Borang Portofolio

Nama peserta: dr. Aristya Ekaputra

Nama wahana: RS Marinir Cilandak

Topik: Melena ec Gastritis Erosif dan Hipertensi Grade II

Tanggal kunjungan: 30 Maret 2015

Nama pasien: Ny. S, Pr, 49 thNo RM: 33 40 80

Tanggal presentasi: Nama pendamping: dr. Shahnaz Fathia

Tempat presentasi:

Objektif presentasi

( Keilmuan( Keterampilan( Penyegaran( Tinjauan pustaka

( Diagnostik( Manajemen( MasalahIstimewa

( Neonatus( Bayi( Anak( Remaja ( Dewasa( Lansia

( Deskripsi : Pasien dengan keluhan utama Batuk sejak 8 bulan SMRS. Pasien mulai batuk sejak juli 2014 tidak sembuh-sembuh disertai dengan dahak berwarna putih kental. Pasien juga mengeluhkan sesak dan demam yang tidak terlalu tinggi pada malam hari. selama sakit tersebut pasien 3 kali berobat ke klinik dokter umum dan telah diberikan pengobatan untuk mengurangi gejala pasien, namun tidak ada perbaikan. Agustus 2014 pasien mulai mengeluhkan adanya batuk darah berwarna merah segar, adanya keringat pada malam hari, berat badan turun 6 kg, nafsu makan menurun dan merasakan sesak di di dada sebelah kiri dan pasien dapat menunjuk lokasi nyeri. Namun saat ini pasien merasa sudah tidak sesak. Oktober 2014 pasien memeriksakan diri ke RSMC untuk berobat ke Spesilais paru kemudian dilakukan pemeriksaan dahak dan foto rontgen. Hasil dari BTA negatif, foto rontgen dikatakan TB paru. Kemudian pasien mulai pengobatan OAT, memakai FDC 2 tablet/hari. selama meminum OAT batuk masih produktif. Pasien mengaku meminum obat secara teratur dan dibantu pengawas minum obat olah kakaknya. Desember 2014 periksa rontgen thorax ulang, dengan hasil KP belum tenang. 27 maret 2015 periksa rontgen thorax kembali dengan hasil perburukan, dan hasil BTA -/-/-. Pasien dikatakan gagal dalam pengobatan. Pasien berobat kembali dan di opname di RSMC dengan pengobatan FDC 2 tablet/hari ditambah obat suntik streptomicin satu kali sehari. Keluhan batuk pasien mulai membaik tidak ada darah dan nafsu makan mulai meningkat.( Tujuan : melakukan diagnosis dan tatalaksana kasus Tuberculosis paru kategori II dengan Gagal pengobatan

Bahan bahasan

( Tinjauan pustaka( Riset( Kasus( Audit

Cara membahas

( Presentasi & diskusi( Diskusi( Email( Pos

Data utama untuk bahan diskusi

1. Diagnosis/ Gambaran klinisTB kategori II dengan Gagal pengobatan dengan gejala batuk lama lebih dari 2 minggu disertai darah, sesak nafas, nyeri dada, demam, malaise, keringat malam, berat badan turun. 2. Riwayat pengobatan

Pasien tidak mempunyai pengobatan rutin, hanya obat-obat untuk meredakan keluhan batuk pasien 3. Riwayat kesehatanRiwayat Penyakit Sekarang 5 bulan SMRS pasien mengeluhkan adanya batuk darah berwarna merah segar, adanya keringat pada malam hari, berat badan turun 6 kg, nafsu makan menurun dan merasakan sesak di di dada sebelah kiri dan pasien dapat menunjuk lokasi nyeriRiwayat Penyakit Dahulu

Pasien sebelumnya tidak ada riwayat batuk lama dengan pengobatan 6 bulan, riwayat HT (-), DM (-), jantung (-), ginjal (-).Riwayat Atopi

Alergi makanan dan alergi obat disangkal oleh pasien

4. Riwayat keluarga

Dalam 1 rumah pasien tinggal bersama 1 orang kakak perempuan, anak umur 15 tahun dan 2 tahun. Pasien mengaku tidak ada gejala batuk lama pada anggota keluarganya. Pasien selalu memakai masker dan tidur dikamar sendiri.5. Riwayat sosial

Pasien sudah tidak bekerja. Dahulu pasien bekerja di jamsostek namun sudah berhenti. Pasien tinggal di daerah padat penduduk dengan tingkat kebersihan kurang. Tetangga pasien ada yang memiliki gejala batuk lama namun pasien tidak mengetahui lebih lanjut

Kepustakaan

Hasil pembelajaran

1. Mendiagnosis TB kategori II dengan Gagal pengobatan2. Memberikan tatalaksana 3. Menganalisis penyebab gagal pengobatan selama 6 bulan.

4. Melakukan assessment dan follow up harian dalam setting rawat inap

5. Mempersiapkan pasien untuk pulang dan mempersiapkan pengobatan lanjutan dalam setting rawat jalan

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN Portofolio

SubjektifKeluhan Utama : Pasien dengan keluhan utama Batuk sejak 8 bulan SMRSRiwayat Penyakit Sekarang :

mengeluhkan adanya batuk darah berwarna merah segar, adanya keringat pada malam hari, berat badan turun 6 kg, nafsu makan menurun dan merasakan sesak di di dada sebelah kiri dan pasien dapat menunjuk lokasi nyeri.

ObjektifKeadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran: compos mentis

Tekanan darah: 100/70 mmHg

Nadi

: 88 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Pernafasan: 24x/menit, thoracoabdominal, reguler

Suhu

: 37.1 C

Gizi : kurang, BB = 31kg, TB=147 cm

Assessment1. TB kategori II dengan Gagal pengobatan Atas dasar :

Anamnesis: mengeluhkan adanya batuk darah berwarna merah segar, adanya keringat pada malam hari, berat badan turun 6 kg, nafsu makan menurun dan merasakan sesak di di dada sebelah kiri dan pasien dapat menunjuk lokasi nyeri.

Pemeriksaan Fisik: Keadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran: compos mentis

Tekanan darah: 100/70 mmHg

Nadi

: 88 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Pernafasan: 24x/menit, thoracoabdominal, reguler

Suhu

: 37.1 C

Gizi : kurang, BB = 31kg, TB=147 cmParu-paru

I : Statis, dinamis simetris kanan = kiri.

P : Stem fremitus kanan normal, stemfremitus kiri melemah

P : Sonor pada kedua lapangan paru

A: Vesikuler (+) menurun pada paru kiri, vesikuler (+) normal pada paru kanan, ronkhi basah halus pada apex paru kiri, wheezing (-)Jantung

I : ictus cordis tidak terlihat

P : ictus codis tidak teraba, thrill (-)

A: HR = 88 x/menit, BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Penunjang: Hb: 7,5 gr/dl. Ht: 23 %. Leukosit: 9.200 gr/dl, trombosit: 549.000 rb/ul, LED : 13 mm/jam, hitung jenis : 0/1/2/68/23/6, GDS : 92 mg/dl, SGOT : 19 u/l, SGPT : 11 u/l

Planning1.Rencana diagnosis : Pemeriksaan ulangan DPL,

2. Rencana terapi : Regimen pengobatan yang diberikan berupa pemasangan pipa nasogastrik. anti fibrinolitik (yang digunakan adalah asam traneksamat 1 amp/ 8 jam/ iv), proton pump inhibitor (yang digunakan adalah omeprazole 2 x 40 mg/iv), sitoproteksi dinding lambung (yang digunakan ialah sucralfat 3 x 10 cc/ syr/ oral), dan vitamin K 3 x 1 amp/iv. Untuk terapi farmakologis hipertensi pasien diberikan amlodipine 1 x 10 mg, captopril 3 x 25 mg, dan candesartan 1 x 8 mg.

3. Rencana edukasi : Penjelasan mengenai penyakit dan pengobatan yang diberikan, serta edukasi mengenai tindakan preventif mencegah rekurensi penyakit kembali (istirahat, makan teratur, pengaturan diet, hindari makanan yang iritatif).4. Rencana konsultasi : konsultasi dilakukan dengan dokter ahli penyakit dalam.