Emer (me shkronja kapitaie)~[JJ[AJ~~DDDDDDD~[i]t;1~~tlJDDDrnD
GSM (numri celularit)
~~lfJw~[E]@]~[tIQJ
~~~{lfA(~ ----------
B
'.cocOJ
E
i8
--M--.~ FORMULAR VETEDEKLARIMI
PER ZBATIMIN E L1GJIT NR. 138/2015 "PER GARANTIMIN E INTEGRITETIT TE PERSONAVE QEZGJIDHEN, EMEROHEN OSE USHTROJNE FUNKSIONE PUBLlKE"
EMER DIANA
MBIEMER LAMANI
ATESI PETRAQ
AMESI ELVIRA
DATELINDJE 29/06/1963
VENDLINDJE TIRANE
VENDBANIM TIRANE~
NR.ID G35629065L
B. Gjeneralitete te meparshme:c. (Nese keni ndryshuar zyrtarisht ndonje nga te dhenat e gjeneralitetit tuaj, apo keni perdorur nje gjeneraiitet tjeter,
qofte edhe pa e ndryshuar zyrtarisht, listoni secilin prej tyre, duke plotesuar te gjitha te dhenat qe Jane ndryshuardhe aq here sa Jane ndryshuar. Mosdeklarimi i ndonje gjeneraiiteti sipas kesaj pike, qe mund te pengoje verifikimin
sipas dispozitave teligjit nr. 138/2015, perben veper penale sipas nenit 190 teKodit Penal.)
EMER
MBIEMER
ATESI
AMESI
DATELINDJE
VENDLINDJE .
a) Ky Formular perben dokument zyrtar qe idrejtohet nje organi shteteror dhe i nenshtrohet verifikimit dhepublikimit.
b) Pasqyrimi i tedhenave te rreme ne kete Formular perben veper penale dhe denohet me burgim sipas nenit190 te Kodit Penal.
c) Te dhenat e pasqyruara ne kete Formular i nenshtrohen verifikimit te plote, brenda dhe jashte Shqiperise, ngaorganet shteterore dhe Prokuroria e pergjithshme.
<;:) Me plotesimin e ketij Formulari, kam dhene pelqimin per verifikimin e <;:dote dhene persona Ie, perfshiregjurmet daktiloskopike dhe <;:dote dhene tjeter biometrike.
d) Pasqyrimi i te dhenave te paverteta, te paplota, dhe te pasakta ne kete Formular dhe refuzimi i depozitimit tegjurmeve daktiloskopike, sjell skualifikimin e menjehershem dhe ne <;:dokohe nga kandidimi /zgjedhja /emerimi apo ushtrimi i metejshem i funksionit publik.
e) Trajtimi i tedhenave do te kryhet ne perputhje me legjislacionin ne fuqi per-mbrojtjen e te dhenavepersona Ie.
Duke qene e vetedijshme per pasojat ligjore ne rast te deklarimeve te paverteta, te paplota apo tepasakta, konfirmoj saktesine e te dhenave te pasqyruara ne kete Formular.
KUJDES:JENI I/E SIGURT? SUGJEROHET QE NENSHKRIMI I KETlJ SEKSIONI TE SEHET PASI ESHTE PLOTESUAR SAKTE IGJITHE FORMULARI!
v .~~?0·./ .~
mbiemer, nenshkrim)
r:$J. (Y~ ~a«v/"" '
(emer, mbiemer, nenshkrim)
1. A jeni denuar ndonjehere me vendim gjyqesor te formes se prere nga nje autoritet gjyqesorshqiptar ose i huaj?
PO 1__ JOI __ x__
Nr. dhe data eVendimit gjyqesor te
formes se prere
Masa e denimit meburgim
2. J\ jeni denuar me burgim me veridim gjyqesor jo perfundimtar nga nje autoritet gjyqesorshqiptar ose i huaj, per nje <;:eshtjepenale te pazgjidhur me vendim gjyqesor te formes seprere?
PO 1__ JOI __ x__
c0;td/J~. (~11;{.{"
(emer, mbiemer, nenshkrim) I
...Te dhenat e vendimit gjyqesor ,.
Tedhenat e Vepra penale per te cilen jeni denuarVendimi
Vendimit gjyqesor Gjykata perfundimtar/Denimi
joperfundimtar Neni L10ji
3. A keni qene ndonjehere ne hetim ose gjykim nga nje autoritet i huaj, per kryerjen e njevepre penale?
POI__ JOI~ ._x__
Organi procedues Qyteti, Shteti Arsyet Periudha/Data Rezultatet
..
4. A keni qene ndonjehere i ndaluar apo arrestuar nga organet ligjzbatuese, perkryerjen e njevepre penale ?
POc=J JOc=J
~4()~ ~--4'
(emer, mbiemer, nenshkrim
5. A eshte caktu~r ndaj jush ndonjehere mase shtrenguese e sigurise personale, ne fuqi ose jo?
(vendos X perbri pergjigjes)
PO 1__ JOI __ X_~
" » '.
PERGJIGJE."
MASAT SHTRENGUESETE SIGURISE Aktualisht nefuqi
E revokuar
"
Ndalimi i daljes jashte shtetit
Detyrimi per t'u paraqitur ne policine gjyqesore
Ndalimi dhe detyrimi i qendrimit ne nje vend te caktuar
Garancia pasurore
Arresti ne shtepi
Arresti ne burg
Shtrimi i perkohshem ne nee spital psikiatrik
(~/Ud. ~ (7.<.t 0.
(emer, mbiemer, nenshkrim)
Vepra penale per tecilen akuzoheshit
6. A eshte leshuar ndonjehere ndaj person it tuaj nje urdher kerkimi nderkombetar lidhur mekryerjen e veprave penale?
po[=:J JO~
Autoriteti Ekzekutimi
urdheruesArsyeja Qyteti,Shteti
(nese eshte ne fuqi apo jo)
•.
7. A eshte marre ndonjehere per ju masa e debimit nga nje shtet i huaj ? (Me perjashtim terastit kur jeni debuar ekskluzivisht per shkeljen e rregullave te emigracionit qe kane te bejneme rregullat e qendrimit apo hyrje-daljes ne nje territor te nje shteti te huaj)
PO 1__ JOI __ x__
Ut,'l/1{.q. ~C<..2~ ..
(emer, mbiemer, nenshkri
Qyteti dhe ShtetiPeriudha e
ku keni jetuarArsyeja debimit debimit nga Te dhenat e aktit te debimit
shteti i huaj
80 A keni jetuar ndonjehere jashte territorit te Republikes se Shqiperise per me shume se 1muaj?
PO~ JOc=J
Qyteti dheShteti ku keni Arsyeja Periudha Adresa e vendqendrimit
jetuar
Selanik, Greqi Specializimshtator-dhjetor,1992
Verona, Itali Specializim mars-qershor, 1995
Nebraska, SHBA Spe~ializimshtator-dhjetor,1996
Duke qene e vetedijshme per pasojat ligjore ne rast te deklarimeve te paverteta, te paplota apo te pasakta,konfirmoj saktesine e te dhena vetepasqyruara ne kete Formularo~
Shenim: Nerast referimi te akteve, vendimeve dhe dokumenteve te caktuara,bashkengjitini nje kopje te tyre ketijFormulari. Nese pjese te caktuara te Formularit jane te pamjaftueshme per deklarimin e te dhenave, shto aq
pjese sa ju nevojiten per pasqyrimin e te gjitha te dhenave.
atfMJo/!Ml ~t-U4.114· .
(emer, mbiemer, nenshk