KURS 15.04.2016 Szczecinek
DIETA
W PRZEWLEKŁEJ CHOROBIE NEREK
dr hab. n. med. Sylwia Małgorzewicz, prof.nadzw.
Katedra Żywienia Klinicznego
Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych
Gdański Uniwersytet Medyczny
Główne cele terapii żywieniowej
w PChN
Ograniczenie produkcji toksyn
mocznicowych
Zapobieganie niedożywieniu /
Leczenie niedożywienia
Hamowanie progresji niewydolności
nerek
Przyczyny niedożywienia chorych
z przewlekłą chorobą nerek
Ograniczenia dotyczące diety
Zatrucie mocznicowe
Kwasica metaboliczna
Przewlekły stan zapalny
Zaburzenia hormonalne
Zaburzenia gastroenterologiczne
Narzędzia do oceny stanu
odżywienia ABCD
Antropometria
Badania laboratoryjne
Clinical assessment (ocena kliniczna)
Dieta – ocena
Diagnostyka niedożywienia
Ocena dziennego spożycia
3-dniowy wywiad żywieniowy
Dzienniczki spożycia
Masa ciała i BMI
Wpływ nawodnienia
Diagnostyka niedożywienia
Białka osocza
Albumina – ważny prognostyk śmiertelności
Stan nawodnienia, stan ostrej fazy, wzrost przepuszczalności naczyń
Transferyna – gospodarka żelazem, stan ostrej fazy
Prealbumina
Cholesterol
CRP – białko C-reaktywne
Diagnostyka niedożywienia
Metoda kliniczna
SGA (Subjective Global Assessment)
Subiektywna Ocena Stanu Odżywienia
– proste, łatwe do wykonania, tanie badanie
Typy niedożywienia – PChN (wg Stenvinkel et al. 2000)
Typ I Typ II
Albumina niska/prawidłowa niska
Współchorobowość rzadko powszechnie
Cechy zapalenia nie tak
Dieta niedostateczna niedostateczna/
prawidłowa
Katabolizm zmniejszony zwiększony
Odwracalność tak nie
Hemodializa – przyczyny niedożywienia
Anoreksja
Toksyny mocznicowe
Czynniki społeczne i ekonomiczne: samotność,
ubóstwo, leki, depresja
Hemodializa
Hiperkatabolizm (błony dializacyjne) – Il-2, TNFa,
prostaglandyny, IGF-2
Utrata aminokwasów (4–9 g; 0,6–1,5g N)
Utrata peptydów (2–3 g; 0,3–0,5g N)
Niedostateczna dializa
Hiperkatabolizm związany z chorobami
towarzyszącymi
Hemodializa – przyczyny
niedożywienia
Nieprawidłowa dieta
< 1,2 g/kg m.c./d – zagrożenie
niedożywieniem
Nieadekwatna dializa
Dializa otrzewnowa – przyczyny
niedożywienia
Anoreksja
Duża podaż glukozy z płynem dializacyjnym
Wypełnienie jamy brzusznej
Utrata wolnych aminokwasów: 1,2–3,4g/d [0,2–0,5g N/d]
Utrata białka: 5–15g/d [0,8–2,4]
Zapalenie otrzewnej: + 50–100%
Przewlekły stan zapalny otrzewnej –zwiększony katabolizm
Zmniejszona aktywność fizyczna
Ocena stanu odżywienia KDOQI (Kidney
Disease Outcomes Quality Initiative);
NKF (HD i dializa otrzewnowa)
Stężenie albuminy przed dializą: co miesiąc
Stężenie albuminy powinno wynosić ≥ 40 g/l
(metoda zieleni bromokrezolowej)
Masa ciała: procent zwykłej masy ciała po dializie
(HD) lub bez płynu dializacyjnego (dializa
otrzewnowa): co miesiąc
Masa ciała: procent w stosunku do standardowej
masy ciała (NHANES II): co 4 miesiące
SGA: co 6 miesięcy
Wywiad żywieniowy i /lub dzienniczek spożycia
nPNA: co 6 miesięcy
Ocena stanu odżywienia
wg EBPG
Stężenie albuminy: po miesiącu od rozpoczęcia HD,
a następnie co 3 miesiące; powinno wynosić ≥ 40 g/l
Stężenie transtyretyny powinno wynosić > 300 mg/l,
a cholesterolu – być wyższe niż najniższe wartości
referencyjne dla danego laboratorium
Średnia podializacyjna masa ciała oraz procentowa
zmiana średniej masy ciała: co miesiąc; BMI > 23,0
Wywiad żywieniowy: co 6–12 miesięcy lub co 3 mies.
u pacjentów > 50 r.ż. lub dializowanych > 5 lat
nPNA: po miesiącu od rozpoczęcia HD, a następnie
co 3 miesiące
nPNA powinno wynosić ≥ 1,0 g/kg/d
Ocena stanu odżywienia – leczenie
zachowawcze
Guideline 23. Panels of Nutritional Measures for
Nondialyzed Patients: For individuals with CRF
(GFR 20 mL/min)
(1) albumina
(2) masa ciała /SGA
(3) (nPNA) lub wywiad żywieniowy
Regularnie – co 6 miesięcy?
według zaleceń K/DOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)