Lésionssphinctériennesetutilisationdelaventouseobstétricalechezles

primiparesàtermeN.BOURGON(1),N.MOTTET(1),A.BOURTEMBOURG(1),A.PUGIN(2),

R.RAMANAH(1),D.RIETHMULLER(1)

1.ServicedeGynécologieObstétrique,CHRUBESANCON,BESANCON2.Centred'investigationclinique,CHRUBESANCON,BESANCON

• Déchirurespérinéales:– 51,3 %desaccouchements(1)

– Pronosticliéàlasévérité(2)

• Lésionsobstétricalesdusphincteranal(LOSA):

– 0,8 %enFrance(1)

– ClassificationRCOG/FIGO(2)

– Complications:• Infections,désunions• Douleurs,dyspareunies• Incontinenceurinaire,anale• Troublesdelastatiquepelvienne

(1)ENP2016(2) SultanAH.etal.1999

INTRODUCTION

SAE SAI MR

3a < 50 % 0 0

3b >50 % 0 0

3c > 50 % + 0

4 > 50 % + +

• AccouchementinstrumentalenFrance:– 12,2%desaccouchements(1)

– Ventouseobstétricale=instrumentmajoritaire(1)

• Primipare,àterme,singleton,vivant,enprésentationcéphalique

INTRODUCTION

« Populationàbasrisque »

AccouchementinstrumentalDéchirurespérinéalesetsphinctériennes(3)

Evictiondela 1ère césarienne(2)

(1)ENP2016(2) ACOG2015

(3) Kapaya H.etal.2014

OBJECTIF

PRINCIPALEvaluerl’impactdelaventouseobstétricalesurlaproportionde LOSAchezprimiparesàterme

SECONDAIRE

RechercherdesFDRspécifiquesdelasurvenuedeLOSAencasd’accouchementinstrumentalpar

ventousechezprimiparesàterme

• Étude:– Rétrospective

– Unicentrique auCHRUdeBesançon

– Du1er janvier2010au31décembre2014

Inclusion Exclusion

PrimipareTerme≥37SASingleton

PrésentationcéphaliqueExpulsionspontanée,ventouse

MultipareIMG,MFIU

Grossesse multiplePrésentationspodalique /transverse

Forceps,spatules

• Critèredejugementprincipal:Proportionde LOSA

MATÉRIELETMÉTHODES

3552patientessélectionnées

2496expulsionsspontanées

70,27%

2489patientessanslésionsphinctérienne

99,84%

7patientesavec LOSA

0,26%

1056ventouses

29,72%

1043patientessanslésionsphinctérienne

98,89%

13patientesavec LOSA

1,21%

20 LOSA=0,56%65épisiotomies=1,82%

RÉSULTATS(1)

RÉSULTATS(2)Caractéristiquesdelapopulation:ExpulsionSpontanéevsAccouchementInstrumental

Durée2ème

phase• x1,2

Variétéspostérieures• 45,5vs26,8 %• 5,8vs1,8 %

Déclenchement• 20,1vs16,7 %

APD• 97,16vs90,7 %(82,4 %danslapopgénérale)

Agemère• 27,99vs27,09

ans

Poids,taille• 3300vs3200g• 51vs50cm

Transferts• 10,3vs2,2 %

3aet3b 6 0,24% 12 1,13% Nonévaluable

3cet4 1 0,04% 1 0,09% Nonévaluable

Périnée Expulsionspontanéen %

Ventousen % p ORIC 95 %

Episiotomie 21 0,84% 44 4,16% <0,001 5,12[3,03-8,65]

Intact 478 19,15% 174 16,47% 0,059 -

1er degré 1602 64,18% 580 54,92% <0,001 0,68[0,59-0,79]

2ème degré 388 15,54% 245 23,20% <0,001 1,64[1,37-1,96]

3ème degré 7 0,28% 12 1,13% <0,0014,43[1,76-11,14]

4ème degré 0 0,00% 1 0,09% <0,001

Déchirurespérinéalesenfonctiondel’expulsion

RÉSULTATS(3)

Facteursderisque p OR

Âgematernel(≥30ans) 0,0319 2,67[1,1-6,46]

Duréedeseffortsexpulsifs(≥ 20min) 0,0091 3,20[1,32-7,75]

Poidsdunouveau-né(≥4000g) <0,0001 8,00[2,87-22,32]

FacteursderisquedeLOSAenanalyseunivariée

RÉSULTATS(4)

DISCUSSION(1)

• Rôledel’épisiotomienonévaluabledansnotresérie• Politiquerestrictivedel’épisiotomien’entrainepas

d’augmentationdelasurvenuedeLOSA(1)

• DeLeeuw JWetal.(2):OR=0,11 [0,09 ;0,13](mais…85,4%d’épisiotomie)

• LundNSetal.(3) :OR=0,53[0,37 ;0,77]voirOR=0,37[0,15 ;0,92]si>75 %d’épisiotomie

• 71,4 %despatientesavaientunedéchirure<épisiotomie

(1)Eckman A.etal.2010(2) DeLeeuw JW.etal.2012/2017

(3) Lunds NS.etal.2016

DISCUSSION(2)

• Protectionpérinéaleetgestuellemanœuvrièredudégagement

• Ventouse:abaissementdupointdepivotsous-symphysaire(1)

• Dégagementdelatêtefœtale:ManœuvredeRitgen

• Abaissementbrasantérieur:manœuvredeCouder

– Périnéedu2ème degré:RR=3,3(2)

(1)Schaal JP.etal.2007(2) Mottet N.etal.2017

• AugmentationdurisquedeLOSAavec:– RR=4,43[1,76-11,14]maisproportion=1,21 %

• Politiquerestrictivedel’épisiotomie

• Formation+++

• Evaluerl’intérêtducontrôlemanueldudégagementetdelamanœuvredeCouder

CONCLUSION