M0G1R0V0L0 13
pT2N0(0/16)M0G2R0V0L0 8
PT2N0(0/19)M0G1R0VoL0 7
PT3N0(0/12)M0G2R0V0L0 9
PT4aN2b(11/21)M0G3R0V0L0
YpT3N0 (0/7)G1R0V0L0
YpT3N1b(2/14)M0G2R0V0L1
YpT3N1b(3/3)M0GIIIR0V0L1
ypT0N0(18)M0
PT3N1a(1/12)M0G1R0V0L1
2015 (N=20)
T3N2M1pG3R1V1L1
T4aN2bM0R0G2V0L1
T2 N0M0G2V0L0
T2N1aM0R0G2V0L1
T2N0M0G2R0V0L0
T3N0(12)G1R0V0L0
T4aN0(37)M0G3R0V0L0
T3N0(19)M0G2R0V0L1
T3N1b(2/32)M0G2R0V0L1
T4aN1b(35)M+L G2 L1
T2N0(15)M0G2R0V0L0
T2N0(14)M0G2R0V0L0
T2N1a(1/31)M0G2V0L1
T2N0(12)M0G2V0L0
T3N0(24)M0G2RxV0L0
T1N0(17)M0G2R0V0L0
T1N0(17)M1G2R0V0L0
T1N1(1/15)MoG1R0V0L1
T3N1(2/16)M0G2R0V0L1
T3N1(3/16)M0G3R0V0L0
2015 2016 n tot
Nr. casi 5 6 11
Female 3 4 7
Male 2 2 4
Anni 69 (51-86) 68 (62-84) 68
Escisssioni locali Neoplasie del Retto
Chirurgia Bressanone 8/2015-6/2016
Escisssioni locali Neoplasie del Retto Chirurgia
Bressanone 8/2015-6/2016
indicazioni
2015 2016 n tot
Diametro cm 4,8(4-6) 4,1 (4-6) 4,4 (3-7)
benigno 4 5 9
Adenocarcinoma 1 0 1
NET 0 1 1
High Grade 1 2 3
Low Grade 3 4 6
Escisssioni locali Neoplasie del Retto Chirurgia
Bressanone 8/2015-6/2016: n=11
procedure - risultati
2015 2016 ntot
TEM-ESD 3 5 8
TAE 2 0 2
Morbidita 1 0 1
Mortalita 0 0 0
GG Degenza 5.6 (4-7) 2.8 (1-4) 4 gg
En-Bloc 5 4 9 (90%)
R0 4 2 6 (60%)
R1 1 3 4 (40%)
TEM-ESD polipo complesso: tubulovilloso, G1;
Carcinoma intramucoso, R1 laterale in Istologia definitiva
TEM-ESD: esiti di polipectomia per sospetto lipoma: R1 di NET
G1, Ki 5%, 10mm. T0 nella istologia dopo TEM-ESD.
Conclusioni 1
A) ESD e TEM sono entrambi techniche validate per
la Escissione di Neoplasie del retto in casi selezionati
B) Staging-metodiche complementari: MCE – ERUS -
RM –esplorazione digitale
C) In presenza di fattori ad alto rischio dopo
Escissione locale: Chirurgia radicale resettiva
C) Il ruolo delle Escissioni locali dopo CRT
neoadjuvante non e´chiaro
Conclusioni 2
Il trattamento del Early rectal cancer del Retto e´da
concordare in ambito di una Expertise
multidisciplinare
Il razionale e`di aumentare la rata delle procedure
„organ sparing“ senza compromissione della
sopravvivenza tumore-correlata.