BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Herpes Zoster adalah penyakit setempat yang terjadi terutama pada
orang tua yang khas ditandai oleh adanya nyeri radikuler yang unilateral serta
adanya erupsi vesikuler yang terbatas pada dermatom yang di inervasi oleh
serabut saraf spinal maupun ganglion serabut saraf sensoris dari nervus
kranialis.1
Herpes Zoster rupanya menggambarkan reaktivasi dari refleksi
endogen yang telah menetap dalam bentuk laten mengikuti infeksi varicella yang
telah ada sebelumnya. Hubungan varicella dan Herpes Zoster pertama kali
ditemukan oleh Von Gokay pada tahun 1888. Ia menemukan penderita anak-
anak yang dapat terkena varicella setelah mengalami kontak dengan individu
yang mengalami infeksi Herpes Zoster.1
Implikasi neurologik dari distribusi lesi segmental herpes zoster
diperkenalkan oleh Richard Bright tahun 1931 dan adanya peradangan ganglion
sensoris dan saraf spinal pertama kali diuraikan oleh Von Bareusprung pada
tahun 1862. Herpes Zoster dapat mengenai kedua jenis kelamin dan semua ras
dengan frekuensi yang sama.1
1
1.2 Tujuan
Tujuan penulisan laporan kasus ini adalah sebagai berikut:
1. Mengetahui diagnosis dari herpes zoster.
2. Mengetahui penatalaksanaan dari herpes zoster
1.3 Manfaat
Manfaat yang dapat diambil dari pembuatan laporan kasus ini antara lain:
1. Dapat memberikan tambahan khasanah ilmu pengetahuan tentang herpes
zoster.
2. Dapat menjadi referensi dan rujuakan untuk mendiagnosa serta melakukan
penatalaksanaan herpes zoster bagi para klinisi.
2
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Herpes Zoster adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus varicella
zoster yang menyerang kulit dan mukosa, infeksi ini merupakan reaktifasi virus yang
terjadi setelah infeksi primer. Artinya setiap orang yang pernah mengalami infeksi
varicella zoster atau yang lebih dikenal dengan penyakit cacar air, mempunyai
kemungkinan untuk mengalami herpes zoster.2,3
2.2 Etiologi
Herpes zoster disebabkan oleh virus varicella zoster. Virus varicella zoster
terdiri dari kapsid berbentuk ikosahedral dengan diameter 100 nm. Kapsid tersusun
atas 162 subunit protein-virion yang lengkap dengan diameternya 150-200 nm, dan
hanya virion yang terselubung yang bersifat infeksius. Infeksiositas virus ini dengan
cepat dihacurkan dengan bahan organik, diterjen, enzim proteolitik, panas dan
suasana Ph yang tinggi. Masa inkubasinya 14-21 hari.1
2.3 Patogenesis
Pada episode infeksi primer, virus dari luar masuk ke tubuh hospes atau
penerima virus. Selanjutnya terjadilah penggabungan virus dengan DNA hospes,
mengadakan multiplikasi atau replikasi sehingga menimbulkan kelainan pada kulit.
Virus akan menjalar melalui serabut saraf sensorik ke ganglion saraf dan berdiam
secara permanen dan bersifat laten. Infeksi hasil reaktifasi virus varicella yang
menetap di ganglion sensorik setelah infeksi chicken fox pada masa anak-anak.
Sekitar 20% orang yang menderita cacar akan menderita shingles (herpes zoster)
3
selama hidupnya dan biasanya hanya terjadi sekali. Ketika reaktifasi virus berjalan
dari ganglion ke kulit area dermatom.2,4
2.4 Faktor Risiko
1. Usia lebih dari 50 tahun, infeksi ini sering terjadi pada usia ini, akibat daya
tahan tubuhnya melemah. Makin tua usia penderita herpes zoster makin
tinggi pula resiko terserang nyeri.
4
2. Orang yang mengalami penurunan kekebalan (immunocompromised) seperti
HIV dan leukemia. Adanya lesi pada ODHA merupakan menifestasi pertama
dari immunocompromised.
3. Orang dengan terapi radiasi dan kemoterapi.
4. Orang dengan transplantasi organ mayor seperti transplantasi sumsum
tulang.1
2.4.1 Faktor Pencetus Kambuhnya Herpes
1. Trauma atau luka
2. Demam
3. Gangguan pencernaan
4. Sinar Ultraviolet
5. Stress
6. Kelelahan
7. Alkohol
8. Obat-obatan
9. Haid.1
2.5 Tanda dan Gejala
1. Gejala prodormal
a. Keluhan biasanya diawali dengan gejala prodormal yang berlangsung
selama 1-4 hari.
b. Gejala yang mempengaruhi tubuh: demam, sakit kepala, fatigue, malaise,
nausea, rash, kemerahan, sensitif, sore skin (penekanan kulit), nyeri (rasa
terbakar atau tertusuk) gatal dan kesemutan.
c. Nyeri bersifat segmental dan dapat berlangsung terus menerus atau
hilang timbul. Nyeri juga bisa terjadi selama erupsi kulit.
2. Gejala yang mempengaruhi mata
5
Berupa kemerahan, sensitif terhadap cahaya, pembengkakan kelopak mata,
kekeringan mata, pandangan kabur, penurunan sensasi penglihatan dan lain
lain.
3. Timbul erupsi kulit
a. Erupsi kulit hampir selalu unilateral dan biasanya terbatas pada daerah
yang dipersarafi oleh satu ganglion sensorik.
b. Erupsi dapat terjadi diseluruh bagian tubuh, yang tersering didaerah
ganglion thorakalis.
c. Lesi dimulai dengan makula eritroskuamosa, kemudian terbentuk papul-
papul dan dalam waktu 12-24 jam lesi berkembang menjadi vesikel. Pada
hari ketiga berubah menjadi pustul yang akan mengering menjadi krusta
dalam 7 – 10 hari. Krusta dapat bertahan selama 2-3 minggu kemudian
mengelupas. Pada saat ini nyeri segmental juga menghilang.
d. Lesi baru dapat terus muncul sampai hari ke 4 dan kadang-kadang
sampai hari ke 7.
e. Erupsi kulit yang berat dapat meninggalkan makula hiperpigmentasi dan
jaringan parut (pitted scar).
4. Pada lansia biasanya mengalami lesi yang lebih parah dan mereka lebih
sensitif terhadap nyeri yang dialami
5. Kadang-kadang terjadi limfadenopati regional.5
2.6 Komplikasi
1. Neuralgia Pasca Herpes zoster (PHN) merupakan nyeri yang tajam dan
spasmodik (singkat dan tidak terus menerus) sepanjang nervus yang terlibat.
Nyeri menetap di dermatom yang terkena setelah erupsi. Herpes zoster
menghilang, batasan waktunya adalah nyeri yang masih timbul satu bulan
setelah timbulnya erupsi kulit. Kebanyakan nyeri akan berkurang dan
menghilang spontan setelah 1-6 bulan.
2. Gangren superfisialis, menunjukkan herpes zoster yang berat,
mengakibatkan hambatan penyembuhan dan pembentukan jaringan parut.
6
3. Komplikasi mata antara lain: keratitis akut, skleritis, uveitis, glaukoma
sekunder, ptosis, korioretinitis, neuritis optika, dan paresis otot penggerak
bola mata.
4. Herpes zoster diseminata/generalisata.
5. Komplikasi sistemik, antara lain: endokarditis, meningosefalitis, paralisis
saraf motorik, progresif multifokal, leukoenchelopathy dan angitis serebral
granulomatosa disertai hemiplegi (dua terakhir ini merupakan komplikasi
herpes zoter optalmik). 1,4
2.7 Pemeriksaan Penunjang
1. Tes diagnostik untuk membedakan dari impetigo, kontak dermatitis dan
herpes simpleks:
a. Tzanck smear: mengidentifikasi virus herpes tetapi tidak dapat
membedakan herpes zoster dan herpes simpleks.
b. Kultur dari cairan vesikel dan tes antibodi: untuk membedakan
diagnosis herpes virus.
2. Immunofluorescent mengidentifikasi varicella di sel kulit.
3. Pemeriksaan histopatologik.
4. Pemeriksaan mikroskop elektron.
5. Kultur virus.
6. Identifikasi antigen/asam nukleat VVZ.
7. Deteksi antibodi terhadap infeksi virus.1
2.8 Penatalaksanaan
1. Pengobatan topikal
a. Pada stadium vesikular diberi bedak salisil 2% atau bedak kocok
kalamin untuk mencegah vesikel pecah.
7
b. Bila vesikel pecah dan basah diberikan kompres terbuka dengan
larutan antiseptik atau kompres dingin dengan larutan Burrow 3x
sehari selama 20 menit.
c. Apabila lesi berkrusta dan agak basah dapat diberikan salep antibiotik
(basitrasin/polisporin) utuk mencegah infeksi sekunder selama 3x
sehari.
2. Pengobatan Sistemik
a. Drug of choice adalah acyclovir merupakan DNA Polymerase Inhibitor
yang dapat mengintervensi infeksi virus dan replikasinya. Meski tidak
menyembuhkan infeksi herpes namun dapat menurunkan keparahan
penyakit dan nyeri. Dapat diberikan secara oral, topikal, atau
parenteral. Pemberian per oral mempunyai kelemahan, yaitu
bioavaibilitas yang rendah dan dosis diberikan lima kali sehari.7
Pemberian lebih efektif pada hari pertama dan kedua pasca
kemunculan vesikel. Namun hanya memiliki efek yang kecil terhadap
post terapeutik neuralgia. Pemberian secara intravena hanya pada
penderita dengan immunocompromised yang berat atau tidak dapat
diobati secara per oral. Dosis yang digunakan untuk pemberian oral
adalah 5x800 mg sehari dan biasanya diberikan selama 7 hari. Bisa
digunakan valasiklovir 3x1000 mg sehari karena konsentrasi dalam
plasma yang tinggi.
b. Antiviral lain yang dianjurkan adalah vidarabine (Ara-A, Vira-A) dapat
diberikan lewat infus intravena atau salep mata.
3. Kortikosteroid dapat digunakan untuk menurunkan respon inflamasi dan
efektif namun penggunaannya masih kontroversi karena dapat menurunkan
penyembuhan dan menekan respon imun.
4. Analgesik non narkotik dan narkotik diresepkan untuk manajemen nyeri dan
antihistamin diberikan untuk menyembuhkan pruritus.
5. Penderita dengan keluhan mata
Keterlibatan seluruh mata atau ujung hidung yang menunjukkan hubungan
dengan cabang nasosiliaris nervus optalmikus, harus ditangani dengan
8
konsultasi optalmologis. Dapat diobati dengan salep mata steroid topikal dan
midriatik, antivirus dapat diberikan.1,2,6
6. Neuralgia Paska Herpes zoster
Bila nyeri masih terasa meskipun telah diberikan asyclovir pada fase akut,
sebagai gold standart maka dapat diberikan golongan trisiklik, yaitu
amitriptilin. Dosis yang dipakai sebagai anti nyeri adalah lebih rendah
daripada dosis sebagai antidepresan. Penggunaan amitriptilin dosis rendah
(10-50 mg) pada malam hari dapat mengurangi onset PHN pada pasien
herpes zoster. Menghambat reuptake serotonin dan norepinefrin di presinaps
membran sel sehingga terjadi peningkatan konsentrasi serotonin dan atau
norepinefrin di susunan saraf pusat. Menghambat reuptake serotonin dan
norepinefrin di presinaps membran sel sehingga terjadi peningkatan
konsentrasi serotonin dan atau norepinefrin di susunan saraf pusat.8
2.9 Prognosis
1. Umumnya baik, tergantung berat ringannya faktor predisposisi.
2. Pada orang muda dan anak umumnya baik.4
9
BAB 3
LAPORAN KASUS
3.1 Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 60 tahun
Alamat : Sumbergedong, Trenggalek
Status : Menikah
Pekerjaan : Pegawi Negeri Sipil
Suku : Jawa
Nomor RM : 6071xx
Tanggal Pemeriksaan : 01 desember 2012
3.2 Anamnesis
Keluhan Utama :
Gatal dan bentol-bentol di wajah
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh gatal di bawah hidung 2 hari sebelum masuk rumah
sakit. Sebelum gatal muncul pasien mengeluh merasakan panas pada
daerah wajah, awalnya tumbuh bintik berisi air di daerah wajah sebelah kiri
setelah itu pecah dan menyebar sehingga menyebabkan bengkak pada pipi,
mulut dan bagian mata. Setelah itu bentolan mengeras dan berwarna
kekuningan, Pasien merasa perih dan bentol-bentol menggerombol pada
wajah sebelah kiri. Pasien mengaku demam sejak 2 hari SMRS.
10
Riwayat Penyakit Dahulu :
Keluhan ini baru pertama dirasakan oleh pasien. Pasien mengaku
pernah menderita sakit cacar air saat kecil dulu. Riwayat Diabetes Mellitus
(-), hipertensi (-), asma (-).
Riwayat Pengobatan :
Pasien telah ke dokter dan diberi obat acyclovir salep + oral dan
amoxicilin
Riwayat Atopik atau Alergi:
Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan atau obat tertentu.
Riwayat Keluarga:
Pada anggota keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat serupa.
3.3 Pemeriksaan Fisik
3.3.1 Status Dermatologis
Lokasi :
Wajah sebelah kiri (pipi, hidung, bibir atas, mata kiri)
Distribusi :
Terlokalisir unilateral
Ruam :
Vesikel berkelompok dan bula, berkrusta kuning luas disertai edema
11
Gambar 3.1 Status Dermatologi: terdapat vesikel berkelompok dan bula,
berkrusta kuning luas dan edema
Gambar 3.2 Foto pasien hari pertama rawat inap di ruang anggrek RSUD dr
Iskak
12
3.3.2 Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Gizi : Cukup
Tensi : 160/90 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Laju respirasi : 16 x/menit
Suhu aksila : 37.7 oC
3.4 Diagnosis Banding
1. Herpes zoster facialis dan oftalmika sinistra
2. Herpes simpleks
3. Impetigo bullosa
3.5 Pemeriksaan Penunjang
Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk
membantu menegakkan diagnosis Herpas Zoster antara lain:
1. Tes diagnostik untuk membedakan herpes zoster dari impetigo, kontak
dermatitis dan herpes simpleks:
i. Tzanck smear: mengidentifikasi virus herpes tetapi tidak dapat
membedakan herpes zoster dan herpes simpleks.
ii. Kultur dari cairan vesikel dan tes antibodi: untuk membedakan
diagnosis herpes virus.
2. Immunofluorescent mengidentifikasi varicella di sel kulit.
3. Pemeriksaan histopatologik.
4. Pemeriksaan mikroskop elektron.
5. Kultur virus.
6. Identifikasi antigen/asam nukleat VVZ.
7. Deteksi antibodi terhadap infeksi virus.
13
3.6 Diagnosis
Herpes zoster facialis dan oftalmika sinistra
3.7 Penatalaksanaan
- Terapi Medikamentosa :
Antiviral: Acyclovir 5 x 800 mg
Acyclovir cream 5% 2x1 ue
Hervis e.o. 5 x 1 tetes
Analgetik: Asam mefenamat 3 x 500 mg
Delladril 2 x 2cc IM
- Edukasi : Istirahat yang cukup.
Makanan yang bergizi dan seimbang.
Jangan menggaruk lesi.
Menjaga kebersihan tubuh, khususnya pada daerah yang
berlesi untuk mencegah infeksi sekunder.
Bentolan berisi airnya jangan digaruk atau dipecahkan agar
tidak terjadi infeksi sekunder.
3.8 Prognosis
Prognosis akan baik jika pasien mematuhi terapi pengobatan yang
diberikan.
3.9 Follow Up Pasien
Tanggal Subyektif Obyektif Assesment Planning
02-12-2012
Terasa pusing
Gatal diwajah berkurang
TD : 160/90N: 84 x / menitRR : 16x / menit
Herpes zoster facialis sinistra
14
Tax : 37,7c
L : wajahD : TerlokalisirR: vesikel berkelompok
dan bula, berkrusta
kuning luas dan edema
03-12-2012
Semakin membaik
Mata perih
TD : 170/100N: 92 x / menitRR : 20x / menitTax : 36,5c
L : wajahD : TerlokalisirR : vesikel berkelompok dan bula, berkrusta kuning luas dan edema
Herpes zoster facialis dan oftalmika sinistra
04-12-2012
Mata perih TD : 140/90N: 80 x / menitRR : 16x / menitTax : 36,7c
L : wajahD : TerlokalisirR : vesikel berkelompok dan bula, berkrusta kuning luas dan edema
Herpes zoster facialis dan oftalmika sinistra
05-12-2012
Luka menyempit dan mengering
Mata perih
TD : 110/70N: 88 x / menitRR : 16x / menitTax : 36,6c
L : wajahD : Terlokalisir
Herpes zoster facialis dan oftalmika sinistra
15
R : vesikel berkelompok dan bula, berkrusta kuning luas dan edema
16
BAB 4
PEMBAHASAN
Pasien bernama Ny. S berumur 60 tahun, datang ke Unit Gawat
Darurat RS dr. Iskak Tulungagung pada tanggal 1 desember 2012. Pasien
datang dengan keluhan utama gatal dan bentol-bentol pada wajah. Pada
pasien ini dilakukan autoanamnesis dan pemeriksaan status dermatologis,
namun tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.
Pasien mengeluh gatal muncul sejak 2 hari yang lalu. Gatal muncul
pertama di bawah hidung, kemudian mulai muncul bintil-bintil kecil berisi air.
Setelah itu bintil dan rasa gatal menyebar pada daerah wajah sebelah kiri,
mengenai pipi, hidung, bibir dan bibir atas. Semakin lama bintilan semakin
membesar dan pecah sehingga mengeras dan berwarna kekuningan. Pasien
juga mengaku demam sejak 2 hari SMRS. Pasien baru pertama kali
mengalami keluhan ini. Pasien mengaku pernah menderita cacar saat kecil
dulu. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit kronis seperti kencing manis,
darah tinggi ataupun asma. Pasien telah berobat ke dokter spesialis kulit
sebelumnya dan diberi obat salep dan obat minum dan disarankan rawat
inap di rumah sakit. Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan atau obat
tertentu. Tidak ada keluarga yang pernah mengalami keluhan seperti pasien.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien masih
dalam batas normal. Dari pemeriksaan dermatologi didapatkan vesikel dan
bula seropurulen yang terdapat pada wajah sebelah kiri, berkrusta kuning
disertai edema. Lesi mengenai daerah pipi kiri, hidung kiri, bibir atas, dan
mata kiri (unilateral) dan bergerombol, multipel dengan batas tegas.
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, diagnosis
banding pada pasien ini adalah herpes zoster facialis dan oftalmikus sinistra,
herpes simpleks, dan impetigo bullosa. Hal utama yang mendasari diagnosis
banding tersebut adalah adanya gejala yang sama pada herpes zoster yaitu
mempunyai vesikel eritematous.
17
Herpes zoster adalah radang kulit akut dan setempat yang khas
ditandai oleh adanya nyeri radikuler unilateral serta timbulnya lesi vesikuler
yang terbatas pada dermatom yang dipersarafi serabut saraf spinal maupun
ganglion serabut saraf sensoris dari nerfus kranialis. Infeksi ini merupakan
reaktivasi virus varisela zoster endogen yang menetap dalam fase laten di
ganglia sensoris.
Diagnosis herpes zoster didasarkan pada anamnesis didapatkan
keluhan berupa neuralgia beberapa hari sebelum atau bersama-sama
dengan timbulnya lesi. Adakalanya sebelum timbul kelainan kulit, didahului
oleh gejala. Gambaran yang paling khas pada herpes zoster adalah erupsi
yang lokalisata dan unilateral, jarang erupsi tersebut melewati garis tengah
tubuh. Umumnya lesi terbatas pada daerah kulit yang dipersarafi oleh salah
satu ganglion saraf sensoris. Karakteristik dari erupsi kulit pada herpes zoster
terdiri atas vesikel-vesikel berkelompok, dengan dasar eritematosa,
unilateral, dan mengenai satu dermatom. Sehingga pada pasien ini kami
mengambil diagnosis kerja herpes zoster facialis dan oftalmika sinistra.
Terapi untuk herpes zoster bertujuan untuk mengurangi gejala akut
dan mengeradikasi virus penyebab herpes zoster, serta mencegah timbilnya
neuralgia post herpetik. Pada pasien ini diberikan acyclovir peroral 5 x 800
mg/hari, Hervis (acyclovir) eye ointment 5 x 1 tetes/hari, asam mefenamat 3 x
500 mg/hari dan Delladril 2 x 2cc intramuskular. Acyclovir berguna untuk
eradikasi virus penyebab herpes zoster, yaitu Varicella Zoster Virus. Asam
mefenamat dan Delladril berguna untuk mengatasi gejala akut dari herpes
zoster, yaitu rasa gatal dan perih pada daerah wajah yang terkena.
Untuk edukasi, pasien diberitahukan tentang penyakit yang dialami,
agar istirahat yang cukup, makan makanan yang bergizi, tidak boleh
menggaruk lesi, menjaga kebersihan tubuh, khususnya pada daerah yang
berlesi untuk mencegah infeksi sekunder. Pada pasien ini memiliki prognosis
baik jika patuh pada terapi yang diberikan.
18
BAB 5
PENUTUP
5.1 Kesimpulan
Pasien Ny. S berumur 60 tahun datang dengan keluhan utama gatal
dan bentol-bentol pada wajah. Dari hasil anamnesis didapatkan pasien
mengeluh gatal bintil-bintil di wajah sebelah kiri sejak 2 hari SMRS. Bintil-
bintil berisi cairan. Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya ruam vesikula dan
bula multipel bergerombol krusta berwarna kekuningan, berbatas tegas di
wajah sebelah kiri, yaitu pipi, hidung, bibir atas dan mata kiri, dengan
distribusi bersifat unilateral. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik
tersebut, pada pasien ini dapat ditegakkan diagnosis herpes zoster facialis
dan oftalmika sinistra.
Penatalaksaan pada pasien Ny. S ini meliputi terapi medikamentosa
dan edukasi. Terapi medikamentosa yang diberikan yaitu acyclovir peroral
5x800 mg/hari, Hervis (acyclovir) eye ointment 5 x 1 tetes/hari, asam
mefenamat 3 x 500 mg/hari dan Delladril 2 x 2 cc intramuskular. Prognosis
pada pasien ini baik yaitu dapat sembuh.
5.2 Saran
Untuk menegakkan diagnosis herpes zoster kita harus menyingkirkan
diagnosis banding dengan anamnesis yang teliti dan tepat. Pada
pemeriksaan fisiknya sebaiknya dilakukan pada seluruh tubuh, tidak hanya
pada lokasi ruam yang dikeluhkan saja. Pada pasien ini tidak dilakukan
pemeriksaan penunjang sebaiknya untuk mendiagnosis herpes zoster
dengan tepat, maka dilakukan pemeriksaan sitologi, tzanck smear dengan
pengarnaan Giemsa atau Hematoksilin Eosin (HE).
19
Edukasi sangat penting dalam penatalaksanaan pada pasien herpes
zoster. Pasien harus diberitahu cara perawatan kulit yang baik agar tidak
terjadi infeksi sekunder. Prognosa pasien ini baik.
20
DAFTAR PUSTAKA
1. Wuriyantoro. Herpes Zoster. www.medicastore.com Diakses pada 2 Desember
2012.
2. Djuanda A, Hamzah M, Aisyah S. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ke lima.
Fakultas Kedokteran Indonesia. Jakarta. 2007.
3. Herpes Zoster. www.mer-c.org.com diakses pada 2 Desember 2012..
4. Herpes Zoster. www.conectique.com diakses pada 2 Desember 2012..
5. Shingles. www.medlineplus.com diakses pada 2 Desember 2012..
6. AHFS. American Hospital Formulary Service: Drug Infomation ed.88. 1987
7. Kabulrachman. HERPES. RSUP Dr.KARIADI. Grasia Offset. Semarang. 2007
8. Amitriptilin. www.medicatherapy.com. Diakses pada 2 Desember 2012.
21
Recommended