LAPORAN KASUS
Bilateral Radikuloneuropati Entrapment Traumatika
Disusun oleh:
Woro Ayu Sekararum
1910221008
Pembimbing:
dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf
Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta
Rumah Sakit Umum Daerah Gunawan Mangunkusumo
Periode 4 Januari 2021 – 23 Januari 2021
2
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Kasus
Bilateral Radikulopati Entrapment Traumatika
Disusun Oleh:
Woro Ayu Sekararum
1910221008
Diajukan Untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Kepaniteraan Klinik di Departemen Ilmu
Penyakit Dalam RSUD Gunawan Mangunkusumo
Telah disetujui dan dipresentasikan
Januari 2021
Pembimbing,
dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc
3
LAPORAN KASUS
A. Identitas Pasien
Nama : C, Tn
Usia : 68 Tahun 8 Bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kupang
Agama : Islam
Pekerjaan : Tukang Bangunan
Status Pernikahan : Kawin
Tanggal Masuk : 10 Januari 2021
Tanggal Keluar : 14 Januari 2021
B. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 12 Januari 2021, pukul
06.00 WIB, bertempat di Bangsal Asoka RSUD Gunawan Mangunkusumo.
• Keluhan Utama
Nyeri punggung bawah 1 jam pasca terjatuh dari genteng.
• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSGM dengan keluhan nyeri punggung bawah sejak 1
jam SMRS pasca terjatuh dari ketinggian. Saat itu pasien sedang merenovasi
rumahnya dan pasien sedang berada diatas genteng ketika genteng yang ia pijak
merosot lalu pasien pun terjatuh. Pasien terjatuh dari ketinggian 3 meter dalam
posisi berdiri. Pasien perlahan lahan berusaha untuk berbaring lalu berusaha
meregangkan dan menggerak-gerakkan kedua tangan dan kaki. Saat itu, pasien
merasakan nyeri pada seluruh punggung bagian bawah. Saat ditanya dari skala 1-10
berapakah skala untuk rasa nyeri nya, pasien menyatakan skala nya 5. Nyeri
dirasakan terus menerus dan semakin nyeri bila pasien berganti posisi. Oleh karena
itu, pasien tidak bisa duduk atau berdiri. Untuk mengurangi rasa nyeri pasien hanya
tiduran saja. Nyeri yang dirasakan tidak menjalar. Pasien mengatakan ia masih dapat
menggerakkan kedua kakinya. Keluhan kaki kebas, kesemutan disangkal. Sensasi
nyeri berupa ditusuk-tusuk ataupun rasa terbakar juga disangkal. Pasien tidak
mengalami penurunan kesadaran, mual, muntah maupun kejang. Setelah terjatuh,
4
pasien langsung dibawa ke IGD RSGM dengan dialaskan papan dan dalam kondisi
sadar penuh.
Di IGD RSGM pasien dilakukan foto rontgen lumbosacral AP/lateral. Pasien
di diagnosis dengan spinal cord injury dan diberikan penatalaksanaan yang sesuai.
Setelah itu, pasien dipindahkan ke bangsal perawatan Asoka. Pada saat dilakukan
anamnesa yaitu pada hari perawatan ke 2, nyeri punggung bawah yang dirasa sudah
membaik. Pasien pelan pelan sudah dapat berganti posisi berbaring namun pasien
belum bisa duduk. Keluhan nyeri saat mengejan disangkal. Keluhan lemah pada
anggota gerak dan kesemutan juga disangkal oleh pasien. Pasien tidak mengeluh nyeri
kepala dan demam. Pasien mengatakan belum bisa BAB sejak masuk RS dan pasien
hanya BAK sedikit-sedikit. Pasien mengatakan perut bagian bawah membesar dan
terasa kencang. Keluhan nyeri perut bagian bawah disangkal. Nafsu makan pasien
baik.
• Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien berkerja sebagai tukang bangunan dan hampir setiap hari memikul
benda berat seperti karung semen dan batu bata. Namun pasien mengatakan
sebelumnya tidak pernah mengalami trauma pada daerah punggung ataupun nyeri
pada punggung. Riwayat penurunan berat badan yang drastis dan gangguan
psikologis juga disangkal.
• Riwayat Penggunaan Obat
Saat ini pasien tidak sedang mengonsumsi obat obatan apapun.
• Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat tumor atau kanker disangkal
• Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang tukang bangunan. Sehari-hari, pasien banyak
melakukan aktivitas fisik. Dalam pekerjaannya, pasien mengaku hampir setiap hari
mengangkat dan memikul barang-barang berat seperti karung semen dan batu bata.
Pola makan pasien teratur dengan lauk pauk seperti ikan, daging dan jeroan. Pasien
juga mengaku suka makan gorengan.
5
C. Anamnesis Sistem
• Sistem serebrospinal : riwayat trauma (-)
• Sistem kardiovaskular : nyeri dada (-), sesak saat beraktivitas (-)
• Sistem respirasi : sesak napas (-)
• Sistem gastrointestinal : nyeri perut (-), mual (-), muntah (-), BAB (-) sejak 2
hari yang lalu
• Sistem muskuloskeletal : nyeri punggung bawah (+)
• Sistem integumen : tidak ada keluhan
• Sistem urogenital : perut bagian bawah terasa kencang (+), kesulitan
mengeluarkan urin (-), kesulitan menahan buang air
kecil (-), volume BAK sedikit (+)
D. Resume Anamnesis
Tn. C datang ke IGD RSGM dengan keluhan nyeri punggung bawah sejak 1 jam
post terjatuh dari ketinggian. Pasien terjatuh ketika merenovasi rumahnya dari ketinggian
3 meter dalam posisi berdiri. Pasien merasakan nyeri pada seluruh punggung bagian
bawah. Nyeri dirasakan terus menerus dan semakin nyeri bila pasien berganti posisi.
Nyeri tidak menjalar ke kedua kaki. Pasien mengatakan ia masih dapat menggerakkan
kedua kakinya. Keluhan kaki kebas, kesemutan disangkal. Sensasi nyeri berupa ditusuk-
tusuk ataupun rasa terbakar juga disangkal. Pasien tidak mengalami penurunan
kesadaran, mual, muntah maupun kejang. Setelah terjatuh, pasien langsung dibawa ke
IGD RSGM dengan dialaskan papan dan dalam kondisi sadar penuh.
E. Diskusi Pertama
Berdasarkan anamnesis, didapatkan keluhan utama nyeri punggung bawah. Nyeri
merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang
berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi atau
digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut (International Association for the Study of
Pain, 1994).
Nyeri punggung bawah adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah. Jika
ditinjau dari sumbernya nyeri dapat diklasifikasikan menjadi nyeri somatik dan viseral.
Nyeri somatik dalam dapat berasal dari tulang, otot, sendi, ligamen, tendon dan kulit.
Kemungkinan terjadinya nyeri akibat sprain atau strain pada otot juga bisa dicurigai.
6
Sedangkan nyeri viseral berasal dari organ viseral atau membran yang menutupinya. Jika
ditinjau dari jenisnya, nyeri dapat dibedakan menjadi nyeri nosiseptif, neurogenik, dan
psikogenik. Nyeri nosiseptif timbul karena adanya kerusakan pada jaringan somatik atau
viseral sedangan nyeri neurogenik disebabkan oleh gangguan saraf.
Nyeri pada punggung bawah sangat umum terjadi dan biasa disebut dengan Low
Back Pain. LBP adalah rasa nyeri di punggung mulai dari vertebra torakal ke-12 sampai
dengan lipatan bokong, dengan atau tanpa penjalaran ke kaki (Casser, Seddigh and
Rauschmann, 2016).
1) Klasifikasi LBP
LBP dapat diklasifikasikan berdasarkan perjalanan klinis dan etiologi
• Perjalanan Klinis
- LBP Akut
LBP disebut sebagai akut jika timbul untuk pertama kalinya dalam
kehidupan pasien, atau setelah interval bebas rasa nyeri setidaknya selama
minimal enam bulan, dan berlangsung tidak lebih dari enam minggu.
- LBP Subakut
LBP disebut sebagai subakut jika berlangsung selama enam sampai dengan
12 minggu.
- LBP Kronis
LBP disebut sebagai kronis jika berlangsung selama lebih dari 12 minggu
(Casser, Seddigh and Rauschmann, 2016).
• Etiologi
- Keterlibatan saraf
o LBP Spesifik
LBP yang disebabkan oleh gangguan neurologis antara vertebra
thorakal 12 sampai dengan lipatan bokong.
o LBP Nonspesifik
LBP yang disebabkan bukan oleh gangguan neurologis antara vertebra
thorakal 12 sampai dengan lipatan bokong (Paliyama, 2004).
- Sumber nyeri
Menurut Macnab, LBP dapat diklasifikasikan menjadi
7
o Viscerogenik
Kelainan pada traktus genitourinarius dan organ pelvis serta kelainan,
baik intraperitoneal dan retroperitoneal, yang mengiritasi peritoneum
posterior dapat menyebabkan LBP. Nyeri yang disebabkan oleh
kelainan viscera biasanya tidak diperparah oleh aktivitas dan tidak
berkurang dengan istirahat (Salter, 1999).
Rasa nyeri timbul dari jaringan atau organ yang persarafannya
berhubungan secara segmental dengan jaringan superfisial daerah
lumbosakral, dan nyeri jenis ini disebut juga sebagai nyeri alih
(referred pain) tanpa perubahan struktural pada tulang belakang dan
jaringan terkait. Saat ini penjelasan yang paling diterima mengenai
mekanisme dari nyeri alih adalah teori konvergensi-proyeksi. Menurut
teori ini, dua tipe aferen yang masuk ke segmen spinal (satu dari kulit
dan satu dari otot dalam atau viscera) berkonvergensi ke sel-sel
proyeksi sensorik yang sama (misalnya sel proyeksi spinotalamikus).
Karena tidak ada cara untuk mengenal sumber asupan yang
sebenarnya, otak secara salah memproyeksikan sensasi nyeri ke daerah
somatik (dermatom) (Hamdan and Saeed, 2002).
o Vaskulogenik
Kelainan pada aorta descendens dan arteri iliaka, seperti oklusi
vaskular, dapat menyebabkan nyeri yang berproyeksi ke punggung
(Salter, 1999).
o Neurogenik
Radikulopati adalah ada gangguan sensorik dan/atau motorik secara
objektif yang terjadi akibat kerusakan pada nerve roots dan dapat
terjadi dengan atau tanpa disertai nyeri. Kriteria definitif untuk nyeri
neuropati adalah ketika terjadi radikulopati yang disertai nyeri dengan
adanya gangguan sensorik. Kriteria nyeri neuropati probable yaitu
hanya berdasarkan adanya gangguan motorik. Kriteria nyeri neuropati
possible yaitu ketika radikulopati disertai nyeri terjadi pada ekstrimitas
maupun batang tubuh dan terjadi sesuai dengan dermatomnya.
Biasanya, radikulopati yang disertai nyeri berhubungan dengan
kerusakan langsung pada nerve roots. Namun, hal ini dapat juga terjadi
karena adanya inflamasi pada nervus spinalis (Baron et al., 2016).
8
Skiatika merupakan terminologi umum untuk menjelaskan nyeri pada
punggung, paha dan terkadang pada betis dan kaki yang terjadi akibat
radiasi nyeri sepanjang nervus skiatika. Herniasi diskus merupakan
penyebab tersering nyeri radikulopati lumbosacral (Baron et al., 2016).
o Spondilogenik
LBP spondilogenik dapat didefinisikan sebagai nyeri yang berasal dari
tulang belakang dan struktur yang terkait. Rasa nyeri diperparah oleh
aktivitas dan sedikit banyak berkurang saat istirahat. Diagnosis LBP
spondilogenik dapat dipertimbangkan jika pasien memiliki riwayat
masalah tulang belakang seperti degenerasi diskus intervertebralis,
keluhan serupa sebelumnya, atau trauma pada tulang belakang.
Pemeriksaan penunjang biasanya membuktikan bahwa proses patologis
terletak di tulang belakang atau struktur terkait. Rasa nyeri dapat
berasal dari kelainan pada komponen tulang dari kolumna vertebrae
(osseus lesions) dan struktur yang berkaitan (soft tissue lesions). Nyeri
dapat menyebar (referred pain) ke organ lain namun tidak mengikuti
dermatom. Batuk, bersin, atau kontraksi sukarela otot abdomen
menyebabkan penderita LBP spondilogenik merasakan nyeri yang
tersebut (Salter, 1999; Hamdan and Saeed, 2002; Baron et al., 2016).
o Psikogenik
LBP yang disebabkan oleh gangguan psikologis yang dialami pasien
(Salter, 1999).
2) Etiologi LBP
• Trauma
- Herniasi diskus intervertebralis lumbal
Herniasi diskus intervertebralis lumbal terjadi ketika diskus intervertebral
runtuh dan menjepit saraf pada bagian anterior.
- LBP muskular/fascial
LBP muskular akut terjadi ketika tekanan ekternal, seperti tabrakan dengan
orang lain atau ketika mengangkat beban berat, melukai otot dan fascia.
- LBP yang berhubungan dengan fraktur
Fraktur vertebra dapat terjadi karena baik karena trauma maupun bukan
trauma, seperti pada osteoporosis.
9
• Inflamasi
- Tuberculous Spondylitis atau Purulent Spondylitis
Tuberculous Spondylitis atau Purulent Spondylitis terjadi ketika basil
tuberkel atau bakteri piogenik menghancurkan badan vertebra atau diskus
intervertebralis.
- Ankylosing Spondylitis
Ankylosing Spondylitis adalah penyakit reumatik dengan faktor rheumatoid
negatif di mana vertebra saling menempel seperti bambu.
• Tumor
Tumor ganas terkadang bermetastasis ke vertebra lumbar, dan metastasis luas ke
vertebra lumbar adalah salah satu gambaran patologis multiple myeloma.
• Degenerasi
- Degenerasi diskus intervertebralis
o Spondylosis deformans
Spondylosis adalah penyakit degeneratif tulang belakang. Spondylosis
disebabkan oleh proses degenerasi yang progresif pada diskus
intervertebralis, yang mengakibatkan makin menyempitnya jarak antar
vertebra sehingga mengakibatkan terjadinya osteofit, penyempitan
kanalis spinalis dan foramen intervertebralis dan iritasi persendian
posterior. Rasa nyeri pada spondylosis disebabkan oleh terjadinya
osteoartritis dan tertekannya radiks oleh kantong durameter yang
mengakibatkan iskemik dan radang (Harsono, 2005).
o Hernia nucleus pulposus (HNP)
Keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol yang kemudian
menekan ke arah kanalis spinalis melalui annulus fibrosus yang robek.
Dasar terjadinya HNP adalah degenerasi diskus intervertebralis.
- Lumbar non-spondylolytic spondylolisthesis
Spondylolisthesis adalah kondisi tulang belakang yang salah satu ruasnya
bergeser ke depan atau belakang dari ruas dibawahnya. Spondylolisthesis
dapat menyebabkan kelainan struktur tulang belakang, penekanan pada
nerve roots, dan kerusakan pada facet joint (Ilham, 2011). Hal ini jarang
terjadi pada pasien dengan usia dibawah 50 tahun dan pergeseran paling
sering terjadi pada L4-L5 (Jacobsen, 2007). Spondylolisthesis dapat
10
disebabkan oleh spondylolysis, yaitu fraktur stress pada vertebra. Lumbar
non-spondylolytic spondylolisthesis adalah spondylolisthesis yang bukan
disebabkan oleh spondylolysis.
• Penyebab Lain
LBP juga dapat disebabkan oleh penyakit pada organ intraabdomen, seperti hati,
kantung empedu, dan pancreas. Rasa sakit juga dapat bersumber dari organ
abdomen posterior, seperti uterus, ovarium, dan vesika urinaria (Hayashi, 2004).
3) Faktor Risiko LBP
• Usia
Dari berbagai studi epidemiologik, kejadian LBP meningkat dan mencapai
puncakya pada usia sekitar 55 tahun. Pada umumnya keluhan otot skeletal mulai
dirasakan pada usia kerja 25-65 tahun. Keluhan pertama biasanya dirasakan
pada usia 35 tahun dan tingkat keluhan akan terus meningkat sejalan dengan
bertambahnya umur. Hal ini terjadi karena pada umur setengah baya, kekuatan
dan ketahanan otot mulai menurun, sehingga resiko terjadi keluhan otot
meningkat. Selain itu, mekanisme seluler dasar yang menjaga homeostasis
jaringan semakin memburuk seiring dengan terjadinya penuaan, akibatnya,
respons terhadap stress menjadi tidak adekuat dan jaringan pun rusak (Litwic et
al., 2013)
• Jenis Kelamin
Laki-laki dan wanita mempunyai risiko LBP yang sama sampai usia
sekitar 60 tahun. Diatas 60 tahun wanita mempunyai risiko LBP yang lebih
besar karena cenderung mengalami osteoporosis. Walaupun masih ada pebedaan
pendapat dari beberapa ahli tentang pengaruh jenis kelamin terhadap resiko
keluhan otot skeletal, namun beberapa hasil penelitian secara signifikan
menunjukan bahwa jenis kelamin sangat mempengaruhi tingkat resiko keluhan
otot. Hal ini terjadi karena secara fisiologis, kemampuan otot wanita memang
lebih rendah dari pada pria.
• Psikologis
Faktor psikologis memegang peran penting dalam kejadian LBP. Orang-
orang dengan afektivitas negatif, menerima dukungan sosial yang rendah di
11
tempat kerja, memiliki gangguan cemas, dan/atau depresi lebih rentan
mengalami LBP.
• Berat dan Tinggi Badan
Beberapa penelitian membuktikan bahwa terdapat hubungan antara
kejadian LBP dengan tinggi badan. Orang-orang dengan tinggi badan yang
besar lebih berisiko mengalami ketidakstabilan diskus akibat beban eksternal.
Hubungan juga ditemukan antara berat badan dengan kejadian LBP, di mana
orang-orang dengan BMI besar lebih berisiko mengalami LBP dibanding yang
tidak.
• Pekerjaan
Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban
berat sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran
penyebab serta penanggulangan keluhan ini. Mengangkat beban berat lebih dari
25 kg sehari akan memperbesar resiko timbulnya keluhan nyeri pinggang.
• Aktivitas atau Olahraga
Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering
tidak disadari oleh penderitanya, terutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan.
Kebiasaan seseorang, seperti duduk, berdiri, tidur, atau mengangkat beban pada
posisi yang salah dapat menimbulkan nyeri pinggang. Contoh posisi duduk yang
salah misalnya pada pekerja kantoran yang terbiasa duduk dengan posisi
punggung yang tidak tertopang pada kursi, atau seorang mahasiswa yang
seringkali membungkukkan punggungnya pada waktu menulis. Sedangkan,
posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau menekuk ke
muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak menopang
spinal. Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat tidur
yang bagian tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri
langsung membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang salah,
seharusnya beban tersebut diangkat setelah jongkok terlebih dahulu.
• Faktor Risiko Lain
Merokok dikatakan dapat meningkatkan resiko terjadinya nyeri pinggang
bawah pada usia muda. Kebiasaan merokok dapat meningkatkan keluhan otot,
karena menurunkan kapasitas paru-paru sehingga kemampuannya untuk
mengkonsumsi oksigen menurun (Duthey, 2013).
12
Pada kasus ini, nyeri yang dialami pasien disebabkan oleh trauma akibat terjatuh
dari ketinggian. Pasien terjatuh dalam posisi berdiri tegak. Sehingga, berdasarkan
mekanisme trauma yang terjadi, pasien mungkin mengalami kompresi vertebrae atau
fraktur kompresi vertebrae.
Berdasarkan teori yang telah dijabarkan sebelumnya, berdasarkan sumber nyeri,
pasien diduga menderita LBP spesifik spondilogenik yang berasal dari kelainan tulang
belakang dan jaringan lunak disekitarnya akibat trauma yang dialami pasien. Ciri-ciri
LBP spondilogenik yaitu berupa rasa nyeri yang diperparah oleh aktivitas dan sedikit
banyak berkurang saat istirahat serta nyeri menjalar dari punggung bawah ke kaki.
Pasien menyatakan nyeri bertambah bila bergerak, sehingga untuk memperingan nyeri
yang timbul pasien hanya tiduran saja. Hal ini menunjukan bahwa kontraksi dari otot
dapat mempengaruhi rasa nyeri tersebut sehingga pasien lebih nyaman tiduran saja.
Selain itu, nyeri punggung yang menjalar hingga kedua kaki dapat juga disebabkan
neurogenik. Nyeri neurogenik berhubungan dengan kerusakan langsung pada nerve
roots. Pada kasus ini khususnya terjadi pada bagian lumbal, yang ditandai dengan adanya
nyeri radikulopati yang menjalar ke ekstrimitas bawah sesuai dengan dermatomnya.
Pasien ini juga memiliki faktor risiko LBP yaitu usia tua dan pekerjaan pasien
sebagai tukang bangunan dimana ia hampir setiap harinya mengangkat beban berat.
F. Diagnosis Sementara
• Diagnosis klinik : Nyeri punggung bawah akut
• Diagnosis topik : Radikuloneuropati lumbal
• Diagnosis etiologi :
- LBP traumatika dd fraktur kompresi vertebrae lumbal
o LBP spondilogenik
- Bilateral radikuloneuropati traumatika
• Diagnosis tambahan : -
G. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 12 Januari 2021, pukul 06.00 WIB di
Bangsal Asoka RSUD Gunawan Mangunkusumo.
13
• Status Generalis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis [GCS: E4V5M6]
• Tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi nadi : 98 x/menit
Laju pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36.6˚C
SpO2 : 98%
Nilai VAS : 5
• Status Internus
Kepala : normocephal
Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
(3mm/3mm), refleks pupil direk (+/+), refleks pupil indirek
(+/+), refleks kornea (+/+), ptosis (-)
Hidung : napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), septum deviasi (-/-)
Telinga : serumen (-/-), sekret (-/-), nyeri ketok mastoid (-/-)
Mulut : bibir sianosis (-), karies dentis (-), atrofi papil lidah (-),
lidah deviasi -
Leher : simetris, pembesaran KGB (-), tiroid (dalam batas normal),
Thorax :
Cor :
- Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
- Palpasi : ictus cordis tidak teraba
- Perkusi : batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi : bunyi jantung I & II (+) normal, bising (-), gallop (-)
14
Pulmo :
Depan Dextra Sinistra
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Pergerakan simetris,
retraksi (-)
Vokal fremitus normal
kanan = kiri
Sonor seluruh lapang paru
SD paru vesikuler (+),
suara tambahan paru:
wheezing (-), ronki (-)
Pergerakan simetris,
retraksi (-)
Vokal fremitus normal
kanan = kiri
Sonor seluruh lapang paru
SD paru vesikuler (+),
suara tambahan paru:
wheezing (-), ronki (-)
Abdomen :
- Inspeksi : regio suprapubis distensi (+), spider nevus (-).
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Perkusi : Suprapubis dullness (+), ascites (-)
- Palpasi : nyeri tekan (-), hepar & lien tak teraba
Ekstremitas :
- Atas : Oedem (-/-), CRT (
15
N.II
Daya Penglihatan Normal/Normal
Penglihatan Warna Normal/Normal
Lapang Pandang Normal/Normal
N.III
Ptosis -/-
Gerakan mata ke medial Normal/Normal
Gerakan mata ke atas Normal/Normal
Gerakan mata ke bawah Normal/Normal
Ukuran Pupil + (3 mm) + (3mm)
Reflek cahaya Langsung + +
Reflek cahaya konsensuil + +
Strabismus divergen -/-
N.IV
Gerakan mata ke lateral bawah +/+
Strabismus konvergen -/-
Menggigit Normal/Normal
Membuka mulut Normal/Normal
N.V
Sensibilitas muka Normal/Normal
Reflek kornea + +
Trismus -/-
N.VI
Gerakan mata ke lateral bawah +/+
Strabismus konvergen -/-
N.VII
Kedipan mata Normal/Normal
Lipatan nasolabial Simetris/simetris
Sudut mulut Simetris/simetris
Mengerutkan dahi Normal/Normal
Menutup mata Normal/Normal
Meringis Normal
Menggembungkan pipi Normal/Normal
Daya kecap lidah 2/3 depan Normal/Normal
N.VIII Mendengar suara berbisik +/+
Mendengar detik arloji +/+
Tes Rinne Tidak dilakukan
Tes Schawabach Tidak dilakukan
16
Tes Weber Tidak dilakukan
N.IX Arkus Faring Normal/Normal
Daya kecap lidah 1/3 belakang Normal/Normal
Reflek muntah +
Sengau –
Tersedak –
N.X Denyut nadi 98x/mnt regular
Arkus Faring Simetris/simetris
Bersuara Normal/Normal
Menelan Normal/Normal
N.XI Memalingkan kepala Normal/Normal
Sikap bahu Normal/Normal
Mengangkat bahu Normal/Normal
Trofi otot bahu Eutrofi/Eutrofi
N.XII Sikap Lidah Normal/Normal
Artikulasi Normal/Normal
Tremor Lidah -/-
Menjulurkan Lidah Normal/Normal
Trofi otot lidah Eutrofi/Eutrofi
Fasikulasi Lidah -/-
Pemeriksaan Motorik
G B B K 5/5/5 5/5/5 Tn N N
B B 5/5/5 5/5/5 N N
RF + + RP - - Tr Eu Eu
+ + - - Eu Eu
Cl - -
- -
17
Pemeriksaan Sensibilitas
Sensibilitas taktil ekstremitas atas: normal
Sensibilitas taktil ekstremitas bawah: normal
Pemeriksaan Fungsi Vegetatif
Miksi : Volume BAK sedikit, nyeri saat BAK (-)
Defekasi : BAB (-) 2 hari
Pemeriksaan Skala Nyeri (VAS)
Pemeriksaan khusus
Posisi terlentang :
- Test Lasegue : -/-
- Test Cross Lasegue : -/-
- Test Naffziger : -/-
- Test Valsava : -/-
- Test Doorbell : -/-
Posisi telungkup
- Nyeri tekan otot paravertebral: -
Posisi duduk :
- Nyeri ketok CVA : -/-
H. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hematologi
Hemoglobin 11,4 (L) 11,7-15,5 g/dl
Leukosit 15,6 (H) 3,6-11,0 ribu
Eritrosit 4,23 (L) 3,8-5,2 Juta
Hematokrit 33,9 (L) 35-47 %
Trombosit 291 150-400 Ribu
18
MCV 80,1 (L) 82-98
MCH 27,0 27-32 Pg
MCHC 33,8 32-37 g/dL
RDW 15,6 10-16 %
MPV 9,4 7-11 mikro m3
Limfosit 0,50 (L) 1,0-4,5 10^3/mikro
Monosit 0,17 (L) 0,2-1,0 10^3/mikro
Eosinofil 0,03 0,04-0,8 10^3/mikro
Basofil 0,05 0-0,2 10^3/mikro
Neutrofil 14,85 (H) 1,8-7,5 10^3/mikro
Limfosit% 3,2 (L) 25-40 %
Monosit% 1,1 2-8 %
Eosinofil% 0,2 (L) 2-4 %
Basofil% 0,3 0-1 %
Neutrofil% 95,2 (H) 50-70 %
PCT 0,273 0,2-0,5 %
PDW 9,7 10-18 %
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 188 (H) 74-106 mg/dL
SGOT 144 (H) 0-35 IU/L
SGPT 96 (H) 0-35 IU/L
Ureum 51 (H) 10-50 mg/dL
Kreatinin 1,51 (H) 0,45-0,75 mg/dL
Asam Urat 10,11 (H) 2-7 mg/dL
Cholesterol 336 (H) =240 Risiko tinggi
mg/dL
Trigliserida 309 (H) 70 – 140 mg/dL
19
Rontgen Vertebrae Lumbosakral AP/Lat
I. Diskusi Kedua
Pada pemeriksaan fisik saat pasien ditemui memiliki status generalisata yang baik,
dan tidak ditemukan kelainan pada motorik pasien. Pasien dapat menggerakan
ekstremitas bawah sesuai instruksi pemeriksa dan memiliki kemampuan sensorik yang
baik.
Pada pemeriksaan tanda vital, tekanan darah pasien adalah 120/80 mmHg dalam batas
normal, nadi 98x/menit dengan irama regular dan isi cukup, laju nafas 20x/mnt dalam
batas normal, suhu 36.6 derajat (afebris), dan saturasi dalam keadaan baik.
Berdasarkan kesan dari foto rontgen vertebra lumbosakral posisi anteroposterior dan
lateral, pasien terbukti memiliki kompresi wedging pada VL 1, spondylosis lumbalis,
penyempitan diskus intervertebralis Vth12 – L1 dan sakralisasi. Adanya kompresi
wedging pada VL 1 menyebabkan pasien mengalami nyeri punggung bawah. Sementara
pada penyempitan diskus intervertebralis Vth12 – L1, diskus dapat menonjol dan
mengiritasi dural dari nerve root sekitarnya sehingga dapat juga menyebabkan nyeri pada
punggang bagian bawah.
J. Diagnosis Akhir
• Diagnosis klinik : Nyeri punggung bawah akut
• Diagnosis topik : Radikuloneuropati setinggi level Vth12 – L1
• Diagnosis etiologi : Bilateral radikuloneuropati entrapment traumatika
Kesan:
• Kompresi wedging VL 1 (R, trauma)
• Spondilosis lumbalis
• Penyempitan diskus intervertebralis
Vth12 – L1
• Tak tampak listesis
• Sakralisasi VL 5
20
• Diagnosis tambahan : Leukositosis, hiperurisemia, hiperkolesterolemia,
hipertrigliserida
K. Penatalaksanaan
• Medikamentosa
- IVFD RL 20 tpm
- Inj metilcobalamin 1x1
- Inj Ketolorac 2x1
- Inj Ranitidin 2x1
- PO Diazepam 2x2
• Non medikamentosa
- Pemasangan korset
• Planning
- Medikamentosa:
o Allopurinol 1x100
o Fenofibrat 1x200
- Non Medikamentosa:
o MRI
o ERMG
L. Prognosis
• Death : bonam
• Disease : bonam
• Disability : bonam
• Discomfort : dubia ad bonam
• Dissatisfaction : dubia ad bonam
M. Diskusi ketiga
• Mecobalamin 1 x 1
Mecobalamin merupakan salah satu vitamin B12 yang paling aktif di daam tubuh.
Vitamin B12 mempunyai efek antinosiseptif. Vitamin B12 mampu memperbaiki
keluhan-keluhan somatik nyeri dan parestesi, serta mampu memperbaiki gejala-
21
gejala otonom. Studi Mauro dkk. Menunjukkan bahwa suplementasi mecobalamine
1000 ug sekali sehari selama dua minggu dapat memperbaiki skala nyeri (VAS)
maupun indeks kualitas hidup pasien LBP (low back pain) lebih bermakna
dibandingkan plasebo.
• Ketorolac 2 x 1
Ketorolac merupakan salah satu jenis obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID).
Indikasi penggunaan ketorolac adalah untuk inflamasi akut dalam jangka waktu
penggunaan maksimal lima hari, untuk meredakan nyeri sedang sampai dengan
berat. Pada kasus ini, ketorolac digunakan untuk meredakan nyeri yang dirasakan
oleh pasien.
• Ranitidin 2 x 1
Diberikan sebagai gastroprotektor dan mencegah efek samping obat lain. Ranitidin
merupakan suatu antagonis histamin pada reseptor H2 yang menghambat kerja
histamine secara kompetitif pada reseptor H2 sehingga mengurangi sekresi asam
lambung.
• Diazepam 2 x 2
Diazepam merupakan turunan bezodiazepin. Kerja utama diazepam yaitu potensiasi
inhibisi neuron dengan asam gamma-aminobutirat (GABA) sebagai mediator pada
sistem saraf pusat. Diazepam diberikan sebagai muscle relaxant pada kasus ini.
N. Lampiran
Tanggal Catatan
11 Januari 2021 S Pasien masih merasakan nyeri punggung bawah (+)
Kedua kaki pasien dapat bergerak bebas
Kedua kaki terasa kebas (-), kesemutan (-)
Perut bawah terasa kencang (+)
BAK (-), BAB (-) 2 hari
O Keadaan umum: sakit sedang
Kesadaran: compos mentis
Tanda vital:
TD: 120/80 | SpO2: 98% | FN: 88 | RR: 20 | Suhu: 36,5˚C | Nilai
VAS: 5
22
Abdomen:
Region suprapubis distensi (+)
Ekstremitas bawah:
Motorik 5/5/5
Sensibilitas taktil +/+/+
A Bilateral radikuloneuropati entrapment traumatika
P IVFD RL 20 tpm
Inj metilcobalamin 1x1
Inj Ketolorac 2x1
Inj Ranitidin 2x1
PO Diazepam 2x2
Konsul rehab medik
12 Januari 2021 S Nyeri punggung bawah (+) membaik
Kedua kaki pasien dapat bergerak bebas
Kedua kaki terasa kebas (-), kesemutan (-)
Perut bawah terasa kencang (+) membaik
BAK (+) sedikit-sedikit, BAB (-) 3 hari
O Keadaan umum: sakit ringan
Kesadaran: compos mentis
Tanda vital:
TD: 130/80 | SpO2: 98% | FN: 98 | RR: 20 | Suhu: 36,6˚C | Nilai
VAS: 3
Abdomen:
Region suprapubis distensi (+)
Ekstremitas bawah:
Motorik 5/5/5
Sensibilitas taktil +/+/+
A Bilateral radikuloneuropati entrapment traumatika
P IVFD RL 20 tpm
Inj metilcobalamin 1x1
Inj Ketolorac 2x1
23
Inj Ranitidin 2x1
PO Diazepam 2x2
13 Januari 2021 S Nyeri punggung bawah (+) membaik
Kedua kaki pasien dapat bergerak bebas
Pasien mulai bisa berbaring menyamping
Kedua kaki kebas (-), kesemutan (-)
Perut bawah terasa kencang (+) membaik
BAK (+), BAB (-) 4 hari
O Keadaan umum: sakit ringan
Kesadaran: compos mentis
TD: 120/80 | SpO2: 99% | FN: 78 | RR: 20 | Suhu: 36,7˚C | Nilai
VAS: 3
Abdomen:
Region suprapubis distensi (+)
Ekstremitas bawah:
Motorik 5/5/5
Sensibilitas taktil +/+/+
A Bilateral radikuloneuropati entrapment traumatika
P IVFD RL 20 tpm
Inj metilcobalamin 1x1
Inj Ketolorac 2x1
Inj Ranitidin 2x1
PO Diazepam 2x2
Jawaban konsul rehab medik → korset
Rencana besok BLPL
14 Januari 2021 S Nyeri punggung bawah (+) membaik
Kedua kaki pasien dapat bergerak bebas
Pasien mulai bisa berbaring menyamping
Kedua kaki terasa kebas (-), kesemutan (-)
Perut bawah terasa kencang (+) membaik
BAK (+), BAB (-) 5 hari
24
O Keadaan umum: sakit ringan
Kesadaran: compos mentis
TD: 130/80 | SpO2: 99% | FN: 81 | RR: 20 | Suhu: 36,4˚C | Nilai
VAS: 3
Abdomen:
Region suprapubis distensi (+) Membaik
Ekstremitas bawah:
Motorik 5/5/5
Sensibilitas taktil +/+/+
A Bilateral radikuloneuropati entrapment traumatika
P IVFD RL 20 tpm
Inj metilcobalamin 1x1
Inj Ketolorac 2x1
Inj Ranitidin 2x1
PO Diazepam 2x2
BLPL.
Obat pulang:
- Nortritis 1x1
- Omeprazole 1x1
- lapibal 2x500
- Diazepam 2x2
Non medikamentosa:
- Pemasangan Korsset
25
DAFTAR PUSTAKA
Bahrudin, M. (2018) ‘Patofisiologi Nyeri (Pain)’, Saintika Medika, 13(1), p. 7. doi:
10.22219/sm.v13i1.5449.
Casser, H. R., Seddigh, S. and Rauschmann, M. (2016) ‘Akuter lumbaler Rückenschmerz:
Diagnostik, differenzialdiagnostik und therapie’, Deutsches Arzteblatt International,
113(13), pp. 223–233. doi: 10.3238/arztebl.2016.0223.
Duthey, B. (2013) ‘Background Paper 6.24 Low back pain’.
Hamdan, T. A. and Saeed, M. A. M. (2002) ‘Non-spondylogenic low back pain’, Basrah
Journal of Surgery.
Hayashi, Y. (2004) ‘Classification , Diagnosis , and Treatment of Low Back Pain’, The
Journal of the Japan Medical Association, 47(5), pp. 227–233.
Litwic, A. et al. (2013) ‘Epidemiology and burden of osteoarthritis’, British Medical Bulletin,
105(1), pp. 185–199. doi: 10.1093/bmb/lds038.
McCaffery, M. and Beebe, A. (1989) Pain: Clinical Manual for Nursing Practice. The
University of Michigan: Mosby. Available at:
https://books.google.co.id/books?id=95BtAAAAMAAJ.
Paliyama, M. J. (2004) ‘Perbandingan Efek Terapi Arus Interfensi dengan TENS dalam
pengurangan nyeri pada penderita Nyeri Punggung Bawah Muskuloskeletal’, pp. 16–
17.
Salter, R. B. (1999) Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System: An
Introduction to Orthopaedics, Fractures, and Joint Injuries, Rheumatology, Metabolic
Bone Disease, and Rehabilitation. Williams & Wilkins. Available at:
https://books.google.co.id/books?id=oa6fDFuX-I8C.
Schliep, K. C. et al. (2015) ‘Pain typology and incident endometriosis’, Human
Reproduction, 30(10), pp. 2427–2438. doi: 10.1093/humrep/dev147.
Solomon, L., Warwick, D. and Nayagam, S. (2012) Apley’s System of Orthopaedics and
Fractures. 9th edn. Boca Raton: CRC Press.
R, Baron., A, Binder., N, Attal., R, Casale., A.H., Dickenson. and R-D, Treede., 2016.
Neuropathic Low Back Pain in Clinical Practice. European Journal of Pain, 20, pp.861
- 837.