LE URGENZE CHIRURGICHE ADDOMINALILE URGENZE CHIRURGICHE ADDOMINALIAppendiciteAppendicite
Prof. A. MiloneProf. A. Milone
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MESSINAMESSINA
CORSO INTEGRATO DI CHIRURGIACORSO INTEGRATO DI CHIRURGIA
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIAFACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
PERITONITIPERITONITI
La peritonite è una La peritonite è una infiammazione della infiammazione della cavità peritoneale causata cavità peritoneale causata in genere da una in genere da una invasione battericainvasione batterica
PERITONITI ACUTE PERITONITI ACUTE
SECONDARIE - CAUSESECONDARIE - CAUSE propagazione da un focolaio propagazione da un focolaio
infiammatorio addominale:infiammatorio addominale:appendicite acutaappendicite acuta
colecistite acutacolecistite acuta
diverticolitediverticolite
ascesso epaticoascesso epatico
salpingite acutasalpingite acuta
APPENDICITE ACUTAAPPENDICITE ACUTAepidemiologia e anatomia epidemiologia e anatomia
topograficatopografica
rappresenta l’emergenza chirurgica addominale più rappresenta l’emergenza chirurgica addominale più frequentefrequente
incidenza 7 - 12% della popolazioneincidenza 7 - 12% della popolazione
causa più frequente di dolore addominale persistente causa più frequente di dolore addominale persistente nell’adolescenzanell’adolescenza
prevalente nella 2°-3° decade di vitaprevalente nella 2°-3° decade di vita
APPENDICITE ACUTAAPPENDICITE ACUTAepidemiologia ed anatomia epidemiologia ed anatomia
topograficatopografica65% casi appendice retrocecale65% casi appendice retrocecale
30% casi appendice totalmente o parzialmente pelvica30% casi appendice totalmente o parzialmente pelvica
5% casi appendice extraperitoneale5% casi appendice extraperitoneale
malrotazione intestinale: appendice in ipocondrio sxmalrotazione intestinale: appendice in ipocondrio sx
situs viscerum inversus: appendice in fossa iliaca sxsitus viscerum inversus: appendice in fossa iliaca sx
APPENDICITE ACUTAAPPENDICITE ACUTAepidemiologia ed anatomia epidemiologia ed anatomia
topograficatopografica
Posizione normalePosizione normale
Appendice pelvicaAppendice pelvica
Malrotazione intestinaleMalrotazione intestinale
APPENDICITE ACUTAAPPENDICITE ACUTAcenni di patogenesicenni di patogenesi
La patogenesi è in genere ostruttivaLa patogenesi è in genere ostruttiva
60% follicoli linfatici60% follicoli linfatici
35% stasi fecale o coproliti35% stasi fecale o coproliti
5% corpi estranei, stenosi o tumori5% corpi estranei, stenosi o tumori
APPENDICITE ACUTAAPPENDICITE ACUTAcenni di patogenesicenni di patogenesi
L’ostruzione promuove la L’ostruzione promuove la complicanza flogistica che complicanza flogistica che
giunge fino alla gangrena ed alla giunge fino alla gangrena ed alla perforazione.perforazione.
La perforazione interviene La perforazione interviene mediamente 24-36 ore dall’inizio mediamente 24-36 ore dall’inizio
del processo.del processo.
APPENDICITE ACUTAAPPENDICITE ACUTAdiagnosidiagnosi
La peritonite è solitamente La peritonite è solitamente circoscrittacircoscritta e può e può esitare in un ascesso appendicolareesitare in un ascesso appendicolare
E’ E’ generalizzatageneralizzata in soggetti in soggetti immunocompromessi o nelle perforazioni molto immunocompromessi o nelle perforazioni molto precociprecoci
APPENDICITE ACUTAAPPENDICITE ACUTAdiagnosi - laboratoriodiagnosi - laboratorio
LEUCOCITOSILEUCOCITOSI GB>10.000GB>10.000 mm3 presente nell’85-90% dei mm3 presente nell’85-90% dei
pazientipazienti
neutrofilianeutrofilia >78%>78% della conta leucocitaria della conta leucocitaria presente nel 75-80% dei pazienti presente nel 75-80% dei pazienti
APPENDICITE ACUTAAPPENDICITE ACUTAdiagnosi - indagini radiologichediagnosi - indagini radiologiche
o RADIOLOGIARADIOLOGIA• addome a vuotoaddome a vuoto• clisma opacoclisma opaco ecografiaecografia
LAPAROSCOPIALAPAROSCOPIA
APPENDICITE ACUTAAPPENDICITE ACUTAdiagnosi - indagini radiologichediagnosi - indagini radiologiche
RX ADDOME A VUOTORX ADDOME A VUOTO livello idroaereo ultima ansa e cecolivello idroaereo ultima ansa e ceco scomparsa del profilo dei mm. ileopsoasscomparsa del profilo dei mm. ileopsoas ansa sentinellaansa sentinella
INDAGINE ASPECIFICAINDAGINE ASPECIFICA
APPENDICITE ACUTAAPPENDICITE ACUTAdiagnosi - indagini radiologichediagnosi - indagini radiologiche
CLISMA OPACOCLISMA OPACO mancata opacizzazione dell’appendicemancata opacizzazione dell’appendice
INDAGINE ASPECIFICAINDAGINE ASPECIFICA
APPENDICITE ACUTAAPPENDICITE ACUTAdiagnosi – indagini radiologichediagnosi – indagini radiologiche
ECOGRAFIA ADDOMEECOGRAFIA ADDOME presenza di versamento libero in addomepresenza di versamento libero in addome diametro appendicolare >7 mmdiametro appendicolare >7 mm identificazione di raccolte saccate ed ascessiidentificazione di raccolte saccate ed ascessi diagnosi differenziale diagnosi differenziale
APPENDICITE ACUTAAPPENDICITE ACUTAdiagnosidiagnosi
ESAME CLINICOESAME CLINICO
Rimane il cardine fondamentale nella diagnosi di Rimane il cardine fondamentale nella diagnosi di appendicite acuta:appendicite acuta:o anamnesi: anamnesi: sintomatologia soggettivasintomatologia soggettiva• esame ob:esame ob: segni obiettivi segni obiettivi
APPENDICITE ACUTAAPPENDICITE ACUTAdiagnosi clinicadiagnosi clinica
SINTOMI SOGGETTIVISINTOMI SOGGETTIVIdolore:dolore: 97-100% dei casi 97-100% dei casi visceraleviscerale inizia in inizia in epigastrioepigastrio o o periombelicaleperiombelicale
mal delimitabile di intensità discreta. mal delimitabile di intensità discreta.
Si localizza poi in Si localizza poi in fossa iliacafossa iliaca destra con comparsa dei segni di destra con comparsa dei segni di irritazione peritoneale. irritazione peritoneale.
Nell’Nell’anziano e nell’immunodepresso si può localizzare lateralmente anziano e nell’immunodepresso si può localizzare lateralmente sin dall’insorgenzasin dall’insorgenza rendendo più difficile e tradiva una corretta rendendo più difficile e tradiva una corretta diagnosidiagnosi
NONNON somministrare farmaci analgesici che possono mascherare somministrare farmaci analgesici che possono mascherare l’evoluzione del quadro clinico ma solo l’evoluzione del quadro clinico ma solo antispastici antispastici (d.d. con colica (d.d. con colica renale)renale)
APPENDICITE ACUTAAPPENDICITE ACUTAdiagnosi clinicadiagnosi clinica
SINTOMI SOGGETTIVISINTOMI SOGGETTIVIdolore:dolore: aappendice retrocecaleppendice retrocecale localizzato lateralmente ed in localizzato lateralmente ed in
regione lombare destra con caratteristiche sovrapponibili regione lombare destra con caratteristiche sovrapponibili alla flogosi urinariaalla flogosi urinaria
Appendice pelvicaAppendice pelvica dolore localizzato alla parete anteriore dolore localizzato alla parete anteriore dell’addome in regione sovrapubica ed associato dell’addome in regione sovrapubica ed associato frequentemente a tenesmo rettale\vescicale (d.d. con frequentemente a tenesmo rettale\vescicale (d.d. con patologia ginecologica)patologia ginecologica)
APPENDICITE ACUTAAPPENDICITE ACUTAdiagnosi clinicadiagnosi clinica
SINTOMI SOGGETTIVISINTOMI SOGGETTIVInausea\vomito:nausea\vomito: 95% dei casi presentano 1-2 episodi di 95% dei casi presentano 1-2 episodi di
vomito alimentare\biliare che si presentano alcune ore dopo vomito alimentare\biliare che si presentano alcune ore dopo l’insorgenza del dolore e possono determinare la regressione l’insorgenza del dolore e possono determinare la regressione della nauseadella nausea
anoressia: anoressia: stessa frequenza non scompare con il vomitostessa frequenza non scompare con il vomito
stipsi:stipsi: persistente stimolo all’evacuazione che non viene persistente stimolo all’evacuazione che non viene soddisfatto dalla scarica alvinasoddisfatto dalla scarica alvina
diarrea:diarrea: rara rara
APPENDICITE ACUTAAPPENDICITE ACUTAdiagnosi clinicadiagnosi clinica
SEGNI OBIETTIVISEGNI OBIETTIVIprecocemente:precocemente: ipomobilità agli atti del respiro e ipomobilità agli atti del respiro e
massima dolorabilità sul punto di McBurney senza massima dolorabilità sul punto di McBurney senza reazione di difesareazione di difesa
tardivamente: tardivamente: segno del rimbalzo positivo e aumento segno del rimbalzo positivo e aumento del dolore soggettivo all’impulso della tosse (segni di del dolore soggettivo all’impulso della tosse (segni di reazione di difesa parietale)reazione di difesa parietale)
APPENDICITE ACUTAAPPENDICITE ACUTAdiagnosi clinicadiagnosi clinica
SEGNI OBIETTIVISEGNI OBIETTIVIposizione antalgica:posizione antalgica: contrattura del m. ileopsoas contrattura del m. ileopsoas
omolaterale con leggera flessione della coscia sul omolaterale con leggera flessione della coscia sul bacinobacino
Esplorazione Rettale:Esplorazione Rettale: dolore evocato alla palpazione dolore evocato alla palpazione della parete dx dell’ampolladella parete dx dell’ampolla
APPENDICITE ACUTAAPPENDICITE ACUTAdiagnosi clinicadiagnosi clinica
SEGNI OBIETTIVISEGNI OBIETTIVIiperpiressia:iperpiressia: inizialmente febbricola (TC<38°C); nella inizialmente febbricola (TC<38°C); nella
peritonite conclamata può arrivare a 39-40°C; nel peritonite conclamata può arrivare a 39-40°C; nel paziente paziente anziano\immunodepresso anziano\immunodepresso può mancare anche può mancare anche tardivamentetardivamente
APPENDICITE ACUTAAPPENDICITE ACUTAdiagnosi differenziale clinicadiagnosi differenziale clinica
DOLORE IN FOSSA ILIACA DESTRADOLORE IN FOSSA ILIACA DESTRA Appendicite acutaAppendicite acuta linfoadenite mesenterica acutalinfoadenite mesenterica acuta ileite terminale acutaileite terminale acuta gastroenterite acutagastroenterite acuta Invaginazione intestinaleInvaginazione intestinale diverticolite di Meckeldiverticolite di Meckel patologia ginecologica destrapatologia ginecologica destra colica renoureterale destra\pielite acutacolica renoureterale destra\pielite acuta neoplasia del ceco perforataneoplasia del ceco perforata
APPENDICITE ACUTAAPPENDICITE ACUTAterapia medicaterapia medica
ripristino equilibrio idro-elettroliticoripristino equilibrio idro-elettroliticoterapia antibiotica da instaurare terapia antibiotica da instaurare
perioperatoriamenteperioperatoriamente
APPENDICITE ACUTAAPPENDICITE ACUTAterapia chirurgicaterapia chirurgica
appendicectomia appendicectomia detersione della cavità addominaledetersione della cavità addominaledrenaggio di ascessodrenaggio di ascesso
APPENDICITE APPENDICITE terapia chirurgicaterapia chirurgica
1. pararettale dx1. pararettale dx
2. crociata2. crociata
3. bassa3. bassa
APPENDICITE APPENDICITE terapia chirurgicaterapia chirurgica
Arteria ileocolicaArteria ileocolica
Ultima Ultima ansa ansa ilealeileale Arteria Arteria
appendicolarappendicolaree
APPENDICITE APPENDICITE tecnica chirurgicatecnica chirurgica
M. obliquo extM. obliquo ext M. obliquo int.M. obliquo int.
M. trasversoM. trasversoperitoneoperitoneo
APPENDICITE APPENDICITE tecnica chirurgicatecnica chirurgica
Legatura della Legatura della base base dell’appendicedell’appendice
Controllo Controllo vascolare con vascolare con legatura del meso legatura del meso appendicolareappendicolare
APPENDICITE APPENDICITE tecnica chirurgicatecnica chirurgica
ConfezionamenConfezionamento borsa di to borsa di tabaccotabacco
Sezione Sezione appendicappendicee
Affondamento Affondamento del moncone del moncone appendicolareappendicolare
APPENDICITE APPENDICITE tecnica chirurgicatecnica chirurgica
chiusura del chiusura del peritoneoperitoneo
Sutura del muscolo obliquo esternoSutura del muscolo obliquo esterno
APPENDICITE APPENDICITE tecnica chirurgicatecnica chirurgica
Appendicectomia laparoscopica: Appendicectomia laparoscopica: quando?quando?
donna in età fertile con dubbio diagnosticodonna in età fertile con dubbio diagnostico
paziente obesopaziente obeso
TEST DI VALUTAZIONETEST DI VALUTAZIONE
Un dolore della fossa iliaca è sempre una appendicite?Un dolore della fossa iliaca è sempre una appendicite? L’appendicite colpisce solo il giovane?L’appendicite colpisce solo il giovane? L’appendicectomia quando è consigliabile farla in L’appendicectomia quando è consigliabile farla in
laparoscopia?laparoscopia? Cosa può simulare una appendicite in età fertile?Cosa può simulare una appendicite in età fertile? L’ecografia è utile nella diagnosi?L’ecografia è utile nella diagnosi?