FELIN, 2007

Lutte contre les Bactéries Multi-Résistantes aux Antibiotiques

(BMR):

Dr. S. Malavaud

UOH - Toulouse Rangueil

FELIN, 2007

• Chaque espèce bactérienne est naturellement sensible à une ou plusieurs molécules d’une même famille ou de familles différentes: profil de sensibilité de l’espèce aux AB– Ex: souches « sauvages » de S. doré sont sensibles aux

pénicillines V et M

• Chaque molécule d’AB est active sur les souches sauvages d’un certain nombre d’espèces bactériennes: spectre d’activité de l’AB

• Une bactérie peut donc être naturellement résistante à un AB (résistance naturelle) ou devenir résistante à un AB (résistance acquise)

Bactéries et antibiotiques

FELIN, 2007

Les Bactéries Multi-Résistantes aux AB

Accumulation des résistances naturelles et acquises

Ne sont plus sensibles qu ’à un petit nombre d ’AB ou familles d ’AB

habituellement actifs

FELIN, 2007

La résistance bactérienne aux antibiotiques

• Résistance naturelle – chromosomique– Transmise à la descendance

(« souches sauvages »)

FELIN, 2007

• Résistance acquise– Support

– Chromosomique par mutation – Plasmides, transposons, intégrons

– Transférable à la descendance mais aussi à d’autres souches

La résistance bactérienne aux antibiotiques

FELIN, 2007

• Résistance acquise

Par mutation de gènes pré-existants

– Chromosomique

– Rares 10 -6 10 -9

– Stables

– Héréditaires, transmission verticale

– Le + svt, 1 AB ou famille d’AB

– Bactérie malade, ne persiste que grâce à la pression de sélection des AB

Par acquisition de gènes extérieurs

– Éléments génétiques mobiles conférant des propriétés additionnelles

– Instables– Transmission horizontale et

verticale– xx AB– Bactéries

physiologiquement normales, persistent longtemps après après arrêt des AB

FELIN, 2007

Se traduit par:– Inactivation de l’AB– Imperméabilité– Modification de la cible – Efflux actif

FELIN, 2007

Colonisation et infection

• Infection: présence de BMR avec des signes d’infection, cliniques ou biologiques dans un site anatomique, qu’il soit normalement stérile ou nonIl y a des lésions tissulaires correspondant à l’invasion par

les germes + la réaction inflammatoire

• Colonisation: présence de BMR, sans signes cliniques ou biologiques d’infection dans un site anatomique où l’espèce bactérienne est soit habituellement absente, soit présente sous sa forme « sauvage »Il n’y a aucun signe histologique associé

• Porteur: personne infectée ou colonisée, susceptible de participer à la diffusion de la souche, à plus forte raison lorsqu’il est méconnu

FELIN, 2007

Staphylococcus aureus Infections

nosocomiales et communautaires

• Cutanées (furoncles,impétigo…)

• TIAC• ISO, IU, PP,

bactériémies

Prévention

Isolement si SARM

Réservoirs

• Environnement: air, eau, surfaces, matériels…

• Homme (portage)• SasM:Rhinopharyngé stable

20%, intermittent 60%; DID, dialyse, toxicoIV, lésions cutanéees chroniques, SIDA

• Portage cutané% nasal

• Cutané: mains, cuir chevelu, périnée

• Intestinal (20-30%)

Hygiène mains, AS peau, DSF matériel et surfaces, entretien environnement

FELIN, 2007

• SARM– Résistent à toutes les lactamines– Souvent R aux aminosides (nouveau clone avec

70% restitution de la sensibilité)– ±macrolides, FQ

FELIN, 2007

Virulence et pathogénicité

• Moyens de défense de l’organisme– Barrière cutanéo-muqueuse– Cellulaires non spécifiques: polynucléaires,

quantitatif et qualitatif

• Moyens d’agression de S.aureus– Constituants de paroi– Enzymes: coagulase, fibrinolysine,

hyaluronidase– Exoprotéines: hémolysines, leucocidines– Toxines: entérotoxines °Tst, exfoliatines,

TSST-1

FELIN, 2007

Physio-pathologie

• Coagulase microthrombi vasculaires septiques nv foyer initail

• Fibrinolysine fragmentation, bactériémie• Protéine A, peptidopglycane, acide téchoïque, coagulase

s’opposent à l’opsonisation• Adhésines, exopolysaccahrides (slime)

adhésion aux épithéliums et matériel étranger favorisent le passage à la chronicité, +++ sur matériel étranger

• toxines superantigènes staphylococcies non suppuratives

(ex: leucocidine de Panton et Valentine)

FELIN, 2007

Facteurs de risque chez les patients

• Diabète +++

• Plaies chroniques

• Dialyse

• Immuno-dépression

• Toxicomanie

FELIN, 2007

SARM en chiffres…

• Portage: 1 à 8% de la population, personnel soignant

• 25-40% porteurs de BMR dès leur admission• 50-75% porteurs asymptomatiques en période

épidémique • Portage prolongé: durée moyenne: 40 mois• 5-12 % des IN bactériennes

FELIN, 2007

• USA 1990 : 20-25% des Sa; 1999, USA: >50%• Prévalence (2006)

– 57% des Sa sont des SARM 38% prévalence des patients infectés par un SARM

• Dans les différentes régions: 34 à 42% 0,45 à 1,05 /100 admis

• Réseau BMR– 0.62/1000j hosp– 62 à 68000 nouveaux cas/an (prélèvements à visée

diagnostic); 5000 bactériémies/an

• GISA: 1 à 2% des SARM; existence de SARM Van R, par acquisition du gène VanA-entérocoque

FELIN, 2007

Escherichia coli Infections

nosocomiales et communautaires

• urinaires (adhésines)• intestinales (toxines)• bactériémies

Prévention

Isolement si R (EBLSE, EBCASE)

Réservoirs• Végétaux, terre, eau

(témoin de contamination fécale)

• Tube digestif humain• Matériels et produits

contaminés

Lavage des mains, sondage aseptique, désinfection du matériel

FELIN, 2007

Pseudomonas aeruginosa Infections nosocomiales (10 % des IN)

• Cutanées: escarres, ulcères, brulûres

• pulmonaires: noso ou non (BPCO, mucoviscidose…)

• IU, bactériémies, IGI Prévention

Isolement si MR

Réservoirs• Environnement humide:

eau, plantes, légumes, surfaces…

• Matériels humides ou avec réservoirs, AS solutions contaminées

Lavage mains, suppression réservoirs humides, eau stérile pour aérosols ethumidificateurs, gestion AS, DSF matériel

Pyo MR: 22% en France

10 à 17% Europe du Nord

FELIN, 2007

FDR PyoMR:• AB préalable: carbapénems, FQ, C3G• Ventilation• Durée d’hospitalisation• Comorbidités: diabète, suppurations

pulmonaires chroniquesEn cas d’épidémie:• Contamination environnement +++

rapportée dans 75% des publications– Robinets, source humides, – Mains

FELIN, 2007

Les Entérocoques Résistants à la Vancomycine ERV

• Résistance naturelle chez E. gallinarum, casseliflavus et flavescens (gène VanC, R de bas niveau)

• Résistance acquise chez E. faecium et parfois E. faecalis (acquisition gène VanA, R de haut niveau à tous les glycopeptides; ou gène VanB, plus bas niveau à la Vanco, teico respectée)

• ERV= résistance acquise• Risque majeur: transfert du gène Van A au SARM

en cas de co-portage SARM ERV

FELIN, 2007

• USA: 1990<1% des entérocoques, 15% en 1997, 28.5 en 2003 en USI

• Europe du Sud: 10%• Co-portage ERV SARM: 55%???• France:

– depuis 2004, signalements (96 signalements entre 1/8/01 et /06/06), sur 56 ETS, total 716 cas, dont 142 infections; 19 épisodes de cas groupés

– 6 épidémies d’ampleur inhabituelle en 2005– ONERBA: <2%d ’ERV sur l’ensemble des

entérocoques, 5% parmi les E.faecium– Services + à risque: néphro-dialyse, réa, hémato-onco– ATCD glycopeptides et C3G, IMP, mtronidazole– Forte proportion de portage digestif– 9% portage digestif en population générale (chaîne

alimentaire)

FELIN, 2007

• Transmission: mains, matériel et environnement, facilitée par la diarrhée, incontinence fécale et suppurations

• Outre précautions contact, intérêt pour maîtriser une épidémie:– Tenir une liste de patients porteurs à jour: en cas de

réadmission, isolement immédiat + dépistage selles– Lorsque 3 prélèvements hebdomadaires sont revenus

(-): transfert possible du(s) patient(s), mais en maintenant l’isolement et le dépistage hebdomadaire

– En SLD: lorsque l’épidémie est maîtrisée, espacer le dépistage (1 à 2x/mois); en cas de traitement AB , repasser à une fréquence hébdomadaire

FELIN, 2007

Acinetobacter MR• USA: 53%• VEB, IMPR• FDR

– AB préalable: carbapenems, C3G, FQ, aminosides– Ventilation mécanique– Durée hospitalisation en USI– Trachéo, CVC, CA

• Contamination de l’environnement– Toujours +++– Respirateurs, systèmes d’aspiration, AMBU, pompes à

perfusion, matelas, pourtour de lavabos, souris d’ordinateur…

– mains

FELIN, 2007

Autres BMR

• EBLSE et EBCASE– USA: K.pneumoniae: >10% en 1997 à 20% en 2003

– Europe:• France, Italie, Espagne: 36%

• Belgique: 13%, Pays-Bas: 12%; Allemagne: 5%

– France: réseau BMR 2004:• DI: 0.15 p 1000JH

• Variations régionales+++ (0.04-0.26)

• 2x + élevé en court séjour

• 13% dans pvts respiratoires, 62% urines; 5% hémos; 5% pus profonds

• 33% médecin, 29% SSR, 17% chirurgie, 14% réa

FELIN, 2007

Clostridium difficile

• Le problème n’est pas pour l’instant MR aux AB mais la production de toxine par certaines souches, voire l’hyper-production (O27)

• 15 à 25% des diarrhées post-AB, 95% colites pseudo-membraneuse

• 1ère cause de diarrhée nosocomiale chez l’adulte• Les infections à Cd diagnostiquées à l’hôpital sont

nosocomiale dans 70% cas• Évolution:

incidence x8 an CND, x3 aux USA depuis 1996 formes sévères létalitéx3 depuis 1990 échecs au Flagyl, et rechutes– Émergence O27 (prévalence 51% des CD en 2000-2003

USA)

FELIN, 2007

• Épidémies services à risque: réa, hémato, géronto• 1 à 10 nouveaux cas/1000 admissions• Clone O27 très virulent: 10 à 20% de formes

sévères, létalité 14% (x3), sensibilité au métronidazole; clone France-sud

• Germe anaérobie, sporulé– Toxine A (entérotoxine)– Toxine B (cytotoxine)– Toxine binaire

• Hôte: >65 ans enfants<6 ans, rare <2ans• FDR: patho digestive chronique,

immunodépression, ATCD diarrhée après AB, hospitalisation (durée, réa, LS), gestes sur le tractus digestif

FELIN, 2007

• Portage – Adulte: 1-3%; adulte hospitalisé: 10-20%; adulte après

AB: 45% ; enfant<2ans: 70% – asymptomatique 2/3

• Seules les souches toxinogènes sont pathogènes• Habitat:

– Sol 20%– Eau 50-80%– Tube digestif de nombreux mammifères

• Contamination par voie oro-fécale, transmission manuportée directe ou à partir de l’environnement contaminé (spores persistent dans l’environnement xx mois)– Prélèvements d’environnement (+) dans 50% des

chambres des patients symptomatiques

FELIN, 2007

Prévention• Précautions contact: patients symptomatiques,

jusqu’à 72h après disparition de la diarrhée• Pas de dépistage chez les patients non

symptomatiques; pas de traitement systématique des porteurs asymptomatiques

• Hygiène des mains:Lavage simple + FHA OU lavage antiseptique

• DSF surfaces: détersion+ rinçage+ eau de javel 0.5% (dilution 1/5), temps de contact 10mn min

Enlève les spores(action mécanique)

Désinfecte (formes végétatives et

autres germes)

FELIN, 2007

BMR et hôpital: et après?

Une fois introduit dans une structure de soins, persistance et transmission d’une BMR dépend

Concentration de malades à haut risque infectieux (procédures invasives, immunodéprimés, âgés, débilités, sévérité…)

pression de colonisation: malades infectés (pus, émonctoires) et colonisésVRE: >50% présents en USI, risque d’acquisition pour les

autres Pression de sélection des AB: utilisation intempestive

et/ou massive d ’AB sélectionnantsNiveau d’observance des mesures de prévention

FELIN, 2007

• Transmission croisée: manuportage+++– À l’occasion des soins

– Par contact avec des surfaces contaminées dans l’environnement du patient porteur

• Accrue par la présence d’une diarrhée pour les bactéries à portage digestif

• Rôle du personnel dans la diffusion– Colonisation persistante ou intermittente

– Rôle modeste sauf si:• Sinusite chronique

• Infection respiratoire

• Dermatose surinfectée

FELIN, 2007

Rôle respectif

transmission croisée/pression de sélection?

Hygiène des mais

Précautions particulières

Environnement

Adéquation des prescriptions d’AB:

molécules, doses durées

FELIN, 2007

Conséquences des BMR manifestations cliniques ne diffèrent pas morbidité : fréquence parmi les IN (2/3 à 3/4 des

patients avec BMR sont infectés); BMR responsables de 25 à 30% des IN.

Patients colonisés à SARM font plus souvent des infections que ceux colonisés à Sasm

Mortalité • virulence?

Mortalité plus élevée si bactériémie, médiastinite post-op et ISO à SARM; mortalité si GISAR vanco facteur prédicitif de décès dans les bactériémies à entérocoque

• Pb du retard à l’AB thérapie adaptée,• Pb du délai d’action des AB restant actifs

…voire impasse thérapeutique!

FELIN, 2007

coût du traitement: type de molécules, voie d ’administration, allongement durée de séjour (4 à 8j pour SARM)- Surcoût de 74% des infections à SARM par rapport aux infections à Sams;

- coût imputable à une infection à SARM: 10 000 à 36 000 euros

indicateur de (non) qualitéTransmission exogène +++ pour le SARM

Aggravation de la multirésistanceDiffusion extra-hospitalière

FELIN, 2007

BMRRéservoir• humain pour les SARM,

EBLSE, ERV• Contamination de

l ’environnement immédiat du patient colonisé ou infecté Transmission

• Manuportée +++• Matériel • Surfaces • Air (Acineto)

contaminées

FELIN, 2007

Prévention et contrôle des BMR• Programme national de maîtrise de la diffusion des

BMR, CTIN 99 (mise à jour en cours)

• 100 recommandations, 1999 (mise à jour annoncée pour 2008)

• Plan de lutte contre les infections nosocomiales 2005-2008– Tableau de bord: Taux de SARM/1000 journées

d’hospitalisation (fin 2007)

– Objectif: le taux de SARM a baissé de 25% dans au moins 75% des établissements

Fréquence élevéePotentiel pathogèneCaractère commensalclonalité

SARM

EBLSE

Les autres BMR: selon conditions locales

FELIN, 2007

• Management of multidrug-resistant organisms in healthcare settings, CDC, 2006

• Guidelines for control and prevention of MRSA in health carefacilities, by the Joint BSAC/HIS/ICNA working party on MRSAJournal of Hospital Infection, 2006, 63S, S1-S44

• Guide de bonnes pratiques pour la prévention des infections liées aux soins réalisés en dehors des établissements de santé, Ministère de la santé, DGS, 2006

FELIN, 2007

• Les entérocoques résistants aux glycopeptides:– Situation en France en 2005, BEH n°13/2006, 28 mars

2006

– Avis du CTINILS relatif à la maîtrise de la diffusion des entérocoques résistants aux glycopeptides, dans les établissements de santé français, 6 octobre 2005

• Les Acinetobacter baumanii, multi-résistants– Recommandation CCLIN paris Nord, octobre 2003

– Mesures de contrôle et de prévention, InVS 2004

FELIN, 2007

• Clostridium difficile– Avis du CTINILS relatif à la maîtrise de la

diffusion des infections à Clostridium difficile, dans les établissements de santé français, 21 aôut 2006

– Circulaire n°2006-404 du 15 septembre 2006… dans les établissements hébergeant des personnes âgées et dans les unités de soins de longue durée

– Avis du CTINILS concernant la désinfection des endoscopes vis à vis de Clostridium difficile 4 décembre 2006

FELIN, 2007

Prévention des Infections

• Bonnes pratiques de pose et gestion des dispositifs invasifs (DIV, sondes vésicales); de prévention à l’occasion des gestes invasifs; de prévention des pneumoptahies

• Diagnostic en temps utile des infections

• Choix judicieux et bonne utilisation des AB

FELIN, 2007

Prévention de la transmission des BMR

• Hygiène des mains• Précautions contact jusqu’à négativation• Dépistage (voire mesures préventives en attendant

les résultats du dépistage à l’entrée• Formation, voire obligation de formation• Renforcement du nettoyage de l’environnement• Amélioration de la transmission de l’information

aux structures et/ou professionnels de santé assurant la prise en charge

2 circonstances

Contrôler une épidémie

Réduire la transmission endémique

FELIN, 2007

Dans tous les cas:

appui de l’administration

bonnes pratiques d’utilisation des AB

existence d’une surveillance

précautions standard et précautions contact

environnement

formation, éducation; évaluation par des audits

mesures de décolonisation

FELIN, 2007

1. Appui de l’administration

• Amélioration des outils de communication• Adéquation personnel/charge en soins• Outils informatiques ex: alertes informatisées pour

identifier patients porteurs: – connus dès la (ré)admission,

– à partir du labo, dès identification et caractérisation de la souche

• Équipements Ex: postes de DSF des mains

FELIN, 2007

2. La surveillance

des BMR isolées dans les prélèvements « cliniques »

Intérêt– Individuel: étiologie d’un état infectieux +

traitement AB adapté– Collectif: écologie microbienne d’un service,

d’une spécialité• Analyse de tendances, mesurer l’impact d’une

intervention

• Détecter une émergence ou une transmision

• Adéquation des prescriptions AB

FELIN, 2007

Indicateur: taux d’incidence:/1000 d’hosp dans le secteur, l’ETS; /mois; /an…

Limites:– Pas de distinction colonisé/infecté– Pas de distinction acquis/importé– Possibilités de prélèvements cliniques (-), chez

un patient colonisé

FELIN, 2007

Dépistage de certaines BMR ciblées, prélèvements à visée « écologique »

intérêt:– Recherche de cas additionnels lors d’épidémies

– Faciliter la maîtrise de la transmission endémique

– Améliorer les connaissances épidémiologiques face à un pathogène émergent

•Dans certaines unités à haut risque–En préopératoire, chir cardiaque et orthopédique avec implantation matériel étranger–À l’entrée en réanimation, puis 1x/s

•De certains patients–En provenance de réanimation, gérontologie, unité à forte endémie ou en période épidémique–Lésions cutanées chroniques

Mise en place précautions contact précoces, jusqu’à l’assurance d’un résultat négatif

Adaptation AB prophylaxie pré-opératoire

FELIN, 2007

VRE:

SARM

Dépistage ou pas dépistage? Ssi:– Pvts faits, et correctement– Labo analyse et répond vite 7j/7– Comm rapide et efficace au personnel soignant– Qui déclenche les bonnes décisions concernant

les précautions particulières– Suivies, bien et par tous!

dépistage seul: améliore la transmission de 39%

Dépistage + isolement préventif: 65%Perencevich et al: Clin Infect Dis,2004

Dépistage + isolement > pvts cliniques+isolementBootsma et al,Proc Natl Acad Sci USA 2006

FELIN, 2007

• A l’heure actuelle, l’indicateur taux de SARM dans le tableau de bord réglementaire en France– En complément de l’ICSHA– Mesure les effets de la lutte contre la transmission

croisée– Incidence annuelle des patients atteints d’une IN à

SARM, en se limitant aux seuls prélèvements à visée diagnostique, en excluant ceux à visée écologique (dépistage)

– Sans distinction des souches importées ou acquises

FELIN, 2007

• outil interne, opérationnel, de maîtrise des BMR à potentiel épidémiogène

Rôle +++ du laboratoire: information/alerte

• Au jour le jour– S’assurer que les précautions pour éviter la

transmission croisée sont mises en place dès le diagnostic fait

– Distinguer les cas acquis des cas importés– Élaborer des courbes, transmises aux services

les plus exposés

SARM: bon indicateur d’hygiène des mains

FELIN, 2007

• Détecter tout « dérapage sur un mode épidémique » du nombre habituel de cas de colonisation et

infections cas acquis/cas importés– Raccourcissement du délai d’acquisition des BMR en situation d’infection

(bactériémies)

FELIN, 2007

Au total, identification précoce des porteursDétection- Prélèvements à visée diagnostic/syndrome

infectieux, écoulement…- Dépistage à titre systématique

- « en routine », dans les secteurs à haut risque ou patients à risque, chez les patients

- En période épidémique- Recherche de cas supplémentaires chez les patients- Recherche chez le personnel soignat

Notification

Signalisation

Au service et à l’EOHH

Par tout moyen approprié

Porte

Dossiers de soins

Bons de demande d’examens, Cs, EF…

FELIN, 2007

BMR portage Transmission croisée

Prélèvement dépistage

Contamination environnement

SARM ++

Nez, peau

Tube digestif

+++ Nez, ± gorge, peau

±périnée

+

EBLSE ++

Tube digestif

+++ Gorge,

Selles ou écouvillon rectal

+

EBCASE ++

Tube digestif

+ +

ERV ++

Tube digestif

++ Selles ou écouvillon rectal

+

Acinetob TICR

++

Oropharynx, peau, tube digestif

++ Gorge, peau

Selles ou écouvillon rectal

+++

PYOMR +

Oropharynx, tube digestif

+ Selles ou écouvillon rectal

++

FELIN, 2007

3. PrécautionsPourquoi?• Précautions standard: seule réponse aux portages non

détectés (non recherchés, et faux négatifs)• Précautions particulières: +++ en période épidémique

– Pour tous les colonisés ou infectés– Préventif pour les entrants dépistés en attendant le résultat

• Risque de transmission croisée à partir d’un patient colonisé SARM+ – isolé: 0.009 (Jenigan, 1996, Am. J. Epidemiol)– non isolé: 0.14 x 16 à 38

• ERV– Risque x 1.8 (Byers, 2001, Infect.Control.Hosp.Epidemiol)– x 4 (Austin, 1999, Proc. Natl. Sci.USA)

FELIN, 2007

Comment?Précautions standard

– Prévention des Accidents par Exposition au Sang: bonnes pratiques, port de gants

PROTECTION DES SOIGNANTS– Prévention de la transmission croisée par

manuportage (flore commensale et flore transitoire – seule solution adaptée aux portages méconnus!): hygiène des mains, avant etaprès port de gants

A RESPECTER POUR TOUS LES MALADES, QUEL QUE SOIT LEUR STATUT INFECTIEUX, CONNU OU NON

PROTECTION « universelle » DE TOUS LES MALADES

FELIN, 2007

Précautions particulièresSe surajoutent aux précédentes, en fonction

– Des voies de transmission

– Des voies de pénétration

pour un micro-organisme donné

dans des circonstances données

« ISOLEMENT SEPTIQUE »

• Isolement septique. Recommandations pour les établissements de soins,CTIN, SFHH, 1996

• 100 recommandations pour la lutte …, 1999, n°52, 53 et 54

FELIN, 2007

Principes

Sur prescription médicale (dossier)La mesure et ses modalités d’application s’imposent

à l’ensemble du personnel– de l’unité signalisation (porte, dossier,

planification de soins…)

– et hors unité, se déplaçant au lit du malade, ou l’accueillant en plateau technique (Cs, EF, imagerie…)

signalisation sur les bons de demande…

– Des établissements d’accueilfiches régionales?

Information des visiteurs support et message adaptés

FELIN, 2007

Temps après la 1ère admission (mois)

SARM+ (n/N)

0-1 5/10

1-3 8/18

3-6 9/16

6-9 9/11

9-12 5/8

12-18 5/11

18-24 5/9

>24 1/1

Toujours mise en œuvre et levée des précautions particulières, mais problème des porteurs ex: SARM 1/2 vie estimée du portage: 40 mois (Sanford, CID, 1994) (MacKinnon, JHI, 2000)

En pratique:

-jusqu’à la sortie OU

- VRE: 3 selles ou écouvillonnages rectaux (-) à 1 semaine d’intervalle

- SARM: 3 pvts (-) sur 1 à 2 semaines, en l’absence d’AB depuis plusieurs semaines

et que, s’agissant d’une épidémie, celle-ci est contrôlée VRE: portage intermittent> 1 an

FELIN, 2007

Deux volets

Volet géographique– Chambre seule (ou

cohorte de porteurs d’un même germe)

– Porte fermée

– Entrées et sorties contrôlées

– signalisation

Volet technique– Précautions standard:

hygiène des mains +++

– Barrières vestimentaires de protection, choix et combinaison selon le type d’isolement

L’isolement géographique facilite l’observance des mesures techniques

FELIN, 2007

Volet géographique– Chambre seule, porte

fermée

– Signalisation

– Déplacements limités, soins ou visites en dernier

– Matériel et instruments à UU ou dédié

– Linge sale: sac fermé

– Déchets: poche fermée

Volet technique– DSF des mains entrée et

sortie

– Port de gants dès l’entrée dans la chambre

– Port de surblouse ou tablier en cas de contact patient, draps, surfaces

– Masque selon le cas

– Renforcement bionettoyage

Colonisations ou infections à BMR

Infections entériques: C.difficile, ECECP, rotav

Infections cutanées: herpès, zona, gale, impétigo…

Précautions « C » contactPrécautions standard

+

Mesures « C »

chambre

FELIN, 2007

• Parfois:– Cohorte de malades porteurs– Équipe soignante dédiée et sectorisée– Secteur géographique réservé– Fermeture totale ou partielle d’un service!

FELIN, 2007

Rappels: Hygiène des mains– Lavage avec un savon antiseptique– Friction hydro-alcoolique

entre deux patients, deux activités

avant et après port de gantsAprès soins donnés à des patients ERV (+), 39%

mains gantées ERV (+); retrait des gants: 29% mains ERV (+)

intérêt SHA +++

FELIN, 2007

• Rentabilité des stratégies d’isolement

Plusieurs études relatives à des stratégies ciblées d’isolement de porteurs de SARM en réanimation concluent à un rapport bénéfice-risque favorableChaix, 1999, JAMA

Papia, 1999, Infect.Control.Hosp.Epidemiol

FELIN, 2007

Effets pervers des précautions particulières

des visites, des examens cliniques: impact sur la qualité des soins

Anxiété des patients, des scores de dépression, de l’insatisfaction

À gérer avec prudence…

FELIN, 2007

Cas particulier en gérontologie et LS

• Adaptation+++ pour préserver le lien social• Traiter les infections cliniques et les maintenir

dans leur chambre pendant la phase aigüe• Décontamination (SARM): en cas d’échec,

nouvelle tentative, puis stop• Patients colonisés: autoriser les lieux de vie

– En insistant sur leur hygiène des mains (FHA)

– En recouvrant les plaies (pansements secs, resserage du bas des pantalon…)

– Informer + SHA visiteurs

FELIN, 2007

• Environnement+++– Échantillonnage de zones en contact avec les mains en

SLD (zones de soins, zones d’activité du service hors soins, tenues du personnel, espaces communs des patients

– Sur 435 échantillons: 17% SARM+ dans l’environnement, 28% au niveau des tenues, 30 à 50% pour bips, portables, stylos, chariots de soins

– Biocontamination liée au degré de dépendance (Gir)

– Rôle FHA: conso myenne 6.4Ml/patient/jours, biocontamination SARM moyenne: 6.8% (vs 2ml 22.8%)

Meunier O. et al, TH 693, sept-oct2005

FELIN, 2007

Décontamination des porteurs

Traitement adapté des infections cliniques

maîtrise AB: bonnes pratiques d’utilisation• Posologie, durée• Pas de traitement local des plaies surinfectées à SARM

(éviter la sélection de résistances)

•Nez: pommade nasale

FUC ou MUP selon ABg 3x/j pdt 5j

•Peau, cheveux: toilette/douche

savon chlorhexidine 5j

•Nez: pommade nasale

FUC ou MUP selon Abg 3x/j pdt 5j

•Peau, cheveux: toilette/douche

Savon doux + Pulvérisations Chlorhéxidine (Biseptine°) 5j

Réduire l’inoculum bactérien et la circulation du SARM dans l’unité

OU

4. Décontamination

FELIN, 2007

5. Environnement

• surfaces, équipements, literie nettoyage et désinfection, pendant le séjour, au départ du patient

• petit matériel médical : à UU ou dédié• Flacons et sachets de consommables utiliser de

petits conditionnements, limiter le stockage dans la chambre (24h d’utilisation, par ex)

• Attention à l’entretien des pièces techniques et de stockage

• Renforcer le bionettoyage, pluriquotidien (!)• Pas de prélèvements d’environnement en routine

(parfois utiles en cours d’épidémie, mais pb délai attente résultats)

FELIN, 2007

6. Formation

• Formation : information sur les recommandations, adéquation des protocoles pour certains secteurs à haut risque

• Information des visiteurs

• Les épidémies sont d’excellents prétextes aux formations para-médicales et médicales

• Evaluation de l’observance par des audits

FELIN, 2007

7. SignalementSARM: en situation d’infection, si décès ou cas graves,

souches particulières, VISA, ou selon contexte épidémiologique

Acinetobacter MR en situation d’infection, si décès ou cas graves, souches particulières, ou selon contexte épidémiologique (± colonisations)

ERV, tout cas d’infection ou colonisation, au titre de « résistance rare ou particulière », à plus forte raison, tout épisode de cas groupés d’infections et colonisations

EBLSE, EBCASE: en situation d’infection, si décès ou cas grave, souches particulières, ou selon contexte épidémiologique

Cl difficile: si infection grave, ou épisode de cas groupé d’infections