Emer (me shkronja kapitaie)~[JJ[AJ~~DDDDDDD~[i]t;1~~tlJDDDrnD

GSM (numri celularit)

~~lfJw~[E]@]~[tIQJ

~~~{lfA(~ ----------

B

'.cocOJ

E

i8

--M--.~ FORMULAR VETEDEKLARIMI

PER ZBATIMIN E L1GJIT NR. 138/2015 "PER GARANTIMIN E INTEGRITETIT TE PERSONAVE QEZGJIDHEN, EMEROHEN OSE USHTROJNE FUNKSIONE PUBLlKE"

EMER DIANA

MBIEMER LAMANI

ATESI PETRAQ

AMESI ELVIRA

DATELINDJE 29/06/1963

VENDLINDJE TIRANE

VENDBANIM TIRANE~

NR.ID G35629065L

B. Gjeneralitete te meparshme:c. (Nese keni ndryshuar zyrtarisht ndonje nga te dhenat e gjeneralitetit tuaj, apo keni perdorur nje gjeneraiitet tjeter,

qofte edhe pa e ndryshuar zyrtarisht, listoni secilin prej tyre, duke plotesuar te gjitha te dhenat qe Jane ndryshuardhe aq here sa Jane ndryshuar. Mosdeklarimi i ndonje gjeneraiiteti sipas kesaj pike, qe mund te pengoje verifikimin

sipas dispozitave teligjit nr. 138/2015, perben veper penale sipas nenit 190 teKodit Penal.)

EMER

MBIEMER

ATESI

AMESI

DATELINDJE

VENDLINDJE .

a) Ky Formular perben dokument zyrtar qe idrejtohet nje organi shteteror dhe i nenshtrohet verifikimit dhepublikimit.

b) Pasqyrimi i tedhenave te rreme ne kete Formular perben veper penale dhe denohet me burgim sipas nenit190 te Kodit Penal.

c) Te dhenat e pasqyruara ne kete Formular i nenshtrohen verifikimit te plote, brenda dhe jashte Shqiperise, ngaorganet shteterore dhe Prokuroria e pergjithshme.

<;:) Me plotesimin e ketij Formulari, kam dhene pelqimin per verifikimin e <;:dote dhene persona Ie, perfshiregjurmet daktiloskopike dhe <;:dote dhene tjeter biometrike.

d) Pasqyrimi i te dhenave te paverteta, te paplota, dhe te pasakta ne kete Formular dhe refuzimi i depozitimit tegjurmeve daktiloskopike, sjell skualifikimin e menjehershem dhe ne <;:dokohe nga kandidimi /zgjedhja /emerimi apo ushtrimi i metejshem i funksionit publik.

e) Trajtimi i tedhenave do te kryhet ne perputhje me legjislacionin ne fuqi per-mbrojtjen e te dhenavepersona Ie.

Duke qene e vetedijshme per pasojat ligjore ne rast te deklarimeve te paverteta, te paplota apo tepasakta, konfirmoj saktesine e te dhenave te pasqyruara ne kete Formular.

KUJDES:JENI I/E SIGURT? SUGJEROHET QE NENSHKRIMI I KETlJ SEKSIONI TE SEHET PASI ESHTE PLOTESUAR SAKTE IGJITHE FORMULARI!

v .~~?0·./ .~

mbiemer, nenshkrim)

r:$J. (Y~ ~a«v/"" '

(emer, mbiemer, nenshkrim)

1. A jeni denuar ndonjehere me vendim gjyqesor te formes se prere nga nje autoritet gjyqesorshqiptar ose i huaj?

PO 1__ JOI __ x__

Nr. dhe data eVendimit gjyqesor te

formes se prere

Masa e denimit meburgim

2. J\ jeni denuar me burgim me veridim gjyqesor jo perfundimtar nga nje autoritet gjyqesorshqiptar ose i huaj, per nje <;:eshtjepenale te pazgjidhur me vendim gjyqesor te formes seprere?

PO 1__ JOI __ x__

c0;td/J~. (~11;{.{"

(emer, mbiemer, nenshkrim) I

...Te dhenat e vendimit gjyqesor ,.

Tedhenat e Vepra penale per te cilen jeni denuarVendimi

Vendimit gjyqesor Gjykata perfundimtar/Denimi

joperfundimtar Neni L10ji

3. A keni qene ndonjehere ne hetim ose gjykim nga nje autoritet i huaj, per kryerjen e njevepre penale?

POI__ JOI~ ._x__

Organi procedues Qyteti, Shteti Arsyet Periudha/Data Rezultatet

..

4. A keni qene ndonjehere i ndaluar apo arrestuar nga organet ligjzbatuese, perkryerjen e njevepre penale ?

POc=J JOc=J

~4()~ ~--4'

(emer, mbiemer, nenshkrim

5. A eshte caktu~r ndaj jush ndonjehere mase shtrenguese e sigurise personale, ne fuqi ose jo?

(vendos X perbri pergjigjes)

PO 1__ JOI __ X_~

" » '.

PERGJIGJE."

MASAT SHTRENGUESETE SIGURISE Aktualisht nefuqi

E revokuar

"

Ndalimi i daljes jashte shtetit

Detyrimi per t'u paraqitur ne policine gjyqesore

Ndalimi dhe detyrimi i qendrimit ne nje vend te caktuar

Garancia pasurore

Arresti ne shtepi

Arresti ne burg

Shtrimi i perkohshem ne nee spital psikiatrik

(~/Ud. ~ (7.<.t 0.

(emer, mbiemer, nenshkrim)

Vepra penale per tecilen akuzoheshit

6. A eshte leshuar ndonjehere ndaj person it tuaj nje urdher kerkimi nderkombetar lidhur mekryerjen e veprave penale?

po[=:J JO~

Autoriteti Ekzekutimi

urdheruesArsyeja Qyteti,Shteti

(nese eshte ne fuqi apo jo)

•.

7. A eshte marre ndonjehere per ju masa e debimit nga nje shtet i huaj ? (Me perjashtim terastit kur jeni debuar ekskluzivisht per shkeljen e rregullave te emigracionit qe kane te bejneme rregullat e qendrimit apo hyrje-daljes ne nje territor te nje shteti te huaj)

PO 1__ JOI __ x__

Ut,'l/1{.q. ~C<..2~ ..

(emer, mbiemer, nenshkri

Qyteti dhe ShtetiPeriudha e

ku keni jetuarArsyeja debimit debimit nga Te dhenat e aktit te debimit

shteti i huaj

80 A keni jetuar ndonjehere jashte territorit te Republikes se Shqiperise per me shume se 1muaj?

PO~ JOc=J

Qyteti dheShteti ku keni Arsyeja Periudha Adresa e vendqendrimit

jetuar

Selanik, Greqi Specializimshtator-dhjetor,1992

Verona, Itali Specializim mars-qershor, 1995

Nebraska, SHBA Spe~ializimshtator-dhjetor,1996

Duke qene e vetedijshme per pasojat ligjore ne rast te deklarimeve te paverteta, te paplota apo te pasakta,konfirmoj saktesine e te dhena vetepasqyruara ne kete Formularo~

Shenim: Nerast referimi te akteve, vendimeve dhe dokumenteve te caktuara,bashkengjitini nje kopje te tyre ketijFormulari. Nese pjese te caktuara te Formularit jane te pamjaftueshme per deklarimin e te dhenave, shto aq

pjese sa ju nevojiten per pasqyrimin e te gjitha te dhenave.

atfMJo/!Ml ~t-U4.114· .

(emer, mbiemer, nenshk