LAPORAN KASUS
PERITONITIS
et causa PERFORASI GASTER
Diajukan untuk memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Dokter SMF Neurologi
Pembimbing :
Dr. Adriansyah. Sp.B
Disusun Oleh :
Sakina J.H.Saleh
Tri Fitri Sari
KEPANITERAAN KLINIK SMF BEDAH
RS ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIHFAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
TAHUN 2014KATA PENGANTARAssalamualaikum Wr. Wb.
Alhamdulillah, Puji syukur penyusun panjatkan kehadiran ALLAH SWT atas terselesaikannya laporan kasus Peritonitis et causa Perforasi Gaster.Laporan ini disusun dalam rangka untuk dapat lebih mendalami dan memahami tentang Peritonitis et causa Perforasi Gaster. Tujuan khususnya adalah sebagai pemenuhan tugas kepaniteraan SMF Bedah. Pada kesempatan ini, penyusun ingin mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada Dr. Adriansyah. Sp.B selaku pembimbing dalam laporan kasus ini.Semoga dengan adanya laporan kasus ini dapat menambah khasanah ilmu pengetahuan dan berguna bagi penyusun maupun peserta didik lainnya.
Penyusun menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu penyusun sangat membutuhkan saran dan kritik untuk membangun laporan journal yang lebih baik di masa yang akan datang.
Terimakasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb
Jakarta, 14 Desember 2014 PenyusunLAPORAN KASUS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama
: NY. S
Jenis Kelamin
: Perempuan
Usia
: 65 tahun
Pekerjaan
: -
Agama
: Islam
Alamat
: Narmada, Lombok Barat
Tanggal MRS
: 8-Desember 2014 pukul 09.01 WIBTanggal Pengkajian
: 11 Desember 2014
2. ANAMNESA (alloanamnesa tanggal 11 Desember 2014) Keluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah
Riwayat Penyakit Sekarang
Dua minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah. Nyeri seperti tertusuk yang muncul tiba-tiba dan dirasakan menjalar sampai ke pinggang belakang. Keluhan disertai dengan pusing dan lemas. Satu minggu kemudian pasien dibawa ke RS Islam Jakarta Cempaka Putih saat itu pasien diagnosis apendisitis akut. Namun setelah tiga hari dirawat pasien keluar dari rumah sakit atas permintaan sendiri.
Dua hari kemudian, pasien datang diantar oleh keluarganya dengan keluhan yang sama namun nyeri disarakan semakin memberat. Nyeri dirasakan diseluruh lapang perut seperti ditikam pisau dan perut terasa seperti tegang. Nyeri dirasakan terus menerus, memberat bila pasien bergerak, bernapas, batuk atau mengedan. Selain nyeri, pasien juga mengeluh badan terasa lemas dan nafsu makan menurun, mual, muntah dan pusing, demam. BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat Penyakit DahuluOs mengaku tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Riwayat HT (-), DM (+), Penyakit Kuning (-), Gangguan Jantung (-), Gangguan Ginjal (-), Riwayat Operasi sebelumnya (-), Riwayat trauma atau operasi dibagian abdomen sebelumnya (-).
Riwayat nyeri pada sendi lutut (+), sering kambuh, bisa setiap bulan. Bila sedang kambuh pasien biasanya berobat ke puskesmas atau dokter praktek dan diberi obat penghilang nyeri. Riwayat mengkonsumsi jamu-jamuan disangkal pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan serupa. Riwayat tumor/keganasan (-). Riwayat HT (-), DM (-), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-).
Riwayat Pengobatan
Pengobatan DM
Pasien sering mengkonsumsis obat penghilang nyeri
Riwayat Alergi : disangkal3. PEMERIKSAAN FISIK UMUM
a. Status GeneralisKeadaan umum : tampak sakit beratKesadaran
: Compos Mentis
GCS
: E4V5M6
Vital sign
:
Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 85 x/menit
Frekuensi napas
: 20 x/menit
Suhu
: 37,5 (C
b. Pemeriksaan Fisik Umum
Kepala dan Leher
Bentuk
: Normocephal
Pergerakan
: dalam batas normal
Mata
: konjungtiva anemis -/-, sclera -/-
Mulut dan Gigi
: mukosa oral basah, caries dentis +
Leher
: tidak teraba massa, pembesaran KGB -
Thorax
Pulmo :
Inspeksi : Bentuk simetris, gerakan dinding dada simetris
Palpasi : vocal fremitus dextra+sinitra normal, nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru.
Auskultasi: Vesikuler +/+, ronki -/-, whezing -/-
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba ICS V linea midclavikularis sinistra
Perkusi : batas kanan jantung pada ICS III linea parasternal dextra, batas kiri pada ICS V linea midklavikularis sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
Mammae
: hiperpigmentasi areola +/+, retraksi putting -/-
Abdomen
Inspeksi : Kulit keriput, distensi (-), pelebaran vena colateral (-), Kaput medusa (-), massa (-), darm contour (-), darm steifung (-).
Auskultasi: BU (+) menurun
Perkusi: Timpani (+), pekak hepar menghilang, pemeriksaan undulasi (-), Shifting Dullness (-).
Palpasi
: Abdomen distensi (-), massa (-), hepar tak teraba, lien tak teraba, defans muscular (+) seluruh kuadran, nyeri tekan +, nyeri lepas (+) Psoas sign (+). Obturator sign (+), Rovsing sign (+) Inguinal
Inspeksi : Hernia (-), Massa (-).
Palpasi : Teraba denyut arteri femoralis (+), Hernia (-), massa (-), nyeri tekan (-).
Rectal Toucher tidak dilakukan Ekstremitas
Superior
InferiorEdema -/-
Edema -/-
Sianosis -/-
Sianosis -/-
Capillary Refill Time
Recommended