0
DIAGNOSA KEPERAWATAN
RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA
TAHUN 2007
DIAGNOSA KEPERAWATAN
CEMAS /ANSIETAS NAMA : …………………
Hari/Tgl : …………………
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
No. RM :
Diagnosa Medis :
DATA SUBYEKTIF DANDATA OBYEKTI
TUJUAN INTERVENSI /IMPLEMENTASI
Kecemasan berhubungan dengan :
Kehilangan/perpisahanPerubahan lingkunganPerubahan status sosialHasil tindakan yang tidak dapat diperhitungkanTindakan Medis-keperawatan tidak jelasTidak mengetahui diagnosisAncaman terhadap jabatan / kedudukanKaadaan kritisKonsep diri terancamMenopause Post power syndrome
Data subyektif :Mengatakan semakin tegangMerasa tak amanMengatakan rasa tak tentuMengatakan tak berdayaMerasa ambivalenMerasa kehilangan controlMerasa menyesalTidak dapat melupakan peristiwa masa lalu
Data Obyektif :
Peningkatan HR, TD, RRPucatBerkeringat banyakInsomniaTremorMuntah dan mualSering berkemihDiareMarahMenangisMenarik diri
Setelah intervensi selama ………… (menit, jam, hari) : Cemas berkurang atau hilang dengan kriteria :
Koping adaptif/efektif Fisik dan psikologis nyaman Mengatakan cemas
berkurang/hilang Melakukan usaha mengurangi cemas Melakukan aktivitas positif
mengurangi cemas
o Kaji tingkat cemas : ringan, sedang, berat, panic
o Temani pasien
o Dengar keluhan pasien dengan rasa empati.
o Beri dukungan hal positif yang dilakukan pasien
o Berikan lingkungan yang tenang
o Alihkan perhatian pasien dengan bacaan ringan (majalah, koran ), nonton TV dan hiburan lain
o Jelaskan Prosedur /tindakan yang akan dilakukan pada pasien
1
RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : …………….
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Intoleransi terhadap aktivitas
NAMA : …………………….
Hari/Tgl : …………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
No. RM :
Diagnosa Medis :
DATA SUBYEKTIF DAN
DATA OBYEKTIF
TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI
Tidak toleransi beraktifitas
berhubungan dengan ;
Sesak nafas
Kelemahan / kelelahan
Obesitas/malnutrisi
Anemia
Data Subyektif :Tidak berdaya
Sakit/ Neyeri
Mata berkunang kunang
Mengeluh sesek
Data Obyektif :Keringat dingin
Sianosis
Nadi ………x/mnt
Respirasi ……….x/mnt
Tekanan darah ……..mmHg
Hb ………. Gr %
Setelah intervensi selama
waktu………… (menit, jam,
hari) : diharapkan toleransi pada
aktivitas meningkat dengan
kriteria :
Gejala intoleransi aktivitas berkurang
Kemajuan tingkat mobilitas
Vital sign tidak meningkat setelah aktivitas
1. Kaji respon pasien terhadap aktivitas
2. Ukur virtual sign istirahat, sebelum & sesudah aktivitas
3. Hentikan aktivitas bila pasien ada keluhan
4. Tingkatkan aktivitas secara bertahap
5. Berikan penghargaan pada setiap kemajuan aktifitas
6. Kolaborasi :- Fisiotherapy untuk terapi fisik yang lama.
2
RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : …………….
RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : …………….
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Bersihkan jalan nafas tidak efektif
NAMA : …………………….
Hari/Tgl : …………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
No. RM :
Diagnosa Medis :
DATA SUBYEKTIF DAN
DATA OBYEKTIF
TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI
Bersihan jalan nafas tidak
efektif berhubungan dengan :
Sekret kental & berlebihan
Sekresi statis
Imobilitas
Batuk tak efektif anasthesi
Penurunan tenaga utk batuk
Penurun o2 Insprasi
Pembedahan/trauma
Nyeri,ketakutan,ansitas
Keletihan
Proses penyakit
Data Obyektif
Reflek batuk
menurun/hilang
Batuk tidak efektif
Secret sulit keluar/tidak
mampu dikeluarkan
Bunyi nafas abnormal
Frekuensi,irama kedalaman
pernafasan abnormal
Setelah intervensi selama ………… (menit, jam, hari) Diharapkan jalan nafas pasien efektif atau pasien dapat mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan kriteria :
Sekret encer dan mudah dibersihkan
Dapat batuk efektif dan latihan nafas dalam
Pertukaran udara paru paru meningkat
Suara nafas bersih
Tidak terjadi aspirasi.
1. Ajarkan batuk efektif dan nafas dalam
2. Pertahankan hidrasi yang adekuat ( 30-40cc/kg.bb/hr) Tingkatkan masukan
cairan jika tidak ada kontra indikasi
Beri air hangat
3. Auskultasi suara nafas tiap 2 -4 jam, kaji fungsi/frekwnsi pernafasan
4. Anjurkan /rencanakan istirahat yang cukup
5. Tinggikan kepala T.T
6. Pertahankan kelembaban udara inspirasi adekuat
7. Bila perlu lakukan suction
8. Catat Sputum /skret : jumlah, warna, konsitesi
9. Kalobarasi : Fisioteraphy dada Kultur sensitivitas
sputum Obat-obatan :o Bron
kodilatoro Ster
oido Hum
3
idifikasi ( missal Nebulizer
Inkubasi atau trakvostomi
RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : …………….
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pola nafas tidak efektif (Inefektifitas pola nafas )
NAMA : …………………….
Hari/Tgl : …………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
No. RM :
Diagnosa Medis :
DATA SUBYEKTIF DAN
DATA OBYEKTIF
TUJUAN INTERVENSI/
IMPLEMENTASI
4
Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan :
Obstruksi tracheobronchial
Proses infeksi / inflamasi
Penurunan ekspansi paru
Kelemahan otot pernafasan
Nyeri untuk bernafas
Anxietas
Kerusakan/ Kelemahan
neorovaskuler
Trachea oedem
Data Subyektif :
Nyeri Kepala
Sesak,
Sakit untuk nafas
Dahak tak bisa keluar
Data Obyektif :
Respirasi …… x /menit tak
teratur
Suara nafas mengi, krekers
ronchi
Sianosis
Bekuan darah, muntahan tak
bisa keluar
Penggunaan alat alat Bantu
pernafasan
AGD
Setelah intervensi selama
………… (menit, jam, hari) :
Pola nafas efektif dengan
kriteria :
Frekmensi nafas normal
( 12-20 X /menit)
Keadaan nafas normal
Batuk efektif
Bunyi paru paru jelas /
bersih
Dyspnoe kurang / hilang
GDA dalam rentang normal
( PCO2 = 35 -45 mmHg )
1. Kaji frekwensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada
2. Auskultasi bunyi nafas3. Bantu atur posisi
(kepala ditinggikan +/- 30 derajat)
4. Observasi batuk, catat karakteristik sputum/ skret
5. Observasi warna kulit = adanya syanosis
6. Ajarkan dan bantu klien bernafas dalam & latihan batuk efektif
7. Lakukan penghisapan (suctioning ) oral atau nasotrakeal bila diindikasikan ( jangan lebih dari 10- 20 dt)
8. Pasang NGT ( k/p) untuk menurunkan distensi gastar / abdomen
9. Siapkan peralatan resusitasi Kolaborasi: Pemberian
O2 camula / masker sesuia indikasi
Humidifikasi tambahan ( mis. Nebulizer)
Fisioteraphy dada
Pemeriksaan Lab. GDA
Rongent thorax
RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : …………….
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan / perubahan perfusi jaringan perifer
NAMA : …………………….
Hari/Tgl : …………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
No. RM :
Diagnosa Medis :
DATA SUBYEKTIF DAN TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI
5
DATA OBYEKTIF
Gangguan perfusi jaringan perifer B/D
Trombosis arteri/ vena
Anemia
Hipovolemik
DM
Cancer
CRF
Penyakit Vaskuler
Conpartemen syndrome
Data Subyektif :Nyeri
Parastenia
Data Obyektif :
Warna kulit : Sianosis, pucat
Capilary refiil > 3 detik
Tidak teraba denyut nadi bagian distal
Suhu akral dingin
Hyperemia
Setelah intervensi selama
………… (menit, jam, hari)
Pasien diharapkan menunjuk
perbaikan perfusi dengan
kriteria :
Vital sign dalam rentang normal
Nadi ferifer teraba
Kulit : warna dan suhu normal
Tak ada edema
Penurunan nyeri
Haluara urine adekuat
Menujukan perilaku memperbaiki/ mempertahankan sirkulasi
o Kaji adanya : nyeri. Ertema, edema
o Kaji pengisian kapiler, rata nadi kapiler
o Kaji kulit : pucat, sianusis, dingin, lembab
o Kaji rasa nyeri : nyeri tekan, nyeri abdomen, nyeri ekstrimitas, nyeri dada
o Dorong latihan kaki aktif/ pasif
o Ubah posisi secara teratur
o Tingkatkan istirahat
o Ukur Vital sign
o Tinggikan kaki / telapak kaki bila tidur / kursi, cegah menyilangkan kaki
o Monitor pemasukan cairan
o Monitor dan catat keluaran urine
o Kolaborasi : O2 Antik
oagulan (heparin) Anti
Trombosis Peme
riksaan Lab = darah rutin
RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : …………….
6
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Resiko terhadap perubahan
suhu tubuh ( hypertemia )
NAMA : …………………….
Hari/Tgl : …………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
No. RM :
Diagnosa Medis :
DATA SUBYEKTIF DAN
DATA OBYEKTIF
TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI
Hypertemi berhubungan
dengan :
Penyakit ( infeksi)
Trauma
Dehidrasi
Meningkatkan status
metabolic
Lingkungan yang panas
Pakaian yang menahan panas
Aktivitas berlebihan
Data Subyektif :Demam
Pusing
Haus
Data Obyektif :Suhu lebih ……derajat
Celsius
Kulit kemerahan
Kulit teraba hangat
Pernafasan meningkat
Nadi …….X/mnt
Konvulsi
Menggigil
Setelah intervensi selama
………… (menit, jam, hari)
diharapka suhu tubuh dalam
batas normal dengan kriteria :
Suhu 36º C – 37,5 º C
Bebas dari rasa panas
Bebas dari rasa dingin
Intervensi Hypertermia Pantau suhu ( derajat dan
pola )
Perhatikan menggigil/ diaforesis
Monitur suhu lingkungan
Batasi penggunaan pakaian tebal, selimut
Beri kompres hangat
Anjurkan minum 8 – 10 gelas/hari ( 30 -40 cc/kg BB/hr) bila tidak ada kontra indikasi
Monitur masukan (intakes) & keluar ( Output)
Kolaborasi :- Pemberian antipiretik- Pemberian Asetaminofen
7
RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : …………….
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Resiko terhadap perubahan
suhu tubuh ( hypotermia )
NAMA : …………………….
Hari/Tgl : …………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
No. RM :
Diagnosa Medis :
DATA SUBYEKTIF DAN
DATA OBYEKTIF
TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI
Hypotermi berhubungan
dengan :
Iklim
Pakaian tidak sesuai
Penurunan BB ekstrim
Dehidrasi
Regulasi suhu tidak efektif
Data Subyektif :Mengeluh kedinginan
Data Obyektif :Suhu ……derajat Celsius
Kulit dingin
Pucat
Pernafasan : …….x/mt
Nadi …….X/mnt
Mengantuk
Menggigil
Gelisah
Setelah intervensi selama
………… (menit, jam, hari)
diharapka suhu tubuh dalam
batas normal dengan kriteria :
Suhu 36º C – 37,5 º C
Bebas dari rasa dingin
Intervesi Hipotermia
o Pantau suhu tubuh
( derajat & pola)
o Anjurkan/ beri baju hangat, selimut & linen tambahan
o Monitur suhu lingkungan
o Anjurkan minum air hangat 8 -10 gelas/hari
o Beri buli-buli panas
8
RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : …………….
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan rasa nyaman, nyeri
NAMA : …………………….
Hari/Tgl : …………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
No. RM :
Diagnosa Medis :
DATA SUBYEKTIF DAN
DATA OBYEKTIF
TUJUAN INTERVENSI/
IMPLEMENTASI
Nyeri
berhubungan dengan :
Fraktur
Kontraksi
Operasi
Inflamasi
Data Subyektif :
Mengeluh nyeri
Skala nyeri ……….
Data obyektif :Tekanan darah :……..mmHg
Nadi …………x/mnt
Pernafasan ……….. x/mnt
Diaforesis
Pupil dilatasi
Posisi berhati hati
Raut wajah kesakitan
Menangis, merintih
Gangguan rasa nyaman,
nyeri berkurang/ hilang
setelah dilakukan tindakan
keperawatan ……….
( menit, jam, hari) dengan
kriteria :
Pasien menyatakan rasa nyeri berkurang / berkurang
Score nyeri 2 – 4 (ringan)
Ekpresi wajah ceria
Tidak ada peningkatan/ penurunan tanda tanda vital.
o Kaji rasa nyeri, lokasi, intensitas dan skala nyeri
o Ajarkan metode distraksi selam nyeri akut
o Ajarkan tehnik relaksi
o Kaji klien da keluarga tentang konsep nyeri dan pebanganannya
o Beri kompres hangat ( panas ) /dingin
Berikan analgesic
Kaji setelah 30 menit pemberian analgesic
Beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya
Berikan kesempatan kepada klien untuk istirahat
Kaji pengaruh nyeri kronis pada kehidupan individu, melalui individu dan keluarga
Jelaskan hubungan antara nyeri kronis dan depresi
9
RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : …………….
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan atau perubahan pola eliminasi : BAB Konstipasi Diare Inkontinesia
NAMA : …………………….
Hari/Tgl : …………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
No. RM :
Diagnosa Medis :
DATA SUBYEKTIF DAN
DATA OBYEKTIF
TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI
berhubungan dengan :
Inflamasi
Iritasi
Malabsorbsi
Toksin
Radiasi
Terkontaminasi
Data Subyektif :
BAB lebih ……..x/hr, encer
Tidak BAB ……. hari
Lendir/darah
Nyeri perut, kram perut
Data Obyektif :
BAB lebih ………..x/hr. encer
Feses cair, berlendir/ darah,
Lembek
Peristaltik meningkat
Warna feses berubah
Kembung
BB …………..kg
TB …………. cm
Eliminasi ; BAB
normal/sesuai pola
kebiasaan Pasien
………… (menit, jam, hari)
dengan kriteria :
Konsisten feses lembek
berbentuk
Frekuensi BAB sesuai
kebiasaan pasien
Tidak terjadi kran/nyeri
abdomen
Peristaltik usus normal
( 4 – 35 x/mnt )
Konstipasi
o Kaji factor penyebab konstipasi : Dit Latihan Efek samping obat Perubahan lingkungan Stress
o Kaji kebiasaan penggunaan laksatif/
enema Observasi area kulit
sekitarnya Anjurkan rendam
duduk setelah defekasi Beri Pelumas
pelindungo Beri penyuluham
kesehatan : Metode untuk
mencegah rectal yang menyebakan hemorrhoid
Hindari duduk terlalu lama dan menahan defe kasi
Diet tinggi serat Banyak minum Aktifitas yang
seimbang
Diare
o Kaji factor penyebat/yang 10
mempengaruhi
o Kurangi diare
o Hentikan makanan padat Mecum cairan bening
(jus buah, air daging) Lanjutan
menyusui,hentikan pemberian susu formula
Hindari produk susu, lemak, tepung beras, buah-buahan segar, sayur-sayuran
Secara bertahap beri makanan semi padat
o Tingkat masukan oral o Perbanyak cairan tinggi
kaliumo Jelaskan cara untuk
mencegah penyebaran infeksi : Cuci tangan Penyimpanan yang
tepat Memasak Menangani makanan
Inkontinensiao Kaji pola eliminasi usus,
diet, gaya hidupo Rencana waktu eliminasi
yang konsisten tepato Pertahankan catatan
eliminasi waktuk, bentuk feses, metode-metode yang digunakan
o Ajurkan pentingnya diet serta dan masukan cairan yang optimal
o Bersihkan kulit setelah setiap kali defekasi
o Lindungan kulit yang utuh dengan salep
o Lakukan aktifitas dan latihan yang sesuai
o
11
RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : ……………
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Perubahan / gangguan pola
Eliminasi, BAK
Retensi urine
Inkontensia
NAMA : …………………….
Hari/Tgl : …………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
No. RM :
Diagnosa Medis :
DATA SUBYEKTIF DAN
DATA OBYEKTIF
TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI
Berhubungan dengan :
Penyumbatan sfingter akibat ………………………….Kerusakan syaraf akibat ………………………….Obstruksi kandung akibat ………………………..Efek pembedahan ………….Penurunan kapasitas kandung kemih akibat ………………Penurunan tonus otot kandung kemihKelemahan otot dasar panggul akibat ……………Pengaruh obat …………….Stress
Data Subyektif :Tidak dapat berkemih
Banyak /sering berkemih
Kemih tidak terasa
Kemih menetes
Data Obyektif :
Berkemih malam ……x/mt
Eliminasi : BAK pasien normal
sesuai kebiasaan pasien setelah
dilaksanakan tindakan selama
………… (menit, jam, hari)
dengan kriteria :
Frekwensi BAK sesuai
kebiasaan pasien
Tidak ada distensi kandung
kemih
Tidak ada kesulitan BAK
o Pertahankan hidrasi yang optimal
o Pertahankan nutrisi yang adekuat untuk menjamin eliminasi usus
o Tingkatkan berkemih : Pastikan privasi dan
rasa nyaman Gunakan fasilitas
toilet
o Beri motivasi untuk meningkatkan control kandung kemih
o Tingkatkan
intregitas kulit
o Kaji pola berkemih Waktu dan jumlah
masukan cairan Tipe cairan Jumlah Urine
o Observasi intake dan output
o Ajarkan pencegahan ISK
12
Distensia kandung kemih
Sisa/residu kemih …. ml
Motivasi pengosongan kandung kemih yang teratur
Masukan cairan yang adekuat
Jaga keasaman urine
Pantau pH urine
o Ajarkan tanda tanda dan gejala ISK Hematuria Peningkatan suhu,
menggigil, gemetar Perubahan sikap urine Nyeri saat BAK Dorongan BAK Peningkatan pH urine Mual – muntah Nyeri punggung
bawah/nyeri panggul
o Ajarkan teknik/manuver
Valsava
13
RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : ……………
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan / perubahan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
NAMA :
…………………….
Hari/Tgl :
…………………….
Jenis Kelamin :
Laki-laki/Perempuan
No. RM :
Diagnosa Medis :
DATA SUBYEKTIF DAN
DATA OBYEKTIF
TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI
14
Perubahan Nutrisi : KurangDari kebutuhan berhubungan dengan :
Anoreksia
Mual dan muntah
Pembedahan
Terapi radiasi
Peningkatan kebutuhan kalori
Disfagia/ketidakmampuan
menelan
Data Subyektif :Tidak nafsu makan
Berat Badan menurun
Sakit untuk menelan
Mual dan muntah
Data Obyektif :TB …………Cm
BB …………kg
Turgor tak elastis
Mata cekung
Makan : ………
Hasil Laboratorium :
Haemoglobin …….Gr%
GDS …………..mg/dl
Prot.Total ……Gr/dl
Albumin ………Gr/dl
Turgor tidak elastis.
Kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………… (menit, jam, hari) dengan kriteria :
BB normal / ideal
Kenaikan BB …… kg
Lipatan kulit sesuai
Tidak ada kelemahan
otot
Tidak ada nyeri tekan
Peka terhadap rangsang
Albumin serum normal
Penurunan edema /
tidak ada edema
Tekstur kulit tidak
menegang
Masukan seimbang
dengan haluaran
Tidak sesak napas
o Kaji pola / kebiasaan makan klien setiap hari
o Tentukan kebutuhan kalori yang adekuat
o Konsul dengan ahli gizi
o Timbang BB setiap hari, pantau hasil pemeriksaan lab.
o Monitor balance cairan
o Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat
o Beri dorongan untuk makan dengan orang lain
o Berikan suasana makan yang rileks dan menyenangkan
o Ajarkan / Bantu individu untuk istirahat sebelum makan
o Pertahankan kebersihan mulut
o Berikan makan porsi kecil tapi sering
RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : ……………
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan / perubahan kebutuhan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh
NAMA : …………………….
Hari/Tgl : …………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
No. RM :
Diagnosa Medis :
15
DATA SUBYEKTIF DAN
DATA OBYEKTIF
UJUAN INTERVENSI/
IMPLEMENTASI
Perubahan Nutrisi : KurangDari kebutuhan berhubungan dengan :
Anoreksia
Mual dan muntah
Pembedahan
Terapi radiasi
Data Subyektif :Tidak nafsu makan
Berat Badan menurun
Sakit untuk menelan
Mual dan muntah
Data Obyektif :TB …………Cm
BB …………kg
Turgor tak elastis
Mata cekung
Makan : ………
Hasil Laboratorium :
Haemoglobin …….Gr%
GDS …………..mg/dl
Prot.Total ……Gr/dl
Albumin ………Gr/dl
Turgor tidak elastis.
Kebutuhan nutrisi klien tetap sesuai dengan kebutuhan tubuh setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………… (menit, jam, hari) dengan kriteria :
Penurunan edema / tidak
ada edema
Tekstur kulit tidak
menegang
Masukan seimbang dengan
haluaran
Tidak sesak napas kenaikan
BB
1. Kaji masukan diit
2. Anjurkan untuk mengurangi
garam
3. Kaji adanya vena stasis
4. Monitor balance cairan
5. Untuk drainase limfatik
yang tidak adekwat :
Monitor tekanan darah
Lindungi lengan yang
sakit dari cedera
6. Lindungi kulit yang edema
dari cedera
RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : ……………
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Resiko InfeksiNAMA : …………………….
Hari/Tgl : …………………….
No. RM :
Diagnosa Medis :
16
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
DATA SUBYEKTIF DAN
DATA OBYEKTIF
TUJUAN INTERVENSI/
IMPLEMENTASI
Resiko Infeksi yang
berhubungan dengan :
Melemahnya daya tahan
tubuh
Melemahnya sirkulasi
Tempat masuknya
organisme :
Pembedahan
Dialisis
Saluran/
tindakan
invasive
Intubasi
Trauma
………………
………
Data Subyektif :
Mengatakan badan lemah
Data Obyektif :
Penyakit Kronis …………….
Penurunan Daya tahan tubuh
Kerusakan system integument
Terpasang alat invasive
……………………………
……………………………
Infeksi tidak terjadi setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama
………… (menit, jam, hari)
dengan kriteria :
Tidak ditemukan tanda-
tanda infeksi
1. Kaji predictor infeksi prabedah instrumentasi (ventilator, kateter, suction nebulizer, trakheostomi) anestesi
2. Kurangi organisme yang masuk : cuci tangan, tehnik antispetik isolasi, prosedur terapeutik
3. Lindung ps yang mengalami deficit imun dari infeksi : Batasi pengunjung Batasi alat-alat invasive Informasikan ps dan
keluargan tanda dan gejala infeksi
4. Kurangi kerentanan ps terhadap infeksi Motivasi dan pertahanan
nutrisi Monitor penggunaan
yang berlebihan terapi antimikra\oba
Berikan antimikroba sesuai dengan program
5. Amati manifestasi klinis infeksi
RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : ……………
DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA : ……………………. No. RM :
17
Gangguan Integritas
Jaringan
Hari/Tgl : …………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Diagnosa Medis :
DATA SUBYEKTIF DAN
DATA OBYEKTIF
TUJUAN INTERVENSI/
IMPLEMENTASI
Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan :
Lingkungan / eksternal
Benda panas / dingin
Faktor mekanis
Tekanan
Restrain / ikatan
Radiasi
Kelembaban
Trauma
Internal
Obat-obat
KKP atau obesitas
Gangguan metabolisme,
Sirkulasi
Menurunnya imunologi
Edema
Data Subyektif :
Bagian tertekan
Panas
Nyer
Data Obyektif :
Adanya tanda-tanda radang
Rusaknya permukaan kulit
Gangguan intergritas jaringan dapat teratasi/berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………… (menit, jam, hari) dengan kriteria :
Tidak ada :
Gangguan kornea
Gangguan integumen
Ulkus
Lesi
Edema
Eritema
Lidah kotor
Membrane mukosa tidak
kering
1. Anjurkan mobilitas pada tingkat yang paling tinggi
2. Untuk kerusakan neuromuskuler :a. Ajarkan tindakan
mencegah tekanan, robekan
b. Ajarkan tanda-tanda awal kerusakan jaringan
c. Ubah posisi tiap 2 jam
3. Jaga kulit tetap bersih dan kering
4. Hindari pengelupasan epidemis
5. Anjurkan menggunakan sabun ringan yang tidak yang tidak merupah PH kulit
RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : ……………
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan Integritas Kulit
NAMA : …………………….
Hari/Tgl : …………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
No. RM :
Diagnosa Medis :
18
DATA SUBYEKTIF DAN
DATA OBYEKTIF
TUJUAN INTERVENSI
/IMPLEMENTASI
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan :
Lingkungan / eksternal
Benda panas / dingin
Faktor mekanis
Tekanan
Restrain / ikatan
Radiasi
Kelembaban
Trauma
Internal
Obat-obat
KKP atau obesitas
Gangguan metabolisme,
Sirkulasi
Menurunnya imunologi
Edema
Data Subyektif :
Bagian tertekan
Panas
Nyeri
Data Obyektif :
Adanya tanda-tanda radang
Rusaknya permukaan kulit
Gangguan integritas kulit dapat teratasi/berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………… (menit, jam, hari) dengan kriteria :
Tidak ada lesi
Tidak ada tanda-tanda kerusakan integritas kuli
Integritas kulit bebas dari luka tekan
1. Identifikasi ulkus dekubitus
2. Bersihkan area dekubitusdan kering
3. Masase dengan lembut disekitar area yang tertekan
4. Tingkatkan asupan protein dan KH
5. Prinsip penatalaksanaan penyembuhan luka
a. Kaji status luka (warna,baud an jumlah drainase)
b. Bersih jaringan nekrokit dokter)
c. Tutup luka teka dengan balutan steril
d. Monitor tanda-tanda vital
RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : ……………
DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA : ………………… No. RM :
19
Perubahan Membran
Mukosal OralHari/Tgl : ………………… Diagnosa Medis :
DATA SUBYEKTIF DAN
DATA OBYEKTIF
TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI
Perubahan membrane
mukosa oral dapat teratasi
setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
………… (menit, jam, hari)
dengan kriteria :
Tidak ada stomatitis
Lebih tidak kotor
Lesi oral tidak ada gingivitas
1. Diskusikan pentingnya oral hygiene
2. Evaluasi kemampuan oral hygiene
3. Ajarkan perawatan mulut yang benar
4. Lakukan oral hygiene pada pasien yang sadar
5. Kolaborasi dokter untuk terapi
RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : ……………
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Sindroma Kurang NAMA : ………………… No. RM :
20
Perawatan diri Hari/Tgl : ………………… Diagnosa Medis :
DATA SUBYEKTIF DAN
DATA OBYEKTIF
TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI
Sindroma kurang perawatan
diri dapat teratasi setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama
………… (menit, jam, hari)
dengan kriteria :
Dapat memeenuhi kebutuhan makan
Dapat mandi sendiri
Dapat mengganti pakaian
Dapat melaksanakan kebersihan yang benar
1. Kaji factor penyebab atau yang berperan :
a. Kemunduran penglihatan
b. Kegagalan proses berpikir
c. Penurunan motivasi
d. Kegagalan mobilisasi
e. Kurang pengetahuan
2. Tingkatkan partisipasi yang optimal
3. Evaluasi kemampuan untuk berpartipasi
RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : ……………
DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA : ………………… No. RM :
21
Kurang Perawatan
Diri, MakanHari/Tgl : ………………… Diagnosa Medis :
DATA SUBYEKTIF DAN
DATA OBYEKTIF
TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI
Berhubungan dengan :
Gangguan neuromuskuler
Kelemahan otot
Kelainan visual
Kehilangan anggota gerak
Pemasangan alat ………….
Penurunan kesadaran
Gangguan mental
Nyeri
Keletihan
Data Subyektif :
Kurang kemampuan makan
sendiri
Data Obyektif :
Tidak dapat makan sendiri
Skala ketergantungan : ….
Terpasang alat : ……..
Kurang perawatan diri
makan dapat teratasi
setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
………… (menit, jam, hari)
dengan kriteria :
Kemampuan makan sendiri meningkat
1. Kaji kebutuhan dan keinginan makan pasien
2. Ciptakan lingkungan yang nyaman untuk makan dantidak mengganggu
3. Pertahankan suhu makanan
4. Berikan kebersihan oral sebelum makan
5. Atur posisi pasien sesuai kemampuan fisiknya
6. Bantu pasien dalam makan
RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : ……………
22
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kurang Perawatan Diri, Mandi / Hygiene
NAMA : …………………….
Hari/Tgl : …………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
No. RM :
Diagnosa Medis :
DATA SUBYEKTIF DAN
DATA OBYEKTIF
TUJUAN INTERVENSI
/IMPLEMENTASI
Kurang mandiri dalam
merawat diri berhubungan
dengan :
Kelemahan fisik
Kelemahan neuromus kuloskeletal,imobilisasi
Data Subyektif :
Klien mengatakan tidak beraktifitas
Data Obyektif :
Disorientasi
Inmobilisasi
Confuse
Tidak bertenaga
Kelemahan anggota gerak
Paralise
Terpasang traksi
Kurang perewatan ; mandi /
hygiene dapat teratasi
setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
………… (menit, jam, hari)
dengan kriteria :
Mampu mandi pada tingkat optimal
Ada keinginan mandi
Tersedia sumber air yang dibutuhkan mampu menerima kebutuhan tekhnik kebersihan
1. Pastikan suhu sesuai keinginan
2. Berikan privasi selama mandi rutin
3. Berikan kelengkapan mandi dalam batas yang mudah dicapai
4. Berikan keamanan dalam kamar mandi (lantai tidak licin, ada pegangan)
5. Berikan perlengkapan jika dibutuhkan
23
RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : ……………
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kurang Perawatan
Diri, Berpakaian /
Berhias
NAMA : …………………
Hari/Tgl : …………………
No. RM :
Diagnosa Medis :
DATA SUBYEKTIF DAN
DATA OBYEKTIF
TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI
Berhubungan dengan :
Gangguan neuromuskuler
Kelemahan otot
Kelainan visual
Kehilangan anggota gerak
Pemasangan alat ………….
Penurunan kesadaran
Gangguan mental
Nyeri
Keletihan
Data Subyektif :
Kurang kemampuan
berpakaian/berhias sendiri
Data Obyektif :
Tidak dapat melakukan
Skala ketergantungan : ….
Terpasang alat : ……..
Kurang perewatan ;
berpakaian dapat teratasi
setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
………… (menit, jam, hari)
dengan kriteria :
Mampu mengenakan atau melepas pakaian
Dapat merapikan diri secara memuaskan
1. Tingkatkan kemandirian dalam mengenakan pakian
2. Pilih pakian yang sesuai
3. Susun pakaian sesuai dengan yang diperlukan
4. Bantu dalam berpakaian
5. Berikan privasi selama mengenakan pakaian
24
RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : ……………
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kurang Perawatan
Diri, Toileting
NAMA : …………………
Hari/Tgl : …………………
No. RM :
Diagnosa Medis :
DATA SUBYEKTIF DAN
DATA OBYEKTIF
TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI
Berhubungan dengan :
Gangguan neuromuskuler
Kelemahan otot
Kelainan visual
Kehilangan anggota gerak
Pemasangan alat ………….
Penurunan kesadaran
Gangguan mental
Nyeri
Keletihan
Data Subyektif :
Kurang kemampuan
BAB/BAK ke toilet
Data Obyektif :
Tidak dapat BAB/BAK ke
Toilet
Skala ketergantungan : ….
Terpasang alat : ……..
Kurang perewatan ;
toileting dapat teratasi
setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
………… (menit, jam, hari)
dengan kriteria :
Dapat kekamar mandi
Dapat melaksanakan kebersihan yang sesuai
Dapat menyiram toilet
1. Kaji kemampuan dalam perawatan diri / toileting
2. Kaji defekasi & berkemis untuk menentukan pola toileting
3. Bantu ps dalam menyiran toilet
4. selesaikan bel untuk memanggil perawat
25
RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : ……………
DIAGNOSA KEPERAWATANKELEBIHAN VOLUME CAIRAN
NAMA : …………………….Hari/Tgl : …………………….Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
No. RM :
Diagnosa Medis :DATA SUBYEKTIF DAN
DATA OBYEKTIFTUJUAN INTERVENSI
/IMPLEMENTASI
Yang Berhubungan dengan :1. Gangg,mekanisme regulator
sekunder terhadap,gagal ginjal akut/kronis
2. Peningkatan preload,penurunan krontraktilitas dan penurunan curah jantung sekuder terhadap : Infark miokard Gagal jantung kongestif Gagal ventrikel kiri Penyakit katup Takhikardi/artitmia
3. Hipertensi porta ,tek osmostik koloid plasma rendah dan retensi Na sekuder,penyakit hepar,sirosis,asites
4. Kerusakan arus balik vena sekuder terhadap
Penyakit vaskuler Thrombus Flebitis kronis immobilitas
5. Retensi na dan air sekuder terapi kontikosteroid
6. Kelebihan intake Na/air7. Rendahnya masukan protein8. Pengumpulan venosa
sekunder,immobilitas,bidai/balutan yang kuat
9. Kompresi vena oleh uterus pada bumil
10. Drainase limfatik yang tidak adekwat sekunder mastektomi
Data Obyektif : Edema Kulit menegan Kulit mengkilat Masukan lebih banyak
dari haluara Sesak napas
Kekurangan volumen cairan dapat teratasi setelah dilakukan tidakan keperawatan selama……..(menit/jam/hari) dengan criteria : Penurunan edema/tidak ada
edema Tekstur kulit tidak menegang Masukan seimbang dengan
haluara Tidak sesak napas tidak ada
kenaikan BB
1. Kaji masukan diit2. Anjurkan untuk mengurangi
garam3. Kaji adanya vena stasis4. Monitor balance cairan5. Untuk drainase limfatik
yang tidak adekwat Ekstremitas ditinggikan Monitor tekanan darah Lindungi lengan yang
sakit dari cedera6. Lindungi kulit yang edema
dari cedera
26
Kenaikan BB
RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruangan : ……………
DIAGNOSA KEPERAWATAN
KEKURANGAN VOLUMEN CAIRAN
NAMA : …………………
Hari/Tgl : …………………
No. RM :
Diagnosa Medis :
DATA SUBYEKTIF DANDATA OBYEKTIF
TUJUAN INTERVENSI/IMPLEMENTASI
Yang berhubungan dengan :1. Haluaran urin yang
berlebihan Diabetes tak terkontrol Diabetes Insipidus
2. Peningkatan permeabilitas kapiler kehilangan secara evaporaratif karena luka baker
3. Kehilingan-kehilangan sekuder terhadap ; Demam/peningkatan laju metabolic Drainase abnormal Peritonitis Diare
4. Muntah Mual5. Menurunnya motivasi
minum cairan sekunder, depresi keletihan
6. Diet7. Makanan melalui selang8. Kesulitan menelan atau
makan sendiri 9. Panas yang berlebihan10. Kehilangan melalui
kateter/drain11. Penggunaan berlebihan
dari diureticData Abyektif :
Cairan yang masuk tidak cupuk
Balance cairan negatif
Penurunan BB Kulit/membrane
mukosa kering Peningkatan
Nutrium serum Penurunan
haluaran urine Urine pekat
Perubahan membrane mukosa oral dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………… (menit, jam, hari) dengan kriteria : Masukan cairan minimal
2000 ml (kecuali ada kontra indikasi )
Balance cairan 0 Tidak terjadi penurunan
BB Kulit/membrane mukosa
lembab Natrium serum normal BJ urin dalam batas
normal Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi
1. Kaji kebutuhan cairan2. Berikan cairan sesuai
dengan batasan diit3. Monitor masukan selama 24
jam4. Monitor penurunan BJ urin5. Timang BB setiap hari6. Monitor hasil px labotorium 7. Untuk drainase luka {
a. Monitor yang cermat ttg jumlah dan jenis drainase
b. Balut luka utk meminimalkan kehilangan cairan
27
Sering berkemis Peurunan turgor
kulit Haus Mual anoreksia
Palangka Raya, Agustus 2007
28
Kepala Bidang Keperawatan,
YUNA KORNELIS, S.KMNIP. 140 163 694
Kepala Seksi Profesi dan Asuhan Keperawatan
AGUSTINA NUGRAHINI, S.Kep., NsNIP. 140 318 577