FORMULIR PERMINTAAN PRIVACY
DiisiolehPasien/Keluarga
NAMA LENGKAP PASIEN : ...................................................... NO. RM : - -
Yang bertandatangan di bawahini :
Nama :
Alamat :
NomorTelepon :
Hubungan dengan Pasien :diri sendiri / orang tua / anak / wali *)............................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya / orang tua / anak / wali *) mengijinkan / tidak mengijinkan *)
Rumah Sakit memberikan sebagi keluarga yang bernama .......................................................................
Dan kerabat yang bernama ................................................................. serta orang lain
yang bernama ................................................................... yang akan menengok / menemuisaya.
Saya menginginkan / tidakmenginginkan privasi khusus *) :
a. Pada saat wawancara klinis
b. Pada saat pemeriksaan fisik
c. Pada saat perawatan
d. Lain-lain
Bandar Lampung , .....................................................
Pasien/Keluarga / Wali Kepala Ruangan
.................................................. ..................................................
*) Coret yang tidakperlu