LAPORAN KASUS
Chronic Renal Failure
Pembimbing
dr. Syaifun Niam, Sp.PD
Mahasiswa
Wildan Moulddiana AR.
01.208.5803
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran UNISSULA
Periode 14 Mei 2012- 7 Juli 2012
|Wildan Mouldiana AR.Fakultas kedokteran UNISSULA
Seamrang2012
1
Lembar Pengesahan
Nama : Wildan Moulddiana AR.
NIM : 01.208.5803
Universitas : Universitas Islam Sultan Agung
Fakultas : Kedokteran
Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter
Bidang Pendidikan : Ilmu Penyakit dalam
Periode Kepaniteraan Klinik : Periode 14 Mei 2012- 7 Juli 2012
Judul Laporan Kasus : Gagal Ginjal Kronik
TELAH DIPERIKSA dan DISETUJUI TANGGAL :
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
RSUD Kota Semarang
Fakultas Kedokteran UNISSULA
Coassistan Pembimbing
Wildan Moulddiana AR. dr.Syaifun Niam,Sp.PD
|Wildan Mouldiana AR.Fakultas kedokteran UNISSULA
Seamrang2012
2
LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
RUMAH SAKIT : RSUD KOTA SEMARANG
Tanggal : 15 Juni 2012
Nama Mahasiswa : Wildan Moulddiana AR.
No. Mahasiswa : 01.208.5803
Dokter Pembimbing : Dr. Syaifun Niam, Sp.PD
IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Tn. K.
Umur : 58 Tahun 3 hari
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Pensiun (pegawai bengkel Perkapalan)
Alamat : Sedompyong VII/ No. 3 RT/RW: 06/10, Semarang Utara
Jenis Kelamin : Laki - laki
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesa, tanggal 15 Juni 2012, pukul 22.00 WIB.
Keluhan Utama : Sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang:
1. Onset dan Kronologis : Pasien mengeluh sesak napas sejak 2 hari SMRS.
Kepala pusing. Pasien juga mengeluh batuk. Dahak (+). Tetapi sulit dikeluarkan.
2. Lokasi : Dada terasa sesak, kepala pusing.
3. Kualitas : Dada terasa sesak sehingga tidak dapat beraktivitas
dan menyebabkan sulit tidur.
4. Kuantitas : Dada terasa sesak terus menerus, kepala pusing terus
menerus.
5. Faktor yang memperberat : Tidur terlentang memperberat sesak napasnya.
Aktivitas berat daripada kegiatan sehari – hari memperberat sesaknya.
6. Faktor yang memperingan : Tidur dengan bantal ditinggikan. Istirahat sebentar
mengurangi sesaknya.|Wildan Mouldiana AR.
Fakultas kedokteran UNISSULASeamrang
2012
3
7. Gejala yang menyertai : Pasien kesulitan untuk tidur dan beraktivitas
dikarenakan sesak napas, kepalanya pusing. BAK sedikit. mual.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien menderita gagal ginjal kronik sejak tahun 2006 dan rutin menjalani hemodialisa
2x/minggu. Riwayat hipertensi (+) tetapi tidak terkontrol dengan minum obat teratur, diabetes
mellitus (+). Riwayat asma, dan stroke disangkal oleh pasien. Pasien mengakui bahwa dulu
adalah perokok, tetapi sudah berhenti sejak 3 bulan yang lalu.
Pernah operasi untuk pengambilan batu di Vesica urinaria pada tahun 2006. Pada
operasi didapatkan 4 batu ginjal, dimana diameter terbesar ± 5cm, dan 3 lainnya kecil – kecil.
Pasien sebelumnya mengaku BAKnya nyeri, harus mengedan, pancaran airnya kecil dan
menetes, pada perubahan posisi tidak mempengaruhi volume. Pernah mengeluarkan batu –
batu kecil saat BAK tanpa disadari. BAK berwarna merah. Pasien pernah pingsan
dikarenakan mengejan terlalu lama.
Pasien mengaku mengkonsumsi jamu tradisional selama bekerja.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Penyakit diabetes mellitus, hipertensi, sakit jantung, asma, penyakit ginjal dan stroke tidak
ada.
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : CM
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Tinggi Badan : 175cm
Berat Badan : 57 kg
Tanda Vital :
Tekanan darah: 130/100 mmHg (pertama masuk 180/100 mmHg)
Nadi : 92 x/menit
Suhu : 36⁰C
Pernapasan : 40 x/menit
Keadaan Gizi :
BMI = 18,61 baik
Kepala
Mesochepal, tidak teraba benjolan, rambut warna hitam sedikit beruban, distribusi merata,
tidak mudah dicabut, tidak ada kelainan pada kulit kepala
|Wildan Mouldiana AR.Fakultas kedokteran UNISSULA
Seamrang2012
4
Mata
Palpebra superior et inferior, dextra et sinistra tidak tampak oedem, konjungtiva anemis
(+/+), sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor 3 mm. Reflex cahaya langsung (+/+), reflex
cahaya tidak langsung (+/+)
Telinga
Normotia, tidak ada nyeri tekan tragus, tidak ada nyeri tarik aurikel, liang telinga dextra et
sinistra lapang, tidak ada serumen, tidak ada sekret
Hidung
Bentuk normal, tidak ada sekret, tidak ada deviasi septum
Mulut
Perioral tidak sianosis, bibir warna merah muda & tidak kering, gigi geligi berwarna putih
kekuningan, lidah bersih, tepi tidak hiperemis, uvula di tengah, tonsil T1-T1 tidak hiperemis,
mukosa dinding faring tidak hiperemis
Leher
Trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid maupun kelenjar getah bening
submandibula & servical dextra et sinistra, tekanan vena jugularis: 5 + 2 cmH2O.
THORAX
Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris statis & dinamis Simetris statis & dinamis
Kanan Simetris statis & dinamis Simetris statis & dinamis
Palpasi Kiri Fremitus basal paru lebih teraba daripada yang kanan
Kanan Fremitus basal paru melemah basal paru melemah
Perkusi Kiri Sonor, redup mulai ICS VI Sonor, redup mulai ICS VI
Kanan Sonor, redup mulai ICS VI Sonor, redup mulai ICS VI
Auskultasi Kiri Suara napas bronkhial, Suara napas bronkhial
Ronki basah halus +/+ basal paru
Wheezing -/- wheezing -/-
|Wildan Mouldiana AR.Fakultas kedokteran UNISSULA
Seamrang2012
5
Kanan Suara napas bronkhial Suara napas bronkhial,
Ronki basah halus +/+ basal paru
Wheezing -/- wheezing -/-
Penampang paru anterior penampang paru posterior
Jantung
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis, tidak ada pulsus epigastrium
Palpasi : Ictus cordis teraba pada medial linea midclavicularis
Perkusi : Batas atas : Sela iga II linea parasternalis kiri
Batas pinggang jantung: ICS III line parasternalis kiri
Batas kiri : ICS V linea parasternalis kanan
Batas kanan : Sela iga V medial linea midclavicularis kanan
Auskultasi : BJ I dab BJ II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : cembung spider nevi (-), kaput medusa (-)
Palpasi Dinding perut : Supel, nyeri tekan (+) nyeri lepas (-)
|Wildan Mouldiana AR.Fakultas kedokteran UNISSULA
Seamrang2012
6
X
Hati : Tidak teraba membesar
Limpa : Tidak teraba membesar
Ginjal : Tidak teraba, ballotment (-), CVA (-)
Lain-lain : Tidak ada
Perkusi : Timpani, undulasi (-), shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Lengan
Kanan Kiri
Otot : Normal Normal
Tonus : baik baik
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : Ke segala arah Ke segala arah
Gerakan : Ke segala arah Ke segala arah
Kekuatan : +5 +5
Lain-lain : - -
Tungkai dan kaki
Kanan Kiri
Luka : ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot (tonus dan massa) : Normal Normal
Sendi : Ke segala arah Ke segala arah
|Wildan Mouldiana AR.Fakultas kedokteran UNISSULA
Seamrang2012
7
Gerakan : Ke segala arah, pada pergelangan kaki terbatas(edema)
Kekuatan : +5 +5
Edema : - -
Lain-lain : - -
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Kimia Darah (15 Juni 2012)
PARAMETER HASIL NILAI NORMAL
Globulin 3,2 1,8 – 3,2 g/Dl
GDS 124 70 – 115 mg/Dl
SGOT 4264 < 31 U/L
SGPT 2840 < 31 U/L
Ureum 152,9 15,0 – 43 mg/Dl
Creatinin 1,1 0,9 – 1,3 mg/Dl
Kolesterol Total 164 < 200 mg/dL
Trigliserida 82 50 – 200 mg/Dl
Protein total 6,8 6,4 – 8,2 g/dL
Albumin 3,6 3,5 – 5,2 g/dL
Asam urat 9,4 2,3 – 6,1 mg/dL
Pemeriksaan EKG (15 Juni 2012)
EKG :
|Wildan Mouldiana AR.Fakultas kedokteran UNISSULA
Seamrang2012
8
Hasil EKG 18 Juni 2012 15.00 WIB
Pemeriksaan Foto Thorax AP
|Wildan Mouldiana AR.Fakultas kedokteran UNISSULA
Seamrang2012
9
Cor: batas Jantung kiri bergeser ke lateral
Apek jantung lateral kiri
Pulmo: Corakan bronkovesikuler meningkat
Tampak bercak – bercak di paru
Diafragma baik dan sinus kanan normal
Kesan:
Cor: Cardiomegali (LVH)
Pulmo: Edema paru DD efusi pleura?
Efusi Pleura Dextra (min)
RESUME
Pasien laki - laki, 58 tahun datang dengan keluhan sesak napas, kepala pusing sejak ±
2 hari yang lalu SMRS. Pasien juga mengeluh mual, tetapi tidak sampai muntah. Pasien juga
mengeluh batuk, disertai dahak tapi sulit untuk dikeluarkan. Pasien kesulitan untuk tidur dan
beraktivitas dikarenakan sesak napas, kepala pusing. berkurang saat istirahat, sesak napas
juga di rasakan saat berbaring dan berkurang dengan posisi duduk. Kadang sesak di rasakan
lebih berat pada malam hari sehingga pasien tidak bisa tidur. Merasa lebih nyaman dengan
tidur menggunakan 2 bantal. Pasien memiliki riwayat gagal ginjal kronik dan rutin menjalani
hemodialisa 2x/minggu. Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus (+). Pasien mengaku dulu
perokok aktif tapi berhenti sejak 3 bulan yang lalu.
|Wildan Mouldiana AR.Fakultas kedokteran UNISSULA
Seamrang2012
10
Pernah operasi untuk pengambilan batu di Vesica urinaria pada tahun 2006. Pada
operasi didapatkan 4 batu ginjal, dimana diameter terbesar ± 5cm, dan 3 lainnya kecil – kecil.
Pasien sebelumnya mengaku BAKnya nyeri, harus mengedan, pancaran airnya kecil dan
menetes, pada perubahan posisi tidak mempengaruhi volume. Pernah mengeluarkan batu –
batu kecil saat BAK tanpa disadari. BAK berwarna merah. Pasien pernah pingsan
dikarenakan mengejan terlalu lama
Pada pemeriksaan fisik didapatkan, tekanan darah 130/100 mmHg, Pernapasan 40
x/menit, Nadi 92 x/menit, suhu 36⁰C. Conjungtiva anemis, suara dasar napas bronkial,
wz+/+. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan globulin 3,2 g/dL (N), GDS 124 mg/dl,
SGOT 4264 U/L (↑), SGPT 2840 U/L(↑),ureum 152,9 mg/dL(↑), creatinin 1,1 mg/dL (N),
kolesterol total 164 mg/dL, trigliserida 82 mg/dL, protein total 6,8 g/dL, albumin3,6 g/dL
(N), asam urat 9,4 mg/dL (↑).
DAFTAR ABNORMALITAS:
Sesak napas
Kepala pusing
Conjungtiva anemis
oligouri
Suara dasar napas bronkial dengan ronkhi + | +
Hasil Foto Thorax AP:
Cor: Cardiomegali (LVH)
Pulmo: Edema paru DD efusi pleura?
Efusi Pleura Dextra (min)
RENCANA PEMECAHAN MASALAH
PROBLEM
1. CKD stadium 2 (LFG= 66,20)
Ass Etiologi : glomerulonefritis, DM, hipertensi, polikistik ginjal
IPDx:
Pemeriksaan darah rutin, kimia darah lengkap
X - Foto thorax
Pemeriksaan elektrolit
Pemeriksaan BGA
|Wildan Mouldiana AR.Fakultas kedokteran UNISSULA
Seamrang2012
11
Pemeriksaan Ureum Creatinin & fungsi ginjal
Pemeriksaan urin rutin
Pemeriksaan USG abdomen
IPTx:
O2 2 – 4L/menit kanul
Inj. Lasik 3x2 amp
Inj. Ceftriaxon 2x1g
Hemodialisa 2x/minggu
Albumin
Bed rest
Pasang keteter
IPMx:
Monitor tanda-tanda vital
Monitor lab darah rutin dan kimia darah lengkap
Monitor balance cairan
IPEx:
Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi pasien,
baik penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang dapat terjadi.
Mengedukasikan kepada pasien agar rutin untuk melakukan cek darah dan
kimia darah, ureum creatinin, elektrolit.
Diet rendah protein (0,6-0,8g/kgBB/hari) dan batasi asupan cairan.
Melakukan pola hidup sehat.
Memotivasi untuk rutin melakukan hemodialisa.
2. Hipertensi Stage II
Ass: SKA, stroke
Etiologi : hipertensi primer, hipertensi sekunder
Komplikasi : HHD, IHD, retinopati hipertensi, CKD, stroke
IPDx:
Pemeriksaan darah rutin dan kimia darah lengkap.
Pemeriksaan rontgen thorax
Pemeriksaan EKG
IPTX:
|Wildan Mouldiana AR.Fakultas kedokteran UNISSULA
Seamrang2012
12
Diet rendah natrium
Amlodipin 1x10mg
ISDN 10 max syringe pump
IPMx:
Monitoring tanda-tanda vital, seperti: suhu, tekanan darah, nadi, pernapasan.
IPEx:
Mengedukasikan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit hipertensi dan
komplikasi yang mungkin dapat terjadi.
Menyarankan untuk melakukan diet rendah natrium.
Melakukan pola hidup sehat.
|Wildan Mouldiana AR.Fakultas kedokteran UNISSULA
Seamrang2012
13