Infecciones asociadas a cables de marcapaso
Dra. Luisa Durán GraeffInfectología Adultos
Clínica Las Condes
Conflictos de interés
• Sin conflictos de interés a declarar
¿Cuál es el problema?
• Mujer, 68 años
• HTA, DM2, DLP, MP bicameral, hace 10a
• Ingresa por cuadro de dolor lumbar y fiebre
• Estudio:• Espondilodiscitis L2-3• Bacteriemia por SAMR
• Tratamiento: vancomicina
• Día 11 evolución: síncope
disfunción marcapaso(pérdida de captura del cable ventricular)
Guedes H, et al. Rev Port Cardiol. 2017
EpidemiologíaDispositivos
cardiacos electrónicos implantables
Marcapasos
(desde 1960)Resincronizadores Desfibriladores
Infecciones asociadas1:
~10% de las endocarditis:
Bolsillo, cables, endocardio
Incidencia global 0.5 a 2%;
(4.82/1000 días dispositivo)
Aumento de incidencia2: 1.5 a 2.4%
(2004 al 2008)
Pacientes con más
comorbilidades
2 a 5x’ mayor riesgo infección
Implante 1º (<1%)2º implante o
revisión (1 – 4%)
Aumento 2º morbimortalidad
Aumento costos (~$15.000 USD/caso)3
1Sandoe J, et al. J Antimicrob Chemother 2015; 70: 325–359.2Greenspon A, et al. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 1001–6.
3 Cahill T, et al. J Am Coll Cardiol 2017;69(3):325-344.
Mortalidad
• 0% a 35%
• 19 estudios de seguimiento (hasta 5.5a)Mortalidad global
• Nº comorbilidades
• Tipo de dispositivo
• Definiciones de infección
Retiro del dispositivo>90% casos
• 2% – 15% intrahospitalaria/30 días
• 4% – 29% a 6 meses
• 9%–35% al año
Mortalidad aumentaen el tiempo
Sandoe J, et al. J Antimicrob Chemother 2015; 70: 325–359.
Sandoe J, et al. J Antimicrob Chemother 2015; 70: 325–359.Cahill T, et al. J Am Coll Cardiol 2017;69(3):325-344.
Polyzos K, et al. Europace 2015;17:767–777.
- No de procedimientos
- Complejidad intervenciones
- Falta de profilaxis antibiótica
Procedimiento:
Hematoma postop (OR 8.5, IC 95%: 4-17.9), reintervención, duración implante, ≥2 cables.
Paciente:
DM, corticoides, infección previa, EPOC, cancer, ICC
- Primer año post implante
- Insuficiencia renal
- Fracaso de la extracción
- Endocarditis (vs bolsillo)
Factores de riesgo
Cuadro clínico
• Foco de la infección
• Infección del bolsillo (fuente de poder)
• Infección de los cables del dispositivo
• Infección endocárdica (valvular o no valv.)
• Fiebre, signos inflamatorios locales, embolías
• Origen:
Propagación desde el bolsillo
Compromiso 2º por bacteremia de otro foco
Frecuentemente la infección afecta todo el dispositivo
Etiologías
Agentes etiolólicos (N∘ estudios) % aislamientos /pacientes % aislamientos /cepas
Staphylococcus coag negativos (17) 10%* - 68% 42% - 77%
Staphylococcus aureus (16) 24% - 59% 10% - 30%
Bacilos gram negativos (11) 1% - 17% 6% - 11%
Enterococcus spp. (6) 5% - 6%** 0.4% - 10%**
Streptococcus spp. (5) 4% - 6%** 3% - 10%**
Propionibacterium app. (3) _ 0.8% - 8%
Hongos (5) 0.5% - 2% 0.4% - 1.4%
*estudio con escasa positividad de cultivos (49%)**reporte conjunto de Enterococcus/Streptococcus spp.
Sandoe J, et al. J Antimicrob Chemother 2015; 70: 325–359.
Etiologías
Fukunaga M, et al. Journal of Cardiology 70 (2017) 411–415 .
Imágenes
Amraoui et al. JACC 2016;9:283–90. Cahill T, et al. J Am Coll Cardiol 2017;69(3):325-344.
Riesgo de falsos negativos posterior a uso de antibióticos!
Harrison JL, et al. Heart 2015 101: 250-252Cahill T, et al. J Am Coll Cardiol 2017;69(3):325-344.
HC(+) en portadores de dispositivos electrónicos• ≥1 (+) S. aureus
• ≥2 (+) otros agentes etiológicos
Repetir 48-72hrs posterior a retiro del dispositivo
Infección del bolsillo, de los
cables, del endocardio
2-3 pares HC separados (previo a AB!), tejido del bolsillo, fragm.prox/distal de
cables, vegetación
Diagnóstico-clasificación
Focos secundarios!
Laboratorio / CultivosCuadro clínico e imágenes
Ecocardio TE!
Harrison JL, et al. Heart 2015 101: 250-252Cahill T, et al. J Am Coll Cardiol 2017;69(3):325-344.
Tratamiento• Remover el dispositivo electrónico: centro de referencia!
• 3%–15% pacientes rechazan el retiro o no es posible de retirar• Intento de tratamiento antibiótico en infección por cables
• Remoción de fuente de poder en infección de bolsillo, dejando cables, intento de tratamiento antibiótico
• Biofilm
Cahill T, et al. J Am Coll Cardiol 2017;69(3):325-344.
Opciones biofilm: rifampicina para Staphylococcus/ fluoroquinolonas para BGN (Nunca monoterapia, riesgo R)
Tratamiento• Re-instalación del dispositivo:
• Idealmente no reinstalar o diferir implante hasta control de la infección
• Evitar uso del mismo introductor usado para el retiro / No usar partes del dispositivo retirado.
Ajuste del esquema empírico a cultivos!
Diferenciar compromiso bolsillo/cables vs endocárdico
Tratamiento acotado 14d post retiro vs tratamiento formal EI
Futuro
Futuro
Gracias