Léčba bolesti Léčba bolesti u onkologických pacientůu onkologických pacientů
O. Sláma, Z. AdamO. Sláma, Z. Adam
Interní hematoonkologická klinikaInterní hematoonkologická klinika
FN BrnoFN Brno
Léčba bolesti...Léčba bolesti...
• Velikost problému
• Farmakoterapie nádorové bolesti v roce 2005
Jak častá je bolest u pacientů s Jak častá je bolest u pacientů s maligní chorobou ?maligní chorobou ?
• v počátečním stadiu maligní nemoci - 30 %
• v pokročilém stadiu maligní nemoci - 70 %
• v terminálním stadiu maligní nemoci - 90 %
Epidemiologie nádorové bolestiEpidemiologie nádorové bolesti
• Každoročně nově diagnostikováno více 50 000 novotvarů
• Na nádory umírá každoročně více než 25000 pacientů
• Nádorová bolest je závažným klinickým problémem pro 30-50 000 pacientů
„„Nádorová“ bolestNádorová“ bolest
• Velice heterogenní skupina bolestivých stavů
• vyvolaných nádorem
• vyvolaných protinádorovou léčbou
• bez přímého vztahu k nádoru
Důsledky chronické bolestiDůsledky chronické bolesti
• Chronická bolest zhoršuje kvalitu života
• Neléčená bolest zhoršuje výsledky onkologické léčby ( délka přežití)
Léčba bolesti je Léčba bolesti je podstatnou součástí podstatnou součástí
komplexní onkologické komplexní onkologické léčbyléčby
Léčba nádorové bolestiLéčba nádorové bolesti
• Kauzální ( RT, chirurgická..)
• Symptomatická ( farmakologická, nefarmakologická)
Dělení nádorové bolestiDělení nádorové bolesti
• Řada kritérií, podle kterých bývá bolest dělena
• Z hlediska léčby je nejvýznamnější dělení na
• nociceptivní b.
• neuropatickou b.
• smíšenou b.
Nociceptivní bolestNociceptivní bolest
Vzniká podrážděním receptorů pro bolest dle místa původu a zúčastněných nervových struktur se dělí na:
• Viscerální: tupé, špatně lokalizované, trvalé, nebo kolikovité, př. bolesti při střevní obstrukci Ca pankreatu či jaterních metastázách
• Somatická – bolesti skeletu, svalů • př. kostní metastázy, prorůstání nádoru do svalu
Neuropatická bolestNeuropatická bolest
• vzniká při poškození struktur periferního nebo centrálního NS
• trvalá nebo intermitentní, často atypická (parestezie, dysestezie)
• někdy trofické změny či otoky, senzorické a motorické poruchy
Příklady neuropatické bolestiPříklady neuropatické bolesti
• Brachiální plexopatie u nádoru prsu a plic
• Lumbosakrální plexopatie u nádoru konečníku a čípku
• Postižení hlavových nervů u nádorů v ORL oblasti
• Neuropatie po chemoterapii ( vincristin, taxany, platina..)
Několik obecných pravidel pro léčbu Několik obecných pravidel pro léčbu bolestibolesti
Hledání příčiny a využití kauzální léčby. Nepropadej diagnostickému nihilismu. I onkologický pacient může trpět neonkologickou bolestí - migréna, dna...
Analgetika nasazuj včas, nečekej s léčbou na výsledky všech vyšetření
Farmakoterapie nádorové Farmakoterapie nádorové bolesti v ČR v roce 2005bolesti v ČR v roce 2005
• Analgetický žebříček WHO po 20 letech
• Silné opioidy dostupné v ČR
• Léčba neuropatické bolesti
• Role invazivních technik
Žebříček WHO ( 1986)Žebříček WHO ( 1986)
Mírná bolest
Neopioidní analgetika paracetamol metamizol ibuprofen diclofenak naproxen
nimesulid
Středně silná bolest
„Slabé“ opioidy
Tramadol
Kodein
Dihydrokodein
+/- neopioid
+/- koanalgetikum
Silná bolest
„Silné“ opioidy
Morfin Fentanyl Oxycodon
Hydromorfon Buprenorfin Pethidin Tilidin Piritramid
Sufentanyl Alfentanyl
+/- neopioid
+/- koanalgetikum
……žebříček WHO..žebříček WHO..
• v pravidelných intervalech
• co nejméně invazivně
• Individuální titrace
• Kombinace farmakologických a nefarmakologických postupů ( např. fyzikální léčba, podpůrná psychoterapie)
……žebříček WHOžebříček WHO
• Volba lékové skupiny podle intenzity bolesti
• Nezohledňuje patofyziologii bolestivého stavu
• Neřeší volbu konkrétního léku
• Které neopioidní analgetikum zvolit?• Který opioid zvolit?• Které koanalgetikum zvolit?
Neopioidní analgetikaNeopioidní analgetika
• Indikace: bolest nociceptorová ( středně silná i silná)
• Většina dat získána u nenádorové bolesti• Velké rozdíly v účinku a NÚ mezi pacienty• Postupovat metodou pokus-omyl• Není vhodné je navzájem kombinovat• Existuje „ stropová dávka“• Ibuprofen a diclofenac a naproxen mají dobrý
poměr AÚ/NÚ/cena• Renesance paracetamolu
..neopioidní analgetika..neopioidní analgetika
• COX-2 preferenční ( meloxicam, nimesulid)- o něco méně GIT toxicity
• Coxiby( celecoxib, valdecoxib)- indikace je třeba ujasnit.
„„Slabé“ opioidy ( 2.stupeň WHO)Slabé“ opioidy ( 2.stupeň WHO)
Tramadol
• Duální účinek: opiopidní agonista+ působení na serotoninové a NA descendentní antinocicepční dráhy
• Různé lékové formy
• Dobrý profil NÚ
• Max denní dávka 400mg/den p.o
• Poměr p.o.: s.c., i.v. ….1,5-2:1
…„…„slabé“ opioidyslabé“ opioidy
• Kodein, dihydrokodein
• Hlavní účinný metabolit je morfin (DH-morfin)
• U 15% populace tato metabolická změna neprobíhá
• Pouze p.o.( ret.formy k léčbě chron.bolesti)
• Max denní dávka 360 mg.
……slabé opioidy.slabé opioidy.
• Když tramadol nestačí, obvykle je indikován přechod na silné opioidy
• Kombinace tramadol+DHC není vhodná
• Časné nasazování „nízkodávkovaných“ silných opioidů
• Důvod nenasazení silných opioidů často „administrativní“ nebo iracionální
Silné opioidySilné opioidy
• Agonisté opioidních receptorů
• Podobný mechanismus účinku
• Účinek a nežádoucí účinky závisí na dávce
• Neexistuje formální maximální dávka
• Velké rozdíly mezí pacienty
• Určité rozdíly mezi jednotlivými preparáty
……silné opioidy..silné opioidy..
• K léčbě chron.bolesti vhodné perorální a transdermální lékové formy
• Parenterální podání vhodné k léčbě nestabilní bolesti
• Které silné opioidy jsou v ČR dostupné?
……silné opioidy..silné opioidy..
• Morfin
• Oxycodon
• Hydromorfon
• Fentanyl
• Buprenorfin
Morfin
s.c., i.v., i.m.
Nástup účinku: 5-10 min, trvání 4-6 h
p.o. : s.c. 2:1
p.o.: i.v. 2-3:1
p.o.: p.r. 1:1
Nástup účinku 20-30 min
Trvání účinku 4-6 h
Nástup účinku 6-12 h, vyrovnaná hladina za 48 h
Obvyklý dávkový interval 8-12 h
Oxycodon s řízeným uvolňování
-duální kinetika ( nástup účinku za 1-3 h, trvání 8-12h)
-20 mg morfinu p.o……10 mg Oxycontinu p.o. ( poměr 2:1)
-NÚ podobné jako u morfinu
Hydromorfon s řízeným uvolňováním-viz morfin SR ( tobolky lze otevřít a podat jako suspenzi)
-méně aktivních metabolitů ( výhodné při RI)
60 mg morfiinu …12 mg hydormorfonu ( 5:1)
Fentanyl i.v., s.c.Nástup účinku 1-5 min, trvání 2 hod
Analgosedace, ARO, pooperační bolest
K léčbě chron.bolesti: kontin. infuze
Fentanyl TTS
-nástup účinku za 8-12 h, vyrovnaná hladina za 3-5 dní
Buprenorfin TTSBuprenorfin TTS -parciální agonista mí receptorů, antagonista kappa receptorů
-nástup účinku 8-12h, SS za 3-5dnů
Používání piritramidu pro chronickou bolest není obvyklé
Nutnost parenterálního podání
Vyšší cena
Nemá významné výhody oproti morfinu
Nevhodný k léčbě chronické nádorové bolesti!!
Nevhodný k léčbě chronické bolesti!!!( kumulace toxických metabolitů)
……opioidy..opioidy..
Sufentanil, alfentanil, remifentanil-krátký účinek
-užití v prostředí ARO
-k léčbě chronické bolesti nejsou vhodné
Který opioid zvolit?Který opioid zvolit?
• Analgetický účinek závisí na dávce
• Profil NÚ je při ekvianalgetických dávkách velmi podobný
Trocha farmakoekonomikyTrocha farmakoekonomikyCena ekvianalgetických dávek na l denCena ekvianalgetických dávek na l den
Kč/ den
• MST Cont 2x 60 mg p.o. 55
• Oxycontin 2x30 mg p.o. 100
• Durogesic 50ug 138
• Transtec 52,5ug 119
• Palladone 2x12 mg.p.o. 140
Lékárna FN Brno 9/05
Úleva Úleva od od bolestibolesti
NežádoucíNežádoucí
účinky účinky
Vliv Vliv opioidních analgetikopioidních analgetik na na kvalitu životakvalitu života
……NÚ..NÚ..• S výskytem NÚ je třeba počítat
• Objevení NÚ by nemělo být důvodem k přerušení léčby, ale k aktivnímu řešení těchto NÚ
• O „úspěšné léčbě“ můžeme hovořit pouze, pokud prospěch z úlevy od bolesti převažuje nad zátěží nežádoucích účinků (= zlepšení kvality života)
Významné NÚ opioidůVýznamné NÚ opioidů
Léčba akutní bolesti (ARO, JIP..):
• útlum dechového centra
• hypotenze, tachykardie• nauzea, zvracení• paralytický ileus
Léčba chronické bolesti:• nauzea a zvracení• zácpa• celkový útlum ( sedace)• delirium• pruritus• útlum dechového centra• hypogonadismus• imunosuprese• závislost a nevhodné
užívání
Co dělat, když se léčba opioidy Co dělat, když se léčba opioidy „nedaří“?„nedaří“?
Nežádoucí
účinky
Analgezie
Obecné strategie řešení Obecné strategie řešení nevýhodného poměru analgezie/ nevýhodného poměru analgezie/
NÚNÚ• Intenzivní léčba nežádoucích účinků
• Rotace opioidů
• Přidání neop.analgetika nebo koanalgetika
• Invazivní metody ( spinální podání, neuromodulace, neuroablace)
Intenzivní léčba nežádoucích Intenzivní léčba nežádoucích účinkůúčinků
• Kombinovaná laxativní léčba ( zácpa)
• Kombinovaná antiemetická léčba (nauzea)
• Psychostimulancia ( sedace)
Rotace opioidůRotace opioidů
• Změna druhu opioidu
• Ekvianalgetické dávky ( někdy redukované o 30%)
• Rozdíly mezi opioidy– Transdermální formy – méně zácpy– Buprenorfin- menší riziko dechového útlumu
• Individuální přístup
Přidání neopiodiních analgetikPřidání neopiodiních analgetik
• Umožní snížení systémové dávky opioidu
• Opatrnost při volbě a dávkování neop.analgetika
• Neop.analgetika mají také NÚ!!
Léčba neuropatické bolestiLéčba neuropatické bolesti
• 20-30% bolestivých stavů v onkologii
• Obtížně farmakologicky ovlivnitelná
• Málo „evidnece based“ dat ( většinou z neonko bolesti)
• Nutno postupovat empiricky
… … neuropatická bolestneuropatická bolest
Lékové skupiny
• Opioidy
• Antidepresiva
• Antikonvulziva
… … neuropatické bolestineuropatické bolestiRole opioidůRole opioidů
• NB není zcela „resistentní“ na opioidy (NNT 2-3, tedy stejné jako např.TCA)
• Nutnost vyšších dávek
• Někdy stačí monoterpie
• Často výhodná kombinace
… … neuropatická bolestneuropatická bolestRole opioidůRole opioidů
• Formálně nejvíce dat existuje pro oxycodon
• Nutno pečlivě zvažovat vliv léčby na celkovou kvalitu života
… … neuropatická bolestneuropatická bolestrole antidepresivrole antidepresiv
• TCA a SNRI lepší než SSRI
• Amitritylin je standard
• NNT 2-3
• Pozor na nežádoucí účinky v kombinaci s opioidy
• Postupné dávkování
• Pokud pacientovi lék nepomáhá, měl by se vysadit
… … neuropatická bolestneuropatická bolestrole antikonvulzivrole antikonvulziv
• Klasická: karbamazepin, valproát, clonazepam
• Novější: gabapentin, pregabalin, lamotrigin
• Méně NÚ, lepší snášenlivost, stejný účinek
• NNT 2-3
• Dostatečné dávkování
• Vysadit léky, které nepomáhají!
… … neuropatická bolestneuropatická bolestrole kombinacírole kombinací
• Přednost má vhodně dávkovaná monoterapie
• Až po vyzkoušení několika léků v monoterapii zkusit kombinace:
• Opioid+TCA
• Opioid+ gabapentin/clonazepam
• Opioid+gabapentin/clonazepam+TCA
Invazivní postupyInvazivní postupy
• Podání analgetik do blízkosti nervových struktur-snížení systémové dávky opioidů
• Přerušení nervových struktur zapojených do nocicepce.
Invazivní postupyInvazivní postupy
• Spinální aplikace analgetik +/- lokálních anestetik
• Epidurální nebo subarachnoidální• Tunelizovaný zevní katetr• Tunelizovaný katetr s portem• Podkožní pumpy
• Podávaná farmaka: morfin, bupivacain (MARCAINE)
Neurolýza ggl. celiacumNeurolýza ggl. celiacum
• Bolest v epigastriu a RP při Ca pankreatu, žlučníku, jater a žaludku
• Aplikace konc.alkoholu pod CT kontrolou
• Možno i peroperačně
• 60-80 % efekt (výzanamné snížení dávky systémových analgetik)
Správně vedená léčba Správně vedená léčba nádorové bolestinádorové bolesti
• Stanovení realistických cílů léčby– zlepšení komfortu– zlepšení funkční zdatnosti
• Pravidelné hodnocení, zda je těchto cílů dosahováno
Opioidy jsou pouze jednou z modalit komplexní léčby nádorové bolesti
„„Úspěšná“ léčba Úspěšná“ léčba
• Prospěch z úlevy od bolesti musí zřetelně převyšovat nad nežádoucími účinky
• Hodnocení, profylaxe a léčba nežádoucích účinků je nedílnou součástí léčby
• Každý lékař, který předepisuje opioidy, by měl management NÚ prakticky umět
Děkuji za pozornost,