Monitorización Bioquímica y Ecosonográfica Fetal
Perfil Biofísico
Hospital General Regional No. 36
Dr. Rodolfo González Andérica R2GO
Introducción
• Identificar compromiso fetal anteparto– Embarazos de alto riesgo
Eletrónica
USG
Bioquímica
Doppler
• PSS
• Movimientos Fetales• Movimientos
respiratorios• Tono Fetal• Líquido amniótico
• En desuso
• Controversia
Manning FA, FETAL BIOPHYSICAL PROFILE SCORE: THEORETICAL CONSIDERATIONS AND PRACTICAL APPLICATION. Am J Obstet Gynecol Review 2008;136:787.
Introducción
• Identificar compromiso fetal anteparto– Embarazos de alto riesgo
• Sensibilidad: 90%
– Posibilidad de que el procedimiento diagnóstico sea positivo para la enfermedad cuando esta se presenta.
• Especificidad: 96%
– Posibilidad de que el procedimiento diagnóstico sea negativo para la enfermedad cuando esta este ausente.
Manning FA, FETAL BIOPHYSICAL PROFILE SCORE: THEORETICAL CONSIDERATIONS AND PRACTICAL APPLICATION. Am J Obstet Gynecol Review 2008;136:787.
Maternas• Hipertensión• Anemia• Diabetes• Infecciones• RPM• Enfermedades
Crónicas• Asfixia• Endocrinopatías• Hemorragia
Drogas• Cardiopatías
Fetales• Síndromes• Cromosomopatías• Embarazo
Postermino• Prematurez• Malformaciones• Isoinmunización• Hemorrágia
Placentarias• Abruptio• Infartos• Calsificaciones• Malformaciones
Cordón Umbilical• Circulares• Nudos• Malformaciones • Procubito
Causas de Hipoxia Perinatal
Definiciones
• Examen fetal anteparto
– Compilación de métodos empleados para diferenciar fetos normales de fetos comprometidos antes del establecimiento del trabajo de parto
• Score del perfil biofísico
– Observación de 4 variables fetales:
• Aceleración de frecuencia en respuesta a movimientos fetales • Movimientos respiratorios fetales• Movimientos greusos fetales• Tono fetal • Líqudio amniótico
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Definiciones
• Asfixia perinatal
– Termino que engloba la respuesta del feto hacia la hipoxia o la isquemia que conllevan a la hipoxemia y a la acidosis metabólica.
• La asfixia perinatal puede ser crónica o aguda
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Fisiología del Movimiento y Variabilidad Fetal
CMF
CRA
CCR
CCRe
Volumen AtrialReceptor
Quimioreceptor Arco Aórtico
Baroreceptor
Quimioreceptor Carotídeo
Vago Cardiaco Aferente
Propioceptivo (aferente)
Liberación Catecolaminas
Simpático(Eferente)
Simpático(Aferente)
Vago Cardiaco(Eferente)
CCR: Centro cardioregulador,, CCRe: Centro de control repiratorio, CRA: Centro reticular activador, CMF: Centro de movimientos fetales, NSA: Nodulo sinoatrial
Simpático(Aferente)
ComunicaciónEndocrina
Hipoxia Grave
Redistribución de flujo
Flujo preferencial
La corteza parietal parasagital suceptible a lesiones hipoxicas
Disminución de movimientos
La redistribución del flujo sanguíneo afecta al túbulo proximal
Necrosis tubular renal
Fisiopatología Hipoxia Fetal
Alteraciones hemodinámicas
Raichle ME. The Pathophysiology of brain ischemia. Ann Neurol 2007; 13: 2-10.
Fisiopatología Hipoxia Fetal
• En 5 a 7 min• Se inhibe síntesis de ATP• Se acumula ADP, AMP, Pi e
H+
Descenso de O2 Mitocondrial
• Vía Anaerobia• Glucolisis Anaerobia• Creatinfosfoquinasa
Activación de Rutas Metabólicas
Alternativas• ↑ K+ extracelular
(Vasodilatación)• ↑ Na+, Cl-, H2O (Edema)• ↑ Ca++, (Activa fosfolipasa A
y C) Ácido Araquidónico (Peroxidación membrana celular)
Deficiencia de ATP
Raichle ME. The Pathophysiology of brain ischemia. Ann Neurol 2007; 13: 2-10.
Fisiopatología Hipoxia Fetal
Hipoxia
Liberación de aminoácidos en
vesícula presináptica
Hiperestimulación de receptores
RespuestaAdaptativa
Raichle ME. The Pathophysiology of brain ischemia. Ann Neurol 2007; 13: 2-10.
Fisiopatología Muerte Celular
Formación de Peroxidos lipídicos Muerte celular
Infarto
Amortiguadores
Hipoxia > 30 min
Raichle ME. The Pathophysiology of brain ischemia. Ann Neurol 2007; 13: 2-10.
Superóxido dismutasa, catalasa, glutation
peroxidasa, vitaminas C y E )
+ácidos grasos
Fisiología Respuesta Adaptativa
Incremento en los niveles de adrenalina
Vasodilatación
cerebral
Redistribución de Flujo
Flujo preferencial hacia el tallo encefálico
Hipoxia – Hipercapnia
Corazón, cerebro y suprarrenales
aumento de la resistencia vascular e hipertensión
Williams C, Mallard C, Tavw C, Gluckmand P. Fisiopatología de la asfixia perinatal. Clin Perinatol, 2008; 2: 305-25.
Respuestas Adaptativas
• 2 – 3% de todos los fetos se verán expuestos a riesgos potenciales
VARIABLES BIOFISICAS
NST: Prueba de bienestar fetalFBM: Movimientos RespiratoriosFT: Tono FetalFM: Movimientos FetalesAFV: Líquido Amniótico
Manning FA, Snijders RL, Harman CR, et al: Fetal biophysical profile score. VI. Correlation with antepartum umbilical venous fetal pH. Am J Obstet Gynecol 1993;165:755 Oct 169(4):755-763.)
PH
VENA
UMBILICAL
Variable Biofísica Normal
Oxemia normalMetabolismo normal
Señalización normal
Efecto supresor del SNCGeneradores de ritmo
HipoxemiaAnemiaIsquemia
Deficiencia de substratoHipoglicemia
Productos metabólicos anormales:
• Acidosis• Acumulación de ácido
láctico• Prostaglandinas• Interleucina II
Agentes farmacológicos:• Tranquilizantes• Nicotina• Alcohol• Narcóticos
Centro regulador de la respiración SNC
Señalización suprimida o ausente
Variable biofísica anormal
NORMAL
=
=
Fisiología Respuesta Adaptativa
ANORMAL
Monitorización Bioquímica
The Uses and Limitations of the Fetal Biophysical Profile, Yinka Oyelese, MD, MRCOGa,b,*, Anthony M. Vintzileos, MDc,d. Clin Perinatol 38 (2011) 47–64
Correlación de cambios en gasometría arterial y perfil biofísico
Perfil Biofísico
Respiración
Movimientos
Tono
RCTG
LA
Fleischer, Capitulo 23, Frank A. Manning, Fetal Biophysical Profile Score: Theoretical Considerations and Practical Application
Perfil Biofísico Modificado
RCTG
LA• Indice de líquido
amniótico
Fleischer, Capitulo 23, Frank A. Manning, Fetal Biophysical Profile Score: Theoretical Considerations and Practical Application
Desarrollo de Variables
Variable Sitio de Control Semana
Tono Fetal Subcortesa y cortesa cerebral 8
Movimientos Fetales Núcleo Cortical 9
Movimientos Respiratorios Superficie ventral de cuarto ventriculo 21
Reactividad FC Hipotalamo posterior y medula espinal 32
Placenta Grado III a partir de semana 32
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Eficacia del Perfil Biofísico en Predecir Acidemia
Correlación del Perfil Biofísico y el Ph de Cordón
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Mortalidad – Perfil Biofísico
• Manning y Cols.
– Tasas de mortalidad
• 5.06/1000 con PBF Vs 63/1000 en controles históricos
• Baskett y Cols.
– Tasas de mortalidad
• 1/1000 con PBF normal (7 días antes de nacimiento) Vs. 9.2/1000 con controles históricos
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Situaciones Específicas – Perfil Biofísico
• En embarazo y diabetes
– DM1 y DM Pregestacional
• Iniciar a las 28 sdg
– Diabetes Gestacional
• Iniciar a las 32 sdg
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Situaciones Específicas – Perfil Biofísico
• Oligohidramnios
– Chamberlain y Cols
• Tasas de mortalidad:
– 1.97 en 1000 LA qualitativamente normal (Pool mayor >2 cm y <8 cm)
– 37.7 en 1000 LA marginal (Pool mayor 1-2cm)– 109.4 in 1000 LA reducido (Pool mayor <1cm)
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Situaciones Específicas – Perfil Biofísico
• Ruptura prematura de membranas pretermino
– No afecta el perfil biofísico
– Infecciones:
• Corioamnioitis clínica
• Probable o Sepsis neonatal
– Perfil biofísico anormal (<8) asociado a una tasa de infección de 93.7%
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Medicamentos – Perfil Biofísico
• Esteroides
– Rotmensch y Cols.
• 80% a 90% en reducción de movimientos respiratorios en 48 horas
• 50% de reducción en movimientos fetales
• PSS no reactivas después de administración
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Medicamentos – Perfil Biofísico
• Sulfato de Magnesio
– Carlan y Cols.
• 50% de los fetos desarrollaron PSS no reactivas
• 50% movimientos respiratorios reducidos
• Ambos después de administración IV
• Terbultalina e Indometacina
– Hallak y Cols
• 60% Aumento en movimientos respiratorios
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Aplicación Clínica de Perfil Biofísico
• Predecir la presencia o ausencia de asfixia fetal
• No indicado antes de las 26 sdg
• Caducidad del estudio es de 7 días
– Correlación con situación clínica
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Interpretación Perfil Biofísico
Variable Normal (Score = 2) Anormal (Score = 0)Movimientos respiratorios 1 episodio de movimientos respiratorios
de 30 segundos de duraciónMovimientos respiratorios ausentes o ningún episodio en >30 segundos en u periodo de 30 min
Movimientos fetales gruesos 3 movimientos corporales discretos en 30 minutos
Dos o menos episodios de movimientos fetales en 30 min
Los episodios de movimientos activos y continuos son considerados como uno solo movimiento
Tono Fetal 1 episodio de extensión activa con retorno a flexión parcial.
Ausencia de tono fetal
Frecuencia cardiaca fetal reactiva
2 episodios de aceleración en la frecuencia cardiaca fetal de más de >15 latidos/min en 30 minutos
Menos de 2 episodios de aceleraciones de 15 segundos de duración asociadas con movimientos fetales en 30 minutos
Líquido amniótico 1 pool de al menos 2x2 cm Ausencia de pool, o pool mayor de <2 cm en dos planos perpendiculares
Adaptado de Fleischer, Capitulo 23, Frank A. Manning, Fetal Biophysical Profile Score: Theoretical Considerations and Practical Application
Aplicación Clínica
Score Interpretación Manejo
10 /108 /10 (líquido normal)
Riesgo de asfixia fetal extremadamente raro
•Intervención solo con factores maternos u obstétricos•Intervención por enfermedad fetal no indicada
8 /10 (líquido anormal) Probable compromiso crónico fetal •Determinar si hay tejido renal funcional y membranas intactas; si las hay, interrumpir por indicaciones fetales
6 /10 (líquido normal) Examen equivoco, probable compromiso fetal
•Si el feto está maduro, interrumpir, en el feto inmaduro, repetir en 24h, si <6/10, interrumpir
6 /10 (líquido anormal) Probable asfixia fetal •Interrumpir por indicaciones fetales
4 /10 Alta probabilidad de asfixia fetal •Interrumpir por indicaciones fetales
2 /10 Asfixia fetal casi segura •Interrumpir por indicaciones fetales
0 /10 Asfixia fetal •Interrumpir por indicaciones fetales
Adaptado de Fleischer, Capitulo 23, Frank A. Manning, Fetal Biophysical Profile Score: Theoretical Considerations and Practical Application
Algoritmo de Manejo
PSS – LA
PSS reactiva – LA normal
Repetir perfil 2 veces por semana
PSS reactiva – Oligohidramnios
Interrumpir o aumentar
monitorización
PSS no reactiva
US en tiempo real
Variables ausentes
Interrumpir inmediatamente
MR ausente – MF / TF normales
PSS 120 min – Repetir US para
MR / Realizar Doppler
Manejo de acuerdo a resultados
MR normales
Manejo de acuerdo a LA
Adaptado de The Uses and Limitations of the Fetal Biophysical Profile, Yinka Oyelese, MD, MRCOGa,b,*, Anthony M. Vintzileos, MDc,d. Clin Perinatol 38 (2011) 47–64
Conclusiones
• Las manifestaciones agudas por la hipoxemia crónica del feto, producen signos identificables por US en tiempo real
• El líquido amniótico puede ser evaluado en un solo pool o combinando la medición de 4 cuadrantes (ILA), la medición de un solo pool es más predictivo de compromiso fetal
• Un resultado anormal de perfil biofísico tiene la misma tasa de falsos-
negativos que el perfil clásico.
• Un perfil biofísico modificado anormal requiere de mayor evaluación
• El manejo clínico basado en el perfil biofísico puede reducir la mortalidad
perinatal y la morbilidad a corto y largo plazo
• Es imperativo interpretar cualquier y todos los resultados dentro del
contexto clínico de cada caso
Gracias !!