Sistem Informasi WisudaUniversitas Gadjah Mada
FORMULIR DATA WISUDAWAN/WISUDAWATIWisuda Sarjana/Diploma Periode III TA 2014/2015
NIM : 11/317404/KU/14639Nama : Irfan HarisFakultas : KedokteranProgram Studi : Pendidikan DokterTanggal Masuk : 1 September 2011 Cuti : 0 blnTanggal Lulus : 16 Februari 2015 Lama Studi : 3 thn 6 blnIPK : 3,92Predikat Lulus : CL (Cum Laude)
Pembimbing 1 : dr. Edi Patmini Setya Siswanti, Sp.OGPembimbing 2 : dr. Ronny Tri Wirasto, Sp.KJPembimbing 3 : dr. M. Nurhadi Rahman, Sp.OGJudul Skripsi/Tesis : Hubungan Antara Depresi dan Disfungsi Seksual pada
Wanita Postpartum di RSUD Panembahan Senopati Bantul
Jenis Kelamin : Pria Agama : IslamWarga Negara : WNI Status Perkawinan: Belum KawinTempat dan Tanggal Lahir : Sidodadi, 21 Februari 1993Email : [email protected] : Jl. Sabalama No. 1215 RT 02 Ling. 04 Pringsewu Selatan, Pringsewu, LampungTelepon : 081369021859Pekerjaan : MahasiswaSumber Biaya : InstansiKeterangan Sumber Biaya : Beasiswa Olimpiade Sains Internasional Direktorat Jenderal Pendidikan TinggiOrang Tua/Wali : HariyadiPekerjaan Orang Tua/Wali : PNSAlamat Orang Tua/Wali : Jl. Sabalama No. 1215 RT 02 Ling. 04 Pringsewu Selatan, Pringsewu, Lampung
Mengetahui, Yogyakarta, 5 Maret 2015Kepala Seksi PendidikanFakultas Kedokteran
______________________ Irfan HarisNIP: NIM: 11/317404/KU/14639
Catatan:- Pas foto terbaru ukuran 3x4cm dengan latar belakang gelap.- Dibuat rangkap 3 dengan rincian: 1. arsip Fakultas 2. arsip DAA 3. buku kenangan
Sistem Informasi Wisuda EUniversitas Gadjah Mada
FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTAKELUARGA ALUMNI UNIVERSITAS GADJAH MADA (KAGAMA)
NIM : 11/317404/KU/14639Nama : Irfan HarisTempat dan Tanggal Lahir : Sidodadi, 21 Februari 1993Tanggal Lulus : 16 Februari 2015Alamat : Jl. Sabalama No. 1215 RT 02 Ling. 04 Pringsewu Selatan, Pringsewu, LampungPekerjaan : MahasiswaOrang Tua/Wali : HariyadiAlamat Orang Tua/Wali : Jl. Sabalama No. 1215 RT 02 Ling. 04 Pringsewu Selatan, Pringsewu, Lampung
Dengan menyerahkan/membayara. Uang Pangkal Rp 15.000,00b. Uang Majalah Rp 12.500,00c. Uang Lencana Rp 5.000,00d. Kartu Kagama Rp 2.500,00
Jumlah Rp 35.000,00e. Dua (2) lembar pas foto ukuran 2x3 cm.
Mengetahui, Yogyakarta, 5 Maret 2015Kepala Seksi PendidikanFakultas Kedokteran
______________________ Irfan HarisNIP: NIM: 11/317404/KU/14639
Pas Foto warna
Lem sedikit saja
Sistem Informasi Wisuda FUniversitas Gadjah Mada
BON PINJAM TOGA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
NIM : 11/317404/KU/14639Nama : Irfan HarisProgram Studi : Pendidikan Dokter
Mengajukan permohonan meminjam Toga untuk keperluan wisudatanggal 19 Mei 2015
Toga akan segera dikembalikan tanggal ....................
Mengetahui, Yogyakarta, 5 Maret 2015Kepala Seksi PendidikanFakultas Kedokteran
______________________ Irfan HarisNIP: NIM: 11/317404/KU/14639