Borang Portofolio
Nama peserta: dr. Aristya Ekaputra
Nama wahana: RS Marinir Cilandak
Topik: Melena ec Gastritis Erosif dan Hipertensi Grade II
Tanggal kunjungan: 30 Maret 2015
Nama pasien: Ny. S, Pr, 49 thNo RM: 33 40 80
Tanggal presentasi: Nama pendamping: dr. Shahnaz Fathia
Tempat presentasi:
Objektif presentasi
( Keilmuan( Keterampilan( Penyegaran( Tinjauan pustaka
( Diagnostik( Manajemen( MasalahIstimewa
( Neonatus( Bayi( Anak( Remaja ( Dewasa( Lansia
( Deskripsi : Pasien dengan keluhan utama Batuk sejak 8 bulan
SMRS. Pasien mulai batuk sejak juli 2014 tidak sembuh-sembuh
disertai dengan dahak berwarna putih kental. Pasien juga
mengeluhkan sesak dan demam yang tidak terlalu tinggi pada malam
hari. selama sakit tersebut pasien 3 kali berobat ke klinik dokter
umum dan telah diberikan pengobatan untuk mengurangi gejala pasien,
namun tidak ada perbaikan. Agustus 2014 pasien mulai mengeluhkan
adanya batuk darah berwarna merah segar, adanya keringat pada malam
hari, berat badan turun 6 kg, nafsu makan menurun dan merasakan
sesak di di dada sebelah kiri dan pasien dapat menunjuk lokasi
nyeri. Namun saat ini pasien merasa sudah tidak sesak. Oktober 2014
pasien memeriksakan diri ke RSMC untuk berobat ke Spesilais paru
kemudian dilakukan pemeriksaan dahak dan foto rontgen. Hasil dari
BTA negatif, foto rontgen dikatakan TB paru. Kemudian pasien mulai
pengobatan OAT, memakai FDC 2 tablet/hari. selama meminum OAT batuk
masih produktif. Pasien mengaku meminum obat secara teratur dan
dibantu pengawas minum obat olah kakaknya. Desember 2014 periksa
rontgen thorax ulang, dengan hasil KP belum tenang. 27 maret 2015
periksa rontgen thorax kembali dengan hasil perburukan, dan hasil
BTA -/-/-. Pasien dikatakan gagal dalam pengobatan. Pasien berobat
kembali dan di opname di RSMC dengan pengobatan FDC 2 tablet/hari
ditambah obat suntik streptomicin satu kali sehari. Keluhan batuk
pasien mulai membaik tidak ada darah dan nafsu makan mulai
meningkat.( Tujuan : melakukan diagnosis dan tatalaksana kasus
Tuberculosis paru kategori II dengan Gagal pengobatan
Bahan bahasan
( Tinjauan pustaka( Riset( Kasus( Audit
Cara membahas
( Presentasi & diskusi( Diskusi( Email( Pos
Data utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosis/ Gambaran klinisTB kategori II dengan Gagal
pengobatan dengan gejala batuk lama lebih dari 2 minggu disertai
darah, sesak nafas, nyeri dada, demam, malaise, keringat malam,
berat badan turun. 2. Riwayat pengobatan
Pasien tidak mempunyai pengobatan rutin, hanya obat-obat untuk
meredakan keluhan batuk pasien 3. Riwayat kesehatanRiwayat Penyakit
Sekarang 5 bulan SMRS pasien mengeluhkan adanya batuk darah
berwarna merah segar, adanya keringat pada malam hari, berat badan
turun 6 kg, nafsu makan menurun dan merasakan sesak di di dada
sebelah kiri dan pasien dapat menunjuk lokasi nyeriRiwayat Penyakit
Dahulu
Pasien sebelumnya tidak ada riwayat batuk lama dengan pengobatan
6 bulan, riwayat HT (-), DM (-), jantung (-), ginjal (-).Riwayat
Atopi
Alergi makanan dan alergi obat disangkal oleh pasien
4. Riwayat keluarga
Dalam 1 rumah pasien tinggal bersama 1 orang kakak perempuan,
anak umur 15 tahun dan 2 tahun. Pasien mengaku tidak ada gejala
batuk lama pada anggota keluarganya. Pasien selalu memakai masker
dan tidur dikamar sendiri.5. Riwayat sosial
Pasien sudah tidak bekerja. Dahulu pasien bekerja di jamsostek
namun sudah berhenti. Pasien tinggal di daerah padat penduduk
dengan tingkat kebersihan kurang. Tetangga pasien ada yang memiliki
gejala batuk lama namun pasien tidak mengetahui lebih lanjut
Kepustakaan
Hasil pembelajaran
1. Mendiagnosis TB kategori II dengan Gagal pengobatan2.
Memberikan tatalaksana 3. Menganalisis penyebab gagal pengobatan
selama 6 bulan.
4. Melakukan assessment dan follow up harian dalam setting rawat
inap
5. Mempersiapkan pasien untuk pulang dan mempersiapkan
pengobatan lanjutan dalam setting rawat jalan
RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN Portofolio
SubjektifKeluhan Utama : Pasien dengan keluhan utama Batuk sejak
8 bulan SMRSRiwayat Penyakit Sekarang :
mengeluhkan adanya batuk darah berwarna merah segar, adanya
keringat pada malam hari, berat badan turun 6 kg, nafsu makan
menurun dan merasakan sesak di di dada sebelah kiri dan pasien
dapat menunjuk lokasi nyeri.
ObjektifKeadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran: compos
mentis
Tekanan darah: 100/70 mmHg
Nadi
: 88 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Pernafasan: 24x/menit, thoracoabdominal, reguler
Suhu
: 37.1 C
Gizi : kurang, BB = 31kg, TB=147 cm
Assessment1. TB kategori II dengan Gagal pengobatan Atas dasar
:
Anamnesis: mengeluhkan adanya batuk darah berwarna merah segar,
adanya keringat pada malam hari, berat badan turun 6 kg, nafsu
makan menurun dan merasakan sesak di di dada sebelah kiri dan
pasien dapat menunjuk lokasi nyeri.
Pemeriksaan Fisik: Keadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran:
compos mentis
Tekanan darah: 100/70 mmHg
Nadi
: 88 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Pernafasan: 24x/menit, thoracoabdominal, reguler
Suhu
: 37.1 C
Gizi : kurang, BB = 31kg, TB=147 cmParu-paru
I : Statis, dinamis simetris kanan = kiri.
P : Stem fremitus kanan normal, stemfremitus kiri melemah
P : Sonor pada kedua lapangan paru
A: Vesikuler (+) menurun pada paru kiri, vesikuler (+) normal
pada paru kanan, ronkhi basah halus pada apex paru kiri, wheezing
(-)Jantung
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus codis tidak teraba, thrill (-)
A: HR = 88 x/menit, BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Penunjang: Hb: 7,5 gr/dl. Ht: 23 %. Leukosit: 9.200
gr/dl, trombosit: 549.000 rb/ul, LED : 13 mm/jam, hitung jenis :
0/1/2/68/23/6, GDS : 92 mg/dl, SGOT : 19 u/l, SGPT : 11 u/l
Planning1.Rencana diagnosis : Pemeriksaan ulangan DPL,
2. Rencana terapi : Regimen pengobatan yang diberikan berupa
pemasangan pipa nasogastrik. anti fibrinolitik (yang digunakan
adalah asam traneksamat 1 amp/ 8 jam/ iv), proton pump inhibitor
(yang digunakan adalah omeprazole 2 x 40 mg/iv), sitoproteksi
dinding lambung (yang digunakan ialah sucralfat 3 x 10 cc/ syr/
oral), dan vitamin K 3 x 1 amp/iv. Untuk terapi farmakologis
hipertensi pasien diberikan amlodipine 1 x 10 mg, captopril 3 x 25
mg, dan candesartan 1 x 8 mg.
3. Rencana edukasi : Penjelasan mengenai penyakit dan pengobatan
yang diberikan, serta edukasi mengenai tindakan preventif mencegah
rekurensi penyakit kembali (istirahat, makan teratur, pengaturan
diet, hindari makanan yang iritatif).4. Rencana konsultasi :
konsultasi dilakukan dengan dokter ahli penyakit dalam.
