KEAH ACİL TIP KLİNİĞİ
DR. BORA KAYA
Konseptusun uterin
kavite dışına
yerleşimlerinde söz
konusudur
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 2
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 3
Çoğunlukla bu yerleşim fallopian tüpü içinde
olur
Ekstratubal yerleşim alanları arasında
abdominal kavite, serviks ve over bulunur
Abdominal yerleşim çoğunlukla tubal
gebeliğin erken rüptürü veya abortusu ile
peritoneal kaviteye reimplantasyon ile olur
Normal plasenta pek görülmez bu da
beslenemeyip çürüyen ovum insidansının
artışının nedenini açıklayabilir
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 4
Tubal abortus plasentanın vasküler desteğinin
kesilmesiyle tüp içine kanama ve hematom
formasyonunun gelişmesi ile olur
Tüpün intermitant distansiyonları kanamanın
sızıntı halinde peritoneal kaviteye geçmesine
neden olur
Bu durum tubal rüptürle de olabilir
Tubal rüptür daha çok spontan olmakla
beraber travma veya bimanuel muayene ile
ilişkili olabilir
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 5
Hasar görmüş tüp izleyen ektopik gebelikler için yüksek risk oluşturmaktadır
Major risk faktörleri; PİD
Tubal cerrahi öyküsü
İntrauterin cihaz kullanımı
İn utero diethylstilbestrol maruziyeti
Yardımcı üreme teknikleri
Önceki ektopik gebelik
Yadımcı teknik kullanan hastalarda 94118’de 2009 vaka (%2.1)
Hastaların %50 den fazlasında ise bu risk faktörleri görülmemiş
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 6
Triad; vajinal kanama eşlik eden abdominal
ağrı veya amenoreli kadında lekelenme
olması
Bu triadın PPD’idüşüktür
Diğer olası durumlar çok değişken; hayatı
tehdit edecek kadar şiddetli kanamayla ani
abdominal ağrı veya asemptomatik
ÖNERİ?
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 7
DOĞURGANLIK ÇAĞINDA OLUP ABDOMİNAL VE
PELVİK BÖLGEYİ İÇEREN YAKINMALARI OLAN
VEYA AÇIKLANAMAYAN HİPOVOLEMİ
BULGULARI OLAN HER HASTADA GÖZ ÖNÜNDE
BULUNDURULMALIDIR
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 8
Ağrı: %90, tubal distansiyon veya rüptür
kaynaklı, lateralize, keskin, ani, ve şiddetli.
Rüptürle beraber diyafragma irritasyonuna
bağlı sırt ağrısı görülebilir
Kanama: Mens %15 geçmemiştir, amenore
normal periyoddan 4-12 hafta sonrasına
kadar rapor edilmiş
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 9
Bulgular değişkendir
Bazı olgular şok tablosu ile prezente olabilir,
beraberinde periton irritasyon bulguları,
adneksiyal kitle ve hassasiyet bulunabilir
Vagal uyarı ile rölatif bradikardi olabilir
Ateş nadirdir
Rüptür yoksa bulgular siliktir
Ele gelen kitle veya dolgunluk beraberinde
hassasiyet; ektopikgebelik veya korpus
luteum kisti
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 10
Vajinal muayenede, servikal hareketlerde
hassasiyet,çoğu kez vajinal kan, servikste
mavimsi renk, tamamen normal olabilir
Muayenede normal gebelikten ayırmak için
fetal doppler veya dokunun çıkarılması
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 11
AYIRICI TANI
TÜM HASTALAR GEBELER
APANDİSİT NORMAL İU GEBELİK
İNFLAMATUAR BARSAK HASTALIĞI ABORTUS TEHDİDİ
OVARYAN PATOLOJİLER(KİST,
TORSİYON)
KAÇINILMAZ ABORTUS
PID MOLAR GEBELİK
ENDOMETRİOSİS HETEROTOPİC GEBELİK
SEKSÜEL TRAVMA İMPLANTASYON KANAMASI
İYE KORPUS LUTEUM KİSTİ
ÜRETERAL KOLİK İMPLANTASYON KANAMASI
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 12
Gebelik testi gerekli; kanda %0.5 idrarda
%1’in altında yalancı negatiflik payı var.
Yatakbaşı idrar testi kullanılabilir (dilüe
idrara dikkat) ancak kanda da yapılmalıdır
Normal gebelikte her 2 günde B-hCG iki
katına çıkar. Totalde düşük ve artışı
yetersizse patolojik gebelik düşünülmelidir
(Ancak normal gebelerde %53’lük artış
olabiliyor)
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 13
ACEP ; Stabil hastalarda hiç olmazsa 2 gün ilk
değere göre takip edilmesi normal veya
ektopik gebelik ayrımında yardımcı olabilir
Diğer testler;
Progesteron; steroid hormon over adrenal
plasenta kaynaklı
İlk 8-10 haftada over kaynaklı belirginlik var
10.haftadan sonra plasenta kaynaklı artış
olur,patolojik gebelik varsa düşer
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 14
Çoğu patolojik gebelikte progesteron seviyesi
≤10 ng/mL ve eğer ≤5 ng/mL ise neredeyse
%100 patolojik gebeliktir ≤2.5 ng/mL ise
normal gebelik rapor edilmemiştir
Boş uterus veya non spesifik sıvı kolleksiyonu
≤5 ng/mL progesteronla ilişkilendirildiğinde
yüksek oranda anormal veya ektopik gebelik
göstergesidir
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 15
USG: Primer hedef şüpheli ektopik gebeliği
olan kişide varsa intra uterin gebeliği
göstermektir
Tespitten sonra tedavi planında faydalıdır
Eğer normal gebelik saptanırsa neredeyse
ektopik gebelik yok denebilir (heterotopik
gebelik 30000:1) ancak in vitro
fertilizasyonlarda durum değişir (725:2-29)
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 16
USG: Genel durumu kötü hastalarda yatak
başında uygulanabilmesi avantajdır
Önce transabdominal sonra transvajinal
olarak yapılabilir
Her iki metodun başarısıda kullanıcı
deneyimine bağlıdır
Uterus dışında kalp atışının görülmesi tanı
koydurucudur(%10 görülür transvaginalde ise
%25)
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 17
Pelvik kitle, serbest pelvik sıvı, boş uterus
büyük ihtimalle ektopik gebeliktir
Herhangi bir adneksiyel kitle görülmesi de
ihtimali artırır
Özellikle B-hCG değeri ≤500 mIU/L ise USG
yapan kişinin ektopik gebelik tanısı için
dikatli olması gerekir
MRI? kıstlı çalışmalar
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 18
Ayrımcı bölge konsepti; (Kadar ve
arkadaşları) boş bir uterus ve daha yüksek B-
hCG değerleri ektopik gebeliği gösterir
Transvaginal USG için 1500miU/L
transabdominal USG için 6000miU/L
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 19
İnvaziv teknikler:
Kuldosentez; USG yok ise, temiz peritoneal sıvı
rüptür varsa %85-90 yoksa %70 pozitif
Laparoskopi; USG ile tanı alamadıysa primer
yöntem
Dilatasyon ve küretaj;kesin tanı sağlar
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 20
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 21
Cerrahi medikal ve takip
Tanı için laparoskopi gerekiyorsa cerrahi
yaklaşım daha mantıklı olacaktır
Rüptür olmamış ektopik gebeliğin cerrahi
tedavisi: Laporoskopik salpingostomi
En sık sistemik medikal tedavi ise
methotrexate tedavisidir
Rüptürde seçenek kesin cerrahidir
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 22
Cerrahi tedavi sonrası tek doz methotrexate
uygulaması bir alternatiftir
Cerrahinin 2. haftasında B-hCG değerleri
normale dönmüştür
Medikal tedavide methotrexate,
prostaglandinler, hiperosmolar glukoz,
potasyum kloride ve mifepristone vardır
Methotrexate sistemik veya gestasyonel kese
içine uygulanabiliyor
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 23
En sık yan etkileri abdominal ağrı, gaz hissi
ve sonrasında stomatit
Özellikle 3-7 gün sonra gelişen alt karın
ağrısında indüklenen tubal rüptür veya tubal
hematoma bağlı distansiyon düşünülmelidir.
Ağrı çoğunlukla kendini sınırlar ve NSAİİ
cevabı vardır
Tedavi başarısı; tubal diamaterin
büyüklüğüne, yüksek B-hCG değerlerine,
şiddetli abdominal ağrıya ve fetal kardiyak
aktiveye bağlıdır
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 24
Medikal tedavi %36 başarısız olabilir
%5 vakada elektif veya acil cerrahi gerekebilir
14-21 gün seksüel aktivite yasaklanmalıdır • Rh negatif annelere 50 ϻcg anti Rh (D)
immunglobulini yapılmalıdır Tedavi sonrası rüptür belirtileri; Vajinal kanama Abdominal ağrı Yorgunluk, baş dönmesi Senkop
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 25
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 26
Abortus
Gestasyonel trofoblastik hastalık
İmplantasyon kanaması(fizyolojik)
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 27
20 hafta veya <500 gram ağırlığında bir fetus
kaybı spontan abortus tanımlanır
Spontan abortusların %75 ‘i ilk 8 haftada olur
En yaygın nedeni kromozom anomalileri
Diğer; ileri anne yaşı, yetersiz eski obstretrik
öykü, eşzamanlı tıbbi bozukluklar, önceki
kürtaj, enfeksiyon (sifiliz ve HIV dahil), ve
anatomik anormallikler
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 28
TERMİNOLOJİ AÇIKLAMA
DÜŞÜK TEHDİDİ Servikal dilatasyon olmadan gebeliğin
ilk yarısında gebelikle ilgili kanlı
vajinal akıntı veya kanama
KAÇINILMAZ DÜŞÜK Vajinal kanama ve servikste
dilatasyon
TAMAMLANMAMIŞ(İNKOMPLET) DÜŞÜK Konsepsiyonun sadece parçaları
atılmıştır
TAMAMLANMIŞ(KOMPLET) DÜŞÜK 20. Haftadan önce fetusun ve tüm
eklerinin atılması
KAÇIRILMIŞ(MİSSED) DÜŞÜK 20 haftanın altında atılma olmadan 4
haftadır fetusun ölü olması
SEPTİK DÜŞÜK Düşüğün herhangi bir safhasında
enfeksiyon kanıtlanması
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 29
Klinikte ağrılı veya ağrısız vajinal kanama
vardır
Tanı : Standart anamneze ek olarak; saatte
kullanılan pedleri, son adet dönemi ve
geçmiş tıbbi ve obstetrik geçmişi, kanama
miktarı
Pelvik muayene zorunludur(kanamanın yeri,
abortusun tipi, doku artığı olup olmadığı)
Gebelik tanısı abortus tanısının temelidir
(B-hCG), CBC, kan grubu ve Rh, TİT(İYE
abortusla ilişkili)
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 30
B-hCG ovulasyondan 9-11 gün sonra tespit
edilebilir ve tipik olarak 200iU/mL üzerinde
Anormal yüksekse? İleri gebelik, multipl
gebelik, GTH, nadiren over tm olabilir
Ektopik gebelik?
USG kişiye bağımlı ve ekartasyon için faydalı
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 31
Tedavi:
Tehdit durumunda yakın takip
edilebilecekse güvenle taburcu
edilebilir(istirahat, tampon yok, cinsel ilişki
yok)
İnkomplet ise uterus tahliye edilmeli
(konsültasyon)
Komplet ise USG ile tanı desteklenerek
kanamanın durduğundan eminsek taburcu
edilebilir. Şüphe varsa konsültasyon…
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 32
Cansız fetus olan hastalar, hasta ve hekim
ilşkisine bağlı olarak 1 hafta içinde
hekimine başvuracak şekilde taburcu olabilir
Ağır kanama (6 saat boyunca saatte birden
fazla ped), ağrı, ateş varsa hastalar hemen
dönmelidir.
Tüm Rh negatif hastalara 50-150 ϻgr RhoGAM
elimizde yoksa 72 saate kadar yapılabilir
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 33
Septik düşük: Düşüğün pelvik enfeksiyonla
komplike olmasıdır
Ateş, karın ağrısı, vajinal akıntı, vajinal
kanama, ve gebelik öyküsü
Tetkiklerde ek olarak kan kültürü alınmalı
USG gebelik, adneksiyal kitle, cul de sac’da
serbest sıvı açısından faydalı
Sıvı, antibiyotik, konsültasyon
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 34
Antibiyotik seçimi:
ampicillin/sulbactam, 3 grams IV, or
clindamycin, 600 milligrams ve
gentamicin 1- 2 milligrams/kg IV
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 35
Komplike olmayan mol hidatiformdan beyin
metastazı olan koryokarsinoma kadar geniş
bir yelpazede karşımıza gelir
Plasentanın trofoblastik hücrelerinden
ortaya çıkan bir neoplazm
Komplet; fetusa ait iz yok
Parsiyel deformede olsa bazı fetus izleri
mevcut
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 36
Belirtiler, ilk veya ikinci üç aylık dönemde
vajinal kanama (% 75 -% 95) ve hiperemezisi
(% 26) içerir
İkinci trimesterde de devam Gestasyonel
trofoblastik hastalık, ya da molar gebelik
preeklampsi ile ilişkili
Anormal derecede yüksek hCG değerleri
beklenenden büyük veya küçük uterus vardır
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 37
Akciğer, karaciğer ve beyin metastazı ortaya
çıkabilir, ama çoğu hasta için prognoz çok
iyidir.
Trofoblastik embolizasyon, son derece nadir
olmasına rağmen, amniyotik sıvı embolisine
benzeyen hızlı başlangıçlı solunum sıkıntısı,
oluşabilir.
Suction küretaj ile materyalin patolojisi
eşliğinde kesin tanı konur
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 38
Embriyonun vasküler uterin desidual dokuya
implantasyonu ile oluşur
Kanama az miktarda, adet kanamasına
benzer ve genelde son periyottan 5-6 hafta
sonra görülür
Pelvik muayene normaldir
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 39
Bulantı ve kusma, genellikle ilk 12 hafta
içinde görülür ve hamilelerin % 60 ve % 80’ini
etkiler
Etyolojisi bilinmemektedir.
Şiddetli bulantı ve kusma gebelik hiperemezis
gravidarum olarak bilinir ve inatçı kusma,
kilo kaybı, volüm kaybı, hipokalemi veya
ketonemi görülür
Tüm gebeliklerin% 2 kadarında oluşur.
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 40
Gebelik öncesi vücut ağırlığının% 5inden
fazlasını kaybeden kadınlarda, rahim içi
gelişme geriliği ve düşük doğum ağırlıklı
bebek riski artmıştır.
Fizik muayene genelde normaldir
Hemogram, elektrolitler, bun kreatin ve TİT
Ketozisin fetusa zararı olduğu
gösterilememiştir ancak tedavi başarısının
takibinde işe yarar
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 41
Bulantı ve kusmaya karın ağrısı eşlik ediyorsa
tanı gözden geçirilmelidir
Rüptüre ektopik gebelik, bazen bulantı,
kusma ishal ve karın ağrısı ile prezente
olabilir
Safra kesesi dilatasyonu ve gebelikte safra
çamuru artışı, taş oluşumu için predispozan.
Kolesistit, safra taşı, gastroenterit,
pankreatit, apandisit, hepatit, peptik ülser,
piyelonefrit, ektopik gebelik, gebelik
karaciğer yağlanması ve HELLP
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 42
Tedavide %5 dextroz, ringer laktat, serum
fizyolojik kullanılır
Antiemetik tedavi verilir
Oral sıvılar bulantı ve kusma kontrol altına
alındıktan sonra taburcu edilmeden
verilmelidir
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 43
Antiemetik Ticari isim U.S. Food
and Drug
Administratio
n Category
PO PR IV
Bulantı Kusma ve Hiperemesis Gravidarum için akut müdahale
Promethazine Phenergan C 25 milligrams
every 4 h
25 milligrams
every 4 h
25–50
milligrams IV
push
50 milligrams
in 500 mL NS
over 2 h
Prochlorperazine Compazine — 10 milligrams
every 6–8 h
25 milligrams
every 12 h
10 milligrams
over 2 min
Maximum of
40 milligrams
every 24 h
Chlorpromazine Largactil
5mg/mL
C 10–25
milligrams
every 4–6 h
100
milligrams
every 6–8 h
25 milligrams
in 500 mL NS
at 250 mL/h
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 44
Bulantı ve kusma için idame tedaviler
Doxylamine with
pyridoxine
Unisom 25
mg lık tb
-- 25 milligrams
every evening
-- --
Vitamin B6 -- -- 25 milligrams
every 8 h
-- --
Diphenhydramine benadryl B 26–50
milligrams
every 6 h
-- --
Hyperemesis Gravidarum için idame tedaviler
Metoclopramide B 2
ml/10mg
-- -- 10 milligrams over 1–2 min
every 4–6 h or 1 milligram/kg
in 50 mL 5% dextrose in half
NS, over 30 min
Trimethobenzamide C İv verilmez 200 mg İM 6-8
saatte bir
Ondansetron B Zofran
2ml/4 mg
4-8 mg günde
iki kez
8 mg iv 5 dakikada
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 45
Ketonüri düşmeye başlayınca, elektrolit
imbalansı yoksa, oral beslenme sağlandıysa
taburcu olabilir
Ondansetron 4 mg günde 3 kez verilebilir
( başağrısı, kostipasyon, diare, sersemlik
hissi)
Dirençli vakalar; sistemik steroidler
verilebilir 16 mg iv/po günde 3 kez 3 gün
sonrasında düşük doz 2 hafta devam edilir.
(Bu tedavinin konsültasyonla başlanması
önerilir)
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 46
EKTOPİK GEBELİK: Vajinal kanama, abdominal
ağrı,amenore ile lekelenme tarzı kanama
Doğurganlık çağı, pelvik rahatsızlık,
açıklanamayan hipovolemik bulgularda
Abortusta önce kanama sonra ağrı
USG ilk hedef normal gebeliği göstermek,
tanı uterus dışında kalp atışının gösterilmesi
Pelvik kitle, sıvı ve artmış B-hCG yüksek
olasılık
Boş uterus artmış B-hCG yüksek olasılık
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 47
Rüptür yok ise tedavi laparoskopik salpingostomi
Medikal olarak methotraxate kullanılır
Rh – tüm hastalara 50 Mcg Rh Ig uygulanmalı
ABORTUS:Gebelik tanısı abortusun temelidir
B-hCG anormal yüksekse ileri gebelik, multipl gebelik, GTH, over tm olabilir
Tehdit varsa yakın takiple taburcu
İnkompletse konsultasyon
Kompletse stabil ise taburcu olabilir ağrı, kanama, ateş olursa dönmeli
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 48
Tüm Rh – hastalara 50-150 Mcgr Rh Ig yap
Septik düşük şüphesinde kan kültürü al
antibiyotik başla 3gr ampisilin sulbaktam iv
HİPEREMEZİS GRAVİDARUM: Sıvı elektrolit
dengesine dikkat
Ketoneminin gerilediğini ve oral alımı gör
Safra patolojilerini gözardı etme
Taburculukta ondansetron 4 mg 3*1 po
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 49
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 50