TTULO&ELEITORAL: CPF:

END: BAIRRO:

CIDADE: CEP:

TELS:&(&&&&&) CEL:(&&&&&)

* ATENO: A inscrio s ter validade com o protocolo da Secretaria Geral do PSDB-SP

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&de&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&de&&2015

CARGO&DISPUTADO:&&&(&&&&&)&MEMBRO&DIRETRIO&ESTADUAL&&&&&&(&&&&&)&DELEGADO&NACIONAL

Nome&a&ser&usado&na&cdula&de&votao:

Assinatura:

FICHA&DE&INSCRIO&&DE&CANDIDATURA&AO&DIRETRIO&ESTADUAL&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&CONVENES&R&2015

NOME:

DATA&DE&FILIAO:&&&&&&&&&&&&/&&&&&&&&&&&&&&/

DIRETRIO&ONDE&&FILIADO:&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&N&ZONA&ELEITORAL:&

ERMAIL:

1

CONSENTIMENTO PARA PARTICIPAR DA CHAPA

DECLARAO

Declaro, pelo presente instrumento, por este meio, meu expresso consentimento a que seja promovido e processado o registro de chapa, com o meu nome como candidato ao Diretrio Estadual e Suplentes, a Delegados Conveno Nacional e Suplentes e ao Conselho de tica e Disciplina e Suplentes na Conveno Estadual do PSDB marcada para o dia 14 de junho de 2015.

Data/ cidade / 2015

Nome

Assinatura