PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAHDINAS KESEHATANPUSKESMAS TULEHUJln. Raya Tulehu Km. 23
KARTU RAWAT JALANNOMOR INDEKS
Nama Penderita:Umur: Tahun/BulanLP
Nama Kepala Keluarga:Status:PNS/JAMKESMAS/UMUM
Alamat::
TANGGALUMUR/BBKELUHANDIAGNOSATHERAPYKET