INSUFICIENCIA RENAL
AGUDA
DEFINICION
Reducción súbita de la función renal de por lo
menos el 50% de la tasa de filtración
glomerular
Consecuente acumulación de compuestos
nitrogenados, alteración en el control de
líquidos y electrolitos.
Deterioro rápido de la función renal en las
ultimas 48 horas
Incremento > 0,3 mg/dl de la creatinina basal o
incremento de más de 1.5 veces en la creatinina
sérica basal, que se conoce o se presume que
ha ocurrido en los últimos 7 días
Disminución del volumen urinario por debajo de
0.5ml/kg/h durante más de 6 horas*
*Primer Consenso Colombiano en Lesión Renal Aguda. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.volumen 11 suplemento
4/noviembre de 2011.ISSN – 0122 - 7262
EPIDEMIOLOGIA
Mayoría de los casos son reversibles
5-7 % de las hospitalizaciones se complican IRA
25% en pacientes en la unidad de cuidados
intensivos.
La mortalidad varía entre el 15 y 60%,
especialmente en el contexto de sepsis y
pacientes quirúrgicos**Primer Consenso Colombiano en Lesión Renal Aguda. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo.volumen 11 suplemento
4/noviembre de 2011.ISSN – 0122 - 7262
CRITERIOS RIFLE
AKIN
Limitaciones:
•Aplicable sólo después de optimizar volemia
•Si se utiliza como criterio oliguria la obstrucción debe
ser excluida.
BIOMARCADORES
En la última década han surgido nuevos
biomarcadores para detectar la lesión renal
aguda
cistatina c (relacionan con la función de
aclaramiento renal)
IL-18 (relacionada con procesos
inflamatorios)
KIM 1 (Kidney injury molecule )
NGAL (Neutrophil gelatinase asscociated
lipocalin)
ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN
EL FUNCIONAMIENTO RENAL:
Permeabilidad de las vías excretoras
Perfusión sanguínea adecuada
Integridad del parénquima renal
Pre-renal si la falla es en
la perfusión (55-60%)
Parenquimatoso o
intrínseco si la alteración
Radica en la estructura
renales (35-40%)
Obstructivo o posrenal si
el flujo urinario se
encuentra obstaculizado
(5%)
Hipovolemia Hemorragia, sobrediureis, baja
ingesta de
líquidos, vómito, diarrea, secuestro de
líquido extravascular (
quemaduras, hipoalbuminemia)Bajo Gasto Cardíaco Enfermedades del miocardio, válvulas
y
pericardio, arritmias, taponamiento, T
EP, ventilación mecánica
Vasodilatación Sistémica Sepsis, anafilaxia ,anestesia, anti-
hipertensivos.
Disbalance Entre
Vasoconstricción Y
Vasodilatación Renal
Sx hepatorrenal
Hipercalcemia, adrenalina, ciclosporin
a, anfotericina B, AINES, IECA.
IRA PRE-RENAL
CONCEPTOS
Pre-renal o hiperazoemia pre-renal
Es la causa mas común de IRA
Es reversible en cuanto se restaura la presión
de perfusión
No hay daño del parénquima
La deficiencia profunda y duradera lleva a
necrosis tubular aguda
Deficiencia leve de perfusión
Angiotensina II
Vasoconstricción de la arteriola
eferente
Síntesis de prostaglandinas
(E2 y prostaciclina)
Vasodilatación de arteriola aferentes (reflejo miógeno)
Mantienen la presión de perfusión
FISIOPATOLOGIA
Sin embargo la deficiencia mas grave de la
perfusión rebasan las respuestas
compensatorias y disminuye la TFG
Bioquímica urinaria:
Sodio urinario bajo < 20 meq/L
Osmolalidad aumentada > 500 mosm/L
FENa baja < 1%
DENSIDAD URINARIA > 1020
CREAT O/P >40
La existencia de alteraciones previas en la
microvasculatura renal, (interfieren en el
desarrollo de estos mecanismos
compensadores)
Grados moderados de hipotensión puedan
provocar IRA en pacientes
ancianos, diabéticos o arterioescleróticos.
Medicamentos que interfieren con las
respuestas adaptativas conllevan a IRA
IRA INTRINSECA
IRA POR LESIÓN TUBULAR (90%)
NTA Isquémica - Shock
- Complicaciones de cirugía
- Hemorragia
- Trauma
- Sepsis
- Pancreatitis
- Hemorragia postparto
Tóxica Drogas Nefrotóxicas
- Antibioticos [ aminoglicósidos, amfotericina, pentamidine,
foscarnet, acyclovir]
- Antineoplásicos (Cisplatino)
- Medios de contraste
- Solventes Orgánicos
- Etilenglicol
- Anestésicos (Enfluorano)
Toxinas Endógenas (rabdomíolisis o hemólisis)
- Mioglobina
- Hemoglobina
- Ácido Úrico
Enfermedades tubulointersticiales : nefritis intersticial
Enfermedades de la microcirculación renal y los glomérulos: glomerulonefritis y
vasculitis
Enfermedades de vasos renales de mayor calibre: Obstrucción de la arteria o vena
renal
FISIOPATOLOGIA
NTA Isquémica
Las células de los túbulos se ven lesionadas.
Necesitan 1-2 semanas para la
recuperación, incluso de después de
normalizar la perfusión.
NTA neufrotóxica
Uso de antibióticos nefrotóxicos
(aminoglicósidos usados solos o en
combinación con cefalosporinas o furosemida
y anfotericina B.
Las sustancias de contraste, también pueden
producir IRA principalmente en pacientes con
IRC de base, diabéticos y con mieloma
múltiple.
Recomienda el uso de medios hidrosolubles, no
iónicos,isosmolares
y en la menor cantidad posible.
Incluyen el gadoteridol, iohexol, ioversol, metrizamide y el
iopamidol,el iodixanol.
Incidencia de IRA en pacientes con función renal normal
(0.6 y 1.4%)*
Diabéticos con insuficiencia renal de base, la incidencia
excede el 90%**MIYAHIRA ARAKAKI, Juan Manuel. Insuficiencia renal aguda. Rev Med Hered, ene. 2003, vol.14, no.1, p.36-43. ISSN 1018-
130X.
FISIOPATOLOGIA
Daño celular directo “estrés” oxidativo.
Porque son sustancias potencialmente
vasoconstrictoras con disminución de la
irrigación.BIOQUÍMICA URINARIA
•Falla oligurica o no
•Na URINARIO > 40 meq/L
•Fena > 1%
•OSMOLARIDAD URINARIA < 350
mosm/L
•Densidad urinaria < 1010
•Radio creat o/p < 20
IRA POSRENAL
Ureterales
Bilaterales o unilaterales si se tiene un solo riñón
-Cálculos
-Cáncer
-Compresión externa (fibrosis
retroperitoneal, abscesos o neoplasias)
-Coágulos
Cuello de la vejiga
-Vejiga neurógena
-hipertrofia prostática
-Cálculos
-Coágulos de sangre
Uretra Estenosis congénita
Estenosis Valvular
La causas mas frecuente es por obstrucción
de cuello vesical que a su vez es causada por
hipertrofia, infección o neoplasia de la
próstata.
En fases iníciales se observara distensión en
zonas por encima de la obstrucción
Hidronefrosis, dilatación
de pelvis, cálices y
adelgazamiento del
parénquima renal
FORMAS CLINICAS
•Oliguria + azotemia leve que revierte en 24 horas con repercusión renal adecuada.
•Disminución TFG + función tubular normal.IRA Pre-renal
•Anatomía patológica: Destrucción del borde en cepillo de las células del túbulo proximal.
•Disminución TFG y algunas funciones tubulares anormales
•Con o sin oliguria
•revierte después de 24 horas de haber restablecido la perfusión renal pero en menos de 3 días.
Síndrome intermedio
•En la fase inicial hay oliguria y retención nitrogenada progresiva
•En la fase de mantenimiento la retención nitrogenada alcanza una meseta y el paciente inicia la diuresis
•En la fase de recuperación ocurre un incremento progresivo den TFG y disminución de la retención nitrogenada
•Dura 7-10 días
IRA con NTA oligúrica
•Volumen urinario > 400 cc/24h o IRA con oliguria inicial corta.
•Azotemia leve a moderada.
IRA con NTA no oligúrica
•Injuria muy severa con Infarto de corteza renal + trombosis intravascular
•Oliguria prolongada > 2 semanas.
•Necrosis cortical parcial (IRC) y total (IRC terminal)Necrosis cortical
SINTOMAS Y SIGNOS
Dependen de la forma clínica
•Edema y signos de sobre-hidratación
Asociados a complicaciones
Anuria, oliguriao volumen
normal
Falta de apetito, náusea, vómitos.
Mioclonías, adinamia, somnolencia o coma (Depende de grado urémico
Compro-miso de sistemas
Dx DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
El mejor tratamiento de la IRA, es la prevención
Mantener adecuada perfusión renal.
Evitar medicamentos nefrotóxicos
Usar racionalmente estudios con sustancia de
contraste
Tiene 2 componentes: el tratamiento
conservador, y la terapia dialítica o
intervencional.
TERAPIA CONSERVADORA
Evitar y prevenir complicaciones
Cuidado meticuloso de Catéteres intravenosos, sonda vesical
puesto que las infecciones son la causa mas frecuente de
mortalidad en insuficiencia renal aguda
TERAPIA CONSERVADORA
*O´Malley CM, Frumento RJ, Hardy MA et al. A randomized, double-blind comparison of lactated Ringer´s solution and 0.9% NaCl during renal transplantation. Anesth Analg 2005; 100: 1518-1524.
• Soluciones colidales en hipovolemia por hemorragia grave.
• Si la hipovolemia es por perdidas urinarias o digestivas, al ser estos líquidos hipotónicos, se recomienda reponer con salino hipotnico0.45%
• En pacientes con o sin riesgo de IRA inducida por medio de contraste se recomienda la administrar SS (a 1cc/Kg/h ) por infusión continua 12 horas antes del procedimiento y 12 horas después, vigilando balance hídrico
• Los pacientes con riesgo intermedio o alto de IRA inducida por medio de contraste se benefician del empleo de solución de bicarbonato de sodio peri exposición
• En pacientes trasplantados, el uso de solución Ringer Lactato favorece la diuresis de manera más temprana que el uso de solución salina, además de que el riesgo de hiperkalemia es menor *
TERAPIA FARMACOLÓGICA
En casos en que la repuesta a la hidratación no
funcione se usa vasopresores e inotrópicos
que mejorar tono vascular y gasto cardiaco.
Noradrenalina (Aum gasto urinario y TFG)
Dobutamina ( Aum el flujo sanguineo renal)
Dopexamina (inodilatador aum FSR )
La vasopresina ha ganado popularidad en eltratamiento del choque refractario anorepinefrina, ya que aumenta la TA y la diuresisen pacientes hipotensos oligúricos, pero no se haprobado que mejore la supervivencia o queprevenga o mejore la IRA en personascríticamente enfermas*
*Russell JA, Walley KR, Singer J, et al. Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. N Engl J Med 2.008; 358:877-887
Los diuréticos
Furosemida permite un manejo más fácil del
balance hídrico, pero no mejora el
pronóstico, porque aumenta el riesgo de
desarrollar IRA
El uso de manitol se ha limitado para el
tratamiento de la rabdomiólisis
PÉPTIDO NATRIURÉTICO
ATRIAL
Dilata arteriola aferente , constricción
eferente (aumento FSR yTFG)
Necesita mas estudios
DIÁLISIS
Es útil en la búsqueda de obstrucción y para descartar enfermedad renal crónica
IRA: disminución de la ecogenesidad del parénquima y aumento del tamaño del riñón
IRC: aumento de la ecogenesidad del parénquima y disminución del tamaño del riñón
Sin embargo no son sensibles ni específicas para determinar la etiología
ECOGRAFIA
BIOPSIA RENAL
Se debe considerar en casos de IRA de
etiología no esclarecida.
Casos de ausencia de mejoría a las 3 ó 4
semanas de tratamiento.
PRONOSTICO
De los quesobreviven, alrededorde la mitad recuperancompletamente lafunción renal
La otra mitad tienerecuperaciónincompleta de lafunción renal oprogresa a enfermedadrenal terminal
5% de los pacientes norecuperan la funciónrenal
FACTORES RIESGO ASOCIADOS
A MORTALIDAD
MORTALIDAD
Forma e presenta
ción (anúrica-oligúrica)
Ictericia
Presencia de
complica-ciones
Hipercata-
bolismo
> 60 años
MUCHAS GRACIAS
MUCHAS
GRACIAS