7/23/2019 Multi Fetal
http://slidepdf.com/reader/full/multi-fetal 1/39
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Umur : 28 tahun
Alamat : Solok SelatanMR : 92 01 32
Pekerjaan : Guru
Tanal ma!uk : 1" Au!tu! 201#
ANAMNESIS
Seoran $a!%en& 28 tahun& ma!uk '( )G* RSUP *r. M. *jam%l Pa+an on 1"
Au!tu! 201# $ukul 13.0# ,)(& +%k%r%m +ar% RSU* Solok Selatan oleh S$-G +enan
+%ano!a : G2P1A01 ra/%+ 3#3" m%nu kemar t%a
PEMERIKSAAN FISIK
Status Umum
'U 'e! T* N + RR S *44
S+ 5M5 130690 8" 20 37 130106;
• Gen : ) : tam$ak ke$ala <ro=n%n
A6G2P1A01 $artur%en $reterm 3"37 m%nu kala ))
jan%n h%+u$ %ntra uter%n ke$ala <ro=n%n
P6 $%m$%n $er!al%nan
13.07 ,)( à lah%r ay% ) : >& (( 2"00 r& P( 7 <m& A6S 869
tal% $u!at +%klem +an +%$oton
R%=ayat Penyak%t Sekaran
• Pa!%en mera!a ke!ak%tan +an %n%n mene+an
• Nyer% $%nan menjalar ke ar%ar% !ejak ? 7 jam !eelum ma!uk rumah !ak%t& nyer%
!emak%n lama !emak%n tera!a kuat
• 'eluar len+%r <am$ur +arah !ejak ? 7 jam !eelum ma!uk rumah !ak%t
7/23/2019 Multi Fetal
http://slidepdf.com/reader/full/multi-fetal 2/39
• 'eluar a%ra%r yan anyak +ar% kemaluan @ !ejak # men%t !eelum anak $ertama
lah%r
• 'eluar +arah yan anyak +ar% kemaluan
• T%+ak ha%+ !ejak ? 9 ulan yan lalu
• PT: " *e!emeer 201& TP : 13 Se$temer 201#
• Gerak anak +%ra!akan !ejak ? # ulan yan lalu
• RM : mual & muntah & $er+arahan
• AN5 : ke %+an 3 kal% 2&#& 7 ulan& ke RS kal% 3& #& 7& 8 ulan. )u !u+ah
+%ketahu% keham%lan +enan tr%$let !aat keham%lan 7 ulan oleh S$-G +an !u+ah
+%ren<anakan S5 elekt% tanal 20 Au!tu! 201#.
• RT : mual & muntah & $er+arahan
• R%=ayat men!trua!% : menar<he u!%a 12 tahun& !%klu! teratur& lamanya #7 har%& ant%
+uk 236har%& nyer%
R%=ayat Penyak%t *ahulu
• T%+ak a+a r%=ayat $enyak%t jantun& $aru& hat%& %njal& *M& T !erta aler%
R%=ayat Penyak%t 'eluara
• T%+ak a+a r%=ayat $enyak%t keturunan& menular +an kej%=aan
R%=ayat Pern%kahan: 1 tahun 2009
R%=ayat -!tetr% : 'eham%lan6Aortu!6Per!al%nan :2 6 0 6 1
1. 2010& >& 200 & <uku$ ulan& !$ontan& %+an& h%+u$
2. Sekaran
R%=ayat 'ontra!e$!%: !unt%k 3 ulan 2010 201
R%=ayat )mun%!a!% :
R%=ayat Pen+%+%kan : S1
R%=ayat Pekerjaan : uru
Abdomen
)n!$ek!% : tam$ak memun<%t !e$ert% u!%a keham%lan aterm& !tr%ae @& !%katr%k
Pal$a!% :
B1 : CUT teraa 3 jar% a=ah $ro<e!!u! Dy$ho%+eu!teraa ma!!a lunak no+ular +%!am$%n ma!!a lunak no+uler
7/23/2019 Multi Fetal
http://slidepdf.com/reader/full/multi-fetal 3/39
B2 : teraa tahanan tere!ar +%!eelah k%r% +an kanan %u
B3 : teraa ma!!a ulat kera!& ter%%r
B : +%/eren
%! : 3 60;6'
Perku!% : T%m$an%
Au!kulta!% : (%!%n U!u! @ normal (4A ): 101#06men%t
(4A )): 130106men%t
Genitalia
• ) : /6u tenan& PPE
ET : F lenka$
ketuan @ +%$e<ahkan& !%!a jern%h
Teraa ke$ala UU' +e$an ))))E
A6G2P2A02 $artur%en $reterm 3"37 m%nu kala )) jan%n ke2 keham%lan tr%$let
jan%n h%+u$ emell% %ntra uter%n letke$letke$ UU' +e$an ))))E
P6 $%m$%n $er!al%nan
13.17 ,)( à lah%r ay% )) : >& (( 17#0 r& P( " <m& A6S 768
tal% $u!at +%klem +an +%$oton
Abdomen
)n!$ek!% : tam$ak memun<%t& !tr%ae @& !%katr%k
Pal$a!% :
B1 : CUT teraa $ertenahan $ro<e!!u! Dy$ho%+eu! $u!at
teraa ma!!a lunak no+ular
B2 : teraa tahanan tere!ar +%!eelah k%r% %u
teraa a%ana%an ke<%l jan%n +%!eelah kanan %u
B3 : teraa ma!!a ulat kera!& ter%%r
B : +%/eren
%! : 3 60;6'
Perku!% : T%m$an%
Au!kulta!% : (%!%n U!u! @ normal (4A : 101#06men%t
7/23/2019 Multi Fetal
http://slidepdf.com/reader/full/multi-fetal 4/39
Genitalia
• ) : /6u tenan& PPE
ET : F lenka$
ketuan @ +%$e<ahkan& !%!a jern%h
Teraa ke$ala UU' +e$an ))))E
A6G2P2A03 $artur%en $reterm 3"37 m%nu kala )) jan%n ke3 keham%lan tr%$let
jan%n h%+u$ tunal %ntra uter%n letke$ UU' +e$an ))))E
P6 $%m$%n $er!al%nan
13.22 ,)( à lah%r ay% ))) : >& (( 1800 r& P( " <m& A6S "67
13.30 ,)( à Bah%r $la!enta lenka$ 1 uah& ukuran 28 21 3&# <m
A6P2A0 $o!t $artu! $rematuru! !$ontan +enan jan%n tr%$let
anak +an %u +alam $era=atan
P6 a=a!% kala )E
kontrol 'U& ES& PPE
ra=at 'R
)EC* RB 20 t$m +r%$ ok!%to!%n : meter%n H 1:1 am$
amo%<%ll%n 3 #00 m
antal%n 3 #00 m
/%t 5 3 #0 m
SC 1 1 ta
Laboratorium post partum
Parameter Hasil Nilai normal
emolo%n 12&" r6+B 9#
Beu<o<yte 11.1006mm3 #.900 1".000
emato<r%t 37 I 28 0
Tromo!%t 18.0006mm3 1".000 29.000
7/23/2019 Multi Fetal
http://slidepdf.com/reader/full/multi-fetal 5/39
Gamar 1. Pla!enta
7/23/2019 Multi Fetal
http://slidepdf.com/reader/full/multi-fetal 6/39
Gamar 2. (ay% 1 k%r%& ay% 2 tenah& ay% 3 kanan
A. (.
Gamar 3. A.Gra%k kla!%%ka!% ay% aru lah%r er+a!arkan erat lah%r +an ma!a keham%lan
(. Gra%k huunan !kor total +an ma!a keham%lan
7/23/2019 Multi Fetal
http://slidepdf.com/reader/full/multi-fetal 7/39
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A.Definisi
Kehamilan multifetus adalah kehamilan dengan lebih dari satu fetus,
kehamilan dengan dua fetus disebut kehamilan ganda. (Krisnadi SR 2010)
B. Epidemiologi
Sejak 1980 hingga 2009 angka kelahiran kembar ganda telah mengalami
eningkatan !"# dari 18,9 menjadi $2,1 er 1000 kelahiran hidu di %merikaserikat. &eningkatan ini terjadi akibat terai kesuburan dan eneraan teknik
rer'duksi berbantu (R) serta meningkatn*a jumlah +anita *ang melahirkan ada
usia lebih dari $ tahun. (-eherne* %/ 200!, unninghan 2010)
Kehamilan multifetus ini tern*ata memberikan damak berua
meningkatkan m'rbiditas dan m'talitas ibu dan fetus. 3bu dengan kehamilan
multifetus rentan terhada reeklamsi, s'lusi' lasenta, erdarahan asasalin,
trauma jalan lahir dan k'mlikasi lainn*a *ang daat men*ebabkan kematian.
7/23/2019 Multi Fetal
http://slidepdf.com/reader/full/multi-fetal 8/39
4'rbiditas fetus *ang aling sering adalah rematuritas, ertumbuhan janin
terhambat (&5), sindr'm transfusi antar fetus ( twin to twin transfusion syndrome),
kembar siam, dan k'mlikasi lainn*a *ang meningkatkan m'rtalitas ne'natus. (-eherne*
%/ 200!, Krisnadi SR 2010)
-i 3nggris dan 6ales, kejadian kelahiran kembar ganda antara tahun 19!1
7 19! adalah 9,9 er 1000 kelahiran hidu, ada tahun 2001 7 2002 meningkat
menjadi 1,". -i Singaura, kelahiran kembar ganda meningkat dari ,82 er 1000
kelahiran hidu ada tahun 1980 menjadi 9," er 1000 kelahiran hidu ada tahun
2001. -i ai+an, kejadian kehamilan kembar tiga (trilet) meningkat dari ! er
sejuta kelahiran (19!) menjadi $ er sejuta kelahiran (1990). -i %merika serikat,
kejadian kelahiran kembar trilet menaai angka 1$, er 100.000 kelahiran
hidu. Sedangkan angka kelahiran kembar emat (kuadrilet) atau lebih adalah 9,89
er 100.000 kelahiran hidu. (Krisnadi SR 2010)
ekn'l'gi rer'duksi berbantu terbukti berk'ntribusi besar terhada
kejadian kehamilan multifetus. Seban*ak 18# dari kehamilan multifetus di %merika
Serikat terjadi karena tekn'l'gi rer'duksi berbantu *ang lebih sering digunakan
'leh 'ulasi +anita Kauksia dengan usia lebih tua, lebih sejahtera, dan
berendidikan lebih tinggi. Seban*ak $# kehamilan trilet terjadi sebagai hasil dari
r'sedur tekn'l'gi rer'duksi berbantu, dan $8# terjadi dari induksi 'ulasi,
sehingga han*a 19# *ang dihasilkan dari k'nsesi s'ntan. Sebagai erbandingan,
di ai+an, selama kurun +aktu tahun 198$ 7 199, han*a 12# dari $ kehamilan
trilet *ang meruakan hasil k'nsesi alami, sedangkan 88# sisan*a meruakan
hasil induksi 'ulasi (termasuk fertilasi in itr'). -i 5eang sekitar !$,2# kehamilan
multifetus lebih dari dua fetus dihasilkan 'leh fertilisasi in itr', 22,1# 'leh induksi'ulasi, dan han*a ,$# 'leh kehamilan s'ntan. -i 3nd'nesia, dari sekitar 10
kasus tekn'l'gi rer'duksi berbantu *ang ditangani di andung, seban*ak $0#
menghasilkan kehamilan multifetus. (Krisnadi SR 2010)
%sek lain dari eningkatan frekuensi kehamilan multifetus adalah
erubahan rasi' antara kembar m'n':ig'tik dan di:ig'tik. &ada kehamilan
multifetus *ang berasal dari k'nsesi s'ntan, seertigan*a meruakan kembar
7/23/2019 Multi Fetal
http://slidepdf.com/reader/full/multi-fetal 9/39
m'n':ig'tik, sebalikn*a ada tekn'l'gi rer'duksi berbantu kembar di:ig'tik
mend'minasi kehamilan multifetus dan kembar m'n':ig'tik han*a #. (Krisnadi SR 2010)
C. Mortalitas dan morbiditas
Kehamilan multifetus tern*ata meningkatkan risik' m'rbiditas dan
m'rtalitas ibu dibandingkan kehamilan tunggal. Risik' tersebut antara lain
reeklamsia, reterm, erdarahan asasalin dan ketuban eah dini. (6enstr'm K 200)
3nsidensi reeklamsi meningkat 2,;$, kali liat ada kehamilan
multifetus dibandingkan dengan kehamilan tunggal. -i iliina, seban*ak 10# kasusmultifetus megalami reeklamsia. -iketahui juga bah+a insidensi diabetes
gestasi'nal ada kehamilan multifetus lebih tinggi. Resik' erdarahan asasalin di
seluruh dunia ada ersalinan mulitfetus adalah 8,2#. 3bu *ang melahirkan fetus
kembar ganda akan memiliki risik' tiga kali liat untuk mejalani histerekt'mi akibat
at'nia uteri. Risik' ini meningkat menjadi 2 kali liat ada ibu *ang melahirkan
trilet atau kuadrilet. Risik' kematian ibu ada kehamilan multifetus meningkat dua
kali liat. -i %merika Serikat, risik'n*a emat kali liat. Kematian ibu akibat
kehamilan multifetus adalah 20,8 er 100.000 kelahiran hidu. -i <igeria, masing;
masing angka kematian ibu adalah seban*ak 2# dan ",$# untuk kehamilan kembar
ganda dan trilet, jauh lebih tinggi dariada angka kematian ibu dengan kehamilan
tunggal (1#). (6enstr'm K 200)
Selain menimbulkan k'mlikasi maternal, kehamilan multifetus juga kera
dikaitkan dengan eningkatan insidensi rematur ( usia kehamilan = $! minggu)
serta kematian fetus dan ne'natal.
D. a!tor "esi!o
an*ak fakt'r 7 fakt'r *ang memengaruhi terjadin*a kehamilan kembar,
diantaran*a >
1. Ras
rekuensi kelahiran janin multiel berariasi seara bermakna ada
berbagai kel'm'k etnik dan ras. -ibeberaa temat di %frika, frekuensi
7/23/2019 Multi Fetal
http://slidepdf.com/reader/full/multi-fetal 10/39
kehamilan kembar sangat tinggi. Kn'? dan 4'rle* (19"0), dalam sebuah
surei disalah satu k'munitas edesaan <igeria, mendaatkan bah+a
kehamilan kembar terjadi ada satu di antara setia 20 kelahiran. &erbedaan
*ang men'l'k dalam kehamilan kembar ini mungkin disebabkan 'leh ariasi
rasial kadar follicle stimulating hormone *ang men*ebabkan 'ulasi multile.
(unningham 2010)
abel.1.%ngka kehamilan kembar er 1000 kelahiran berdasarkan :ig'sitas (unningham
2010)
2. Keturunan
akt'r keturunan dari ibu seara dem'grafi lebih bermakna dariada
a*ah. &ada kasus kembar di:ig'tik, dila'rkan eran fakt'r keturunan dari
ihak ibu sebesar 1 > 8 kelahiran, sedangkan dari ihak a*ah sebesar 1 > 11"
kelahiran. &enelitian mengenai eran genetika belum ban*ak dilakukan,
sehingga samai saat ini dugaan ke arah fakt'r keturunan karena eran
genetika belum jelas. (unningham 2010@ Krisnadi SR 2010)
$. Asia ibu dan aritas
Kejadiann kehamilan multifetus meningkat sesuai dengan eningkatan
usia ibu dan menaai unakn*a ada usia $! tahun, kemudian menurun
seara tajam. /al ini diduga berkaitan dengan fakt'r h'rm'nal, *aitu kadar
follicel stimulating hormone (S/) berkurang karena terjadi delesi f'likel.
&enelitian di S+edia dan <igeria, mela'rkan bah+a semakin tinggi aritas
akan semakin tinggi kemungkinan kehamilan multifetus. -i S+edia,
kehamilan multifetus ganda ada kehamilan anak ertama terjadi 1,$ # dan
7/23/2019 Multi Fetal
http://slidepdf.com/reader/full/multi-fetal 11/39
ada anak keemat 2,!#. -i <igeria, 1>0 ada kehamilan ertama,
meningkat menjadi 1 > 1 ada kehamilan ke;". (unningham 2010@ Krisnadi SR 2010)
. <utrisi
%dan*a gradien tertentu dalam angka kehamilan kembar *ang berkaitan
dengan status gi:i seerti terermin 'leh ukuran tubuh ibu. 6anita *ang lebih
tinggi dan lebih berat memiliki angka kehamilan kembar 2 samai $0 ersen
lebih tinggi dariada +anita bertubuh endek *ang kurang gi:i. Kembar
di:ig'tik lebih sering dijumai ada +anita tinggi besar dariada +anita
bertubuh keil. -alam sebuah uji klinik aak tentang sulementasi asam f'lat
erik'nsesi, mendaatkan bah+a +anita *ang mendaatkan sulementasi
asam f'lat mengalami eningkatan insiden kehamilan multifetus. (unningham 2010)
. &eng'batan infertilitas
3nduksi 'ulasi dengan S/ dan k'ri'nik g'nad'tr'in atau kl'mifen sitrat
daat meningkatkan kejadian multifetus. Shenker mela'rkan bah+a
eningkatan fertiltas akibat tekn'l'gi rer'duksi berbantu 1" 7 0 # dan !
# di antaran*a meruakan kehamilan multifetus. (unningham 2010)
". 'nad'tr'in /i'fisis
akt'r umum *ang mengaitkan ras, usia, berat, dan kesuburan dengan
gestasi multiel mungkin adalah kadar follicle stimulating hormone. e'ri ini
didukung 'leh ken*ataan bah+a terjadin*a eningkatan fekundasi dan angka
kehamilan kembar di:ig'tik ada +anita *ang hamil dalam 1 bulan setelah
enghentian k'ntrasesi 'ral, tetai tidak dalam bulan 7 bulan berikutn*a. /al
ini mungkin disebabkan 'leh eleasan mendadak g'nad'tr'in hi'fisis
dalam jumlah *ang lebih besar dariada biasan*a selama daur s'ntan
ertama setelah enghentian k'ntrasesi. (unningham 2010)
E. Jenis !e#amilan m$ltifet$s
erdaat 2 jenis kehamilan kembar, *aitu >
1. Kehamilan -i:ig'tik
Kehamilan di:ig'tik adalah kehamilan kembar *ang berasal dari dua sel
telur *ang berbeda dan dibuahi 'leh dua serma. -ua buah sel telur
dileaskan dari f'likel berbeda ada saat bersamaan. Kembar di:ig'tik bisa
7/23/2019 Multi Fetal
http://slidepdf.com/reader/full/multi-fetal 12/39
berjenis kelamin sama atau berbeda. Sekitar ! # kembar di:ig'tik berjenis
kelamin sama, # berjenis kelamin sama laki;laki dan $0# berjenis kelamin
sama +anita. %-eherne* %/ 200!)
&rinsi utama terjadin*a kehamilan multifetus di:ig'tik adalah tersedian*a
dua buah 'um *ang dibuahi. Kejadian ini terjadi bila terdaat lebih dari satu
'ulasi dalam satu siklus menstruasi. /al ini daat berlangsung seara
alamiah atau artifisial. Kembar di:ig'tik terjadi karena adan*a 'ulasi
berulang akibat rangsangan S/ dan B/ Csurge”. 'nad'tr'in eks'gen,
kl'mifen sitrat, dan 'bat;'bat serua *ang diakai untuk eng'batan
infertilitas akan merangsang engeluaran S/, sehingga akan terjadi 'ulasi
berulang *ang berakibat terjadin*a kehamilan kembar. 6anita dengan hamil
kembar memun*ai kadar S/ dan B/ *ang lebih tinggi dariada +anita
dengan hamil tunggal.('msel;/elmreih 200, Krisnadi SR 2010)
akt'r keturunan dan lingkungan meruakan redis'sisi kehamilan
kembar di:ig'tik. %da keenderungan terjadin*a hamil di:ig'tik *ang lebih
besar aabila diturunkan dari ihak ibu. ertilitas *ang tinggi berhubungan
dengan kehamilan multifetus, r'duksi berlebihan 'nad'tr'in ituitari ,
frekuensi k'itus *ang tinggi dan ketidakmamuan 1 f'liker graaf menghambat
f'liker lainn*a diduga sebagai en*ebab meningkatn*a insiden kehamilan
kembar. &lasenta hamil kembar di:ig'tik aling sedikit harus memun*ai 2
k'ri'n (menjadi satu atau terisah), sehingga tidak terjadi hubungan
embuluh darah kedua janin dan tidak akan terjadi sindr'ma transfusi janin .
(-eherne* %/ 200!@ Krisnadi SR 2010)
2. Kehamilan 4'n':ig'tik
Kembar m'n':ig'tik meruakan hasil dari embelahan 'um *ang telah
dibuahi ada bermaam;maam fase ertumbuhan. &en*ebab *ang asti
belum diketahui, tetai mungkin disebabkan karena kurangn*a 'ksigen dan
nutrisi sehingga akan terjadi terlambatn*a imlantasi. %ngka kejadian kembar
m'n':ig'tik relatif teta seluruh dunia dibandingkan dengan kembar di:ig'tik.
%ngka kejadian tersebut ialah er 1000, tana diengaruhi 'leh fertilitas,
ras, atau fakt'r;fakt'r lingkungan lain. Kematian dan kesakitan erinatal hamil
kembar m'n':ig'tik tergantung dari ariasi lasentasin*a *ang terjadi ada
7/23/2019 Multi Fetal
http://slidepdf.com/reader/full/multi-fetal 13/39
saat embelahan 'um *ang telah dibuahi . kembar m'n':ig'tik atau identik
tidak juga betul;betul identik karena r'ses embelahann*a daat
menghasilkan sit'lasma *ang tidak setara. 4elihat r'ses embelahann*a
kembar m'n':ig'tik adalah suatu r'ses terat'genik dan memerlihatkan
suatu k'ndisi *ang daat meningkatkan kasus 7 kasus keaatan atau
malf'rmasi struktural karena embagian tidak setara atau seimbang tersebut.
(/ariadi 200)
5enis kelamin daat berbeda ada ba*i :ig'tik, sedangkan ada
m'n':ig'tik sangat jarang terjadi erbedaan dan hamir 100# jenis kelamin
sama. &erbedaan jenis kelamin terjadi ada kelainan kr'm's'm se?,
terutama ada kasus sindr'm urner (,D) dengan jenis kelamin
eremuan, sedangkan saudara kembarn*a ",DE dengan jenis kelamin laki;
laki. (Krisnadi SR 2010)
. &igositas' Korionisitas' Amniositas dan Plasentasi
&enentuan :ig'sitas, k'ri'nitas dan amni'sitas meruakan hal *ang
enting untuk manajemen kehamilan multifetus. &enetuan :ig'sitas membantu
untuk memrediksi resik' erinatal, khususn*a twin to twin transfusion syndrome.
Kehamilan m'n'k'ri'nik;amni'nik memun*ai angka kematian tertinggi *akni 0#
diikuti m'n'k'ri'nik;diamni'nik 2"# dan dikari'nik diamni'nik 9#. &eningkatan
m'rtalitas fetus ada m'n'k'ri'nik terutama disebabkan hubungan askuler ada
lasenta *ang men*ebabkan twin to twin transfusion syndrome. (a*l'r 45 2000)
Kehamilan m'n'amni'nik meningkatkan risik' rematuritas, kematian
janin, dan kerusakan neur'l'gis sekunder terhada twin to twin tranfusion
syndrome. Selain k'ri'nisitas dan amni'sitas, :ig'sitas juga enting, makin ban*ak
jumlah fetus makin tinggi risik' m'rbiditas dan m'rtalitas. (Krisnadi 2010)
&ada kehamilan 4'n'k'ri'nik semakin a+al r'ses embelahan terjadi,
maka semakin sedikit struktur *ang sama antara indiidu kembar, dibandingkan bila
embelahan terjadi lebih akhir. &erbedaan ini daat memengaruhi berat lahir,
abn'rmalitas erkembangan atau en*akit.
Kembar m'n':ig'tik memun*ai emat bentuk akhir tergantung masa a+al
7/23/2019 Multi Fetal
http://slidepdf.com/reader/full/multi-fetal 14/39
embelahan :ig't>(unningham 2010)
a. &embelahan dini > erjadi ada 18;$"# kasus, emisahan terjadi antara
masa :ig't dan m'rula, *aitu !2 jam ertama. etus ini akan berkembang
menjadi m'n':ig'tik;dik'ri'nik;diamni'nik.
b. &embelahan lanjut > erjadi ada "0;!0# kasus, emisahan terjadi ada
hari ke; hingga ke;8, fase a+al masa blast'kista setelah embentukan
inner cell mas *ang akan memisahkan diri dari tr'f'blas, akan tetai sel
*ang akan membentuk k'ri'n belum terdiferensiasi, maka embelahan
akan menghasilkan kembar m'n':ig'tik;m'n'k'ri'nik;diamni'nik.
. ie embelahan *ang jarang terjadi > &ada 1# kasus terjadi setelah harike;8 hingga hati ke;1$. &embelahan dari inner cell mass terjadi ketika
amni'n terdiferensiasi, embelahan ini akan menghasilkan dua fetus
dalam satu kant'ng amni'n *ang sama, kembar m'n':ig'tik;
m'n'k'ri'nik;m'n'amni'nik.
d. ie embelahan *ang sangat jarang terjadi > embelahan *ang terjadi
setelah hari ke;1$. &ada fase ini lemeng embri'nik telah terbentuk,
embelahan akan tidak semurna dan menghasilkan kembar siam
m'n'k'ri'nik;m'n'amni'nik.
7/23/2019 Multi Fetal
http://slidepdf.com/reader/full/multi-fetal 15/39
ambar.1. 4ekanisme embentukan kembar m'n':'g'tik. ( unningham 2010)
Seara umum kasus kehamilan multifetus m'n'k'ri'nik
mengidentifikasikan m'n':ig'sitas. %kan tetai ada kasus *ang jarang terjadi,
daat ditemukan kembar di:ig'tik m'n'k'ri'nik. /al ini daat terjadi mungkin
disebabkan 'leh maniulasi :ig't *ang men*ertai tekn'l'gi rer'duksi berbantu.
(Krisnadi SR 2010)
&lasenta tunggal seara umum meruakan karakteristik dari kehamilan
m'n':ig'tik m'n'k'ri'nik. %abila ditemukan lasenta tunggal ada kehamilan
dik'ri'nik, maka lasenta tersebut berasal dari en*atuan dua lemeng lasenta.
ila terdaat dua lasenta, sebagian besar berasal dari kehamilan kembar di:ig'tik,
tetai ada juga *ang berasal dari kehamilan m'n':ig'tik *ang mengalami
embelahan sangat a+al sebelum r'ses imlantasi. &emeriksaan jumlah dan
struktur membran serta lemeng lasenta sangat dierlukan untuk menentukan
:ig'sitas seara akurat. /al ini juga berlaku untuk trilet dan jumlah lasenta *ang
7/23/2019 Multi Fetal
http://slidepdf.com/reader/full/multi-fetal 16/39
lebih ban*ak. &ada trilet atau lebih, en*atuan masa lasenta lebih sering terjadi,
terleas dari :ig'sitas, karena terbatasn*a ruang di dalam uterus. (Krisnadi SR 2010)
Keunikan lasentasi ada kehamilan multifetus adalah tinggin*a
realensi insersi marginal dan elament'sa dari satu atau lebih tali usat. Kejadian
ini berkaitan dengan kelahiran rematur dan BR. Sebagian besar lasenta
m'n'k'ri'nik menunjukkan anast'm'sis antara arteri dan ena ada sisi fetus.
%nast'm'sis ini daat terjadi berua arteri;arteri, arteri;ena, ena;ena.
%nast'm'sis arteri;arteri dan ena;ena jarang terjadi ada lasentasi dik'ri'nik.
Ketidakseimbangan hem'dinamik terjadi bila terdaat aliran darah satu arah dari
satu fetus ke fetus *ang lain. ('msel;/elmreih 200)
&ada emeriksaan klinik lasenta saat ersalinan terdaat beberaa hal
*ang harus dierhatikan, *aitu> (-er'm R 200)
1. Struktur membrana fetus
2. Kesatuan atau emisahan masa lasenta
$. emat insersi tali usat
. %nast'm'sis embuluh ada lasenta m'n'k'ri'nik
Seara klinis, tie k'ri'n memegang eranan aling enting. -iikuti 'leh
anast'm'sis askuler ada lasenta m'n'k'ri'nik, emeriksaan mikr'sk'ik
lasenta dan temat insersi tali usat. &emeriksaan rutin lasenta harus dilakukan
karena> (-er'm R 200)
1. K'ri'nisitas tidak selalu daat dibedakan seara teat melalui
emeriksaan AS renatal. /al ini berkaitan dengan kelainan *ang
munul ada kehamilan.
2. ila lasentasi terbukti m'n'k'ri'nik dengan emeriksaan at'l'gi, maka
ba*i kembar tersebut ialah m'n':ig'tik.
$. &enjelasan untuk erbedaan ertumbuhan, kematian fetus, edera
neur'l'gis, kejadian inflamasi fetus F k'ri'amni'nitis tergantung ada
k'ri'nitas.
(. Diagnosis
-iagn'sis dini kehamilan multifetus daat mengurangi k'mlikasi *ang
men*ertain*a sehingga menurunkan angka m'rbiditas dan m'rtalitas erinatal.
7/23/2019 Multi Fetal
http://slidepdf.com/reader/full/multi-fetal 17/39
&erkembangan alat enunjang digan'stik terutama ultras'n'grafi memungkinkan
deteksi :ig'sitas, k'ri'nisitas, amni'nisitas, lasentasi, resentasi fetus serta
k'mlikasi kehamilan multifetus diketahui sejak dini.
1. %namnesis
&etunjuk a+al anamnesis untuk menari kehamilan multifetus ialah
ri+a*at kembar dalam keluarga, usia ibu, aritas, besarn*a kehamilan dan
ri+a*at kehamilan kembar sebelumn*a. &erlu diketahui k'nsumsi 'bat;'batan
*ang daat merangsang 'ulasi seerti kl'mifen sitrat atau g'nad'tr'in
serta kehamilan *ang dihasilkan melalui tekn'l'gi rer'duksi berbantu. (Saifudin
200"@ unningham 2010)
2. &emeriksaan klinis
inggi fundus uteri kehamilan multifetus ada trisemester dua lebih tinggi
dari ukuran n'rmal hamil tunggal ada usia kehamilan *ang sama. &ada usia
kehamilan antara 20;$0 minggu fundus uteri daat lebih m dibanding
kehamilan tunggal ada usia *ang sama. /al ini *ang erlu diikirkan jika
tinggi fundus uteri lebih tinggi dari usia gestasin*a adalah eleasi uterus
akibat eregangan kandung kening, ri+a*at menstruasi *ang tidak akurat,
'lihidramni'n, m'la hidatid'sa, mi'ma uteri, masa adnekas, makr's'mia
dan kelainan fetus. ( unningham 2010)
&ada alasi uterus kemungkinan kehamilan kembar daat ditemukan
jika teraba lebih dari dua bagian besar fetus dan teraba 2 ball'temen atau
lebih. Sebelum trisemester tiga emeriksaan ini sulit dilakukan, bahkan
hingga kehamilan lanjut un mungkin masih terdaat kesulitan untuk
mengidentifikasi kehamilan multifetus terutama bila salah satu fetus berada
diatas *ang lain, 'besitas ibu dan 'lihidramni'n. (Krisnadi SR 2010)
-en*ut jantung fetus daat dideteksi dengan menggunakan d'ler, ada
akhir trisemester ertama. &ada kehamilan multifetus daat diidentifikasi dua
den*ut jantung fetus *ang frekuensin*a erbedaan 10 atau lebih.
&emeriksaan *ang sama daat dilakukan dengan fet'sk' (laenec) ada usia
kehamilan 18;20 minggu.(Saifudin % 200" )
7/23/2019 Multi Fetal
http://slidepdf.com/reader/full/multi-fetal 18/39
$. &emeriksaan enunjang
a. Altras'n'grafi
-engan emeriksaan ultras'n'grafi jumlah kantung gestasi daat
ditentukan sejak dini. &ada emeriksaan, masing 7 masing keala fetus
harus dilihat ada dua bidang tegak lurus sehingga tidak salah mengenali
't'ngan melintang tubuh fetus sebagai keala fetus kedua. Sebalikn*a,
dua keala fetus atau dua abd'men daat dilihat ada bidang *ang sama.
&emeriksaan ultras'n'grafi harus daat mendiagn'sa kehamilan
multifetus, +alauun enentuan jumlah dan 'sisi kehamilan tiga atau
lebih fetus lebih sulit. ( unningham 2010)
&enentuan dini k'ri'nitas dan amni'nitas ada kehamilan multifetus
menjadi arameter dasar emeriksaan erinatal m'dern. ana
mengetahui arameter dasar tersebut akan sulit melakukan
enatalaksanaan kehamilan multifetus *ang baik. Bangkah;langkah
emeriksaan ultras'n'grafi *ang harus dilakukan ada trisemseter
ertama untuk menentukan k'ri'nisitas dan amni'sitas adalah> (4'rin B 2011)
1. 4enghitung jumlah kant'ng k'ri'nik
Kant'ng k'ri'nik terlihat menemel ada satu sisi garis tengah
r'ngga dalam dua laisan desidua tebal. Kantung terlihat sebagai
struktur s'n'lusen bulat dibatasi 'leh inin ek'genik *ang
menunjukkan k'ri'n. Akurann*a berariasi dengan diameter 2; mm,
dan daat dideteksi sejak usia kehamilan ; minggu. -engan melihat
jumlah kantung k'ri'nik, daat ditentukan aakah kehamilan tersebut
dik'ri'nik, trik'ri'nik atau lebih.
2. 4enghitung jumlah embri' dan jumlah jantung *ang berden*ut.
Sekitar minggu ke ;" kehamilan, kantung k'ri'nik telah uku
besar, embri' dan yolk sac sudah daat terlihat. 4enetakan jumlah
fetus berdasarkan jumlah kant'ng k'ri'nik dan yolk sac daat
mengakibatkan keranuan sehingga lebih baik menunggu hingga
den*ut jantung fetus daat teridentifikasi (setelah minggu ke;")
$. &enilaian kantung k'ri'nik dan amni'nik
7/23/2019 Multi Fetal
http://slidepdf.com/reader/full/multi-fetal 19/39
Antuk menentukan seara teat jumlah amni'n ada kehamilan
m'n'k'ri'nik sebaikn*a dilakukan emeriksaan ulras'n'grafi ada
usia kehamilan 8 minggu. &ada saat tersebut, amni'n dan r'ngga
amni'nik telah jelas terisah dari badan fetus. Keadaan dik'ri'nik;
diamni'nik, akan terlihat satu fetus ada masing;masing kantung.
K'ri'n *ang berdekatan dan terdaat sel desidua diantaran*a akan
membentuk struktur seerti baji *ang disebut sebagai lamda sign,
delta sign atau twin-peak sign. (arr'l S 2002)
ambar.2 .ambaran AS G’T sign’’ m'n'k'ri'nik diamni'nikada usia kehamilan $0 minggu (unningham 2010)
7/23/2019 Multi Fetal
http://slidepdf.com/reader/full/multi-fetal 20/39
ambar.$. ambaran AS GH&eak SignHH atau GHBamda SignHHada dik'ri'nik;diamni'nik ada usia kehamilan 2 minggu (unningham
2010)
Bain haln*a ada kehamilan m'n'k'ri'nik;diamni'nik, ada
kehamilan ini, dua kantung amni'nik *ang bersebelahan tidak ada
k'ri'n ditengahn*a sehingga amni'n *ang bersebelahan saling
bersentuhan satu sama lain dan membentuk membran tiis *ang
men*atu sehingga bentuk suatu bentuk gambaran huruf atau G ’T
sign’ . &ada kehamilan kembar m'n'k'ri'nik;m'n'amni'nik, tidak
tamak membran amni'n diantara fetus, han*a terdaat satu yolk sac .
&ada kehamilan ini harus ditelusuri kemungkinan kembar siam dan tali
usat *ang men*atu. &emeriksaan k'ri'nisitas dan amni'nisistas
dianjurkan rutin dilakukan ada kehamilan trisemester ertama, karena
akan sulit dilakukan ada trisemester kedua dan ketiga. (Krinsandi SR 2010)
b. &emeriksaan Radi'grafi
&emeriksaan radi'grafi ada abd'men ibu daat dilakukan jika jumlah
fetus ada kehamilan tidak daat diastikan, akan tetai hasil
emeriksaan radi'grafi tidak akurat ada keadaan berikut > (unningham 2010 )
1. Sebelum usia kehamilan 18 minggu ketika rangka fetus belum terlihat
radi''ak seara memadai
2. Kualitas film *ang buruk atau 'sisi ibu *ang salah
$. Ibesitas
. &'lihidramni'n
. etus bergerak saat engambilan gambar.
. es i'kimia
&ada saat ini tidak ada tes bi'kimia *ang akurat untuk mendiagn'sa
kehamilan multifetus. 5umlah h'rm'n k'ri'nik g'nad'tr'in ada lasma
dan urin biasan*a lebih tinggi dibandingkan dengan kehamilan tunggal
tetai tidak signifikan sebagai diagn'sis asti kehamilan multifetus.
Kehamilan kembar sering terdiagn'sis se+aktu dilakukan emeriksaan
eningkatan kadar alfa;fet'r'tein serum ibu, +alauun emeriksaan ini
saja tidak bersifat diagn'stik. Saat ini belum ada uji bi'kimia+i *ang dalam
7/23/2019 Multi Fetal
http://slidepdf.com/reader/full/multi-fetal 21/39
setia kasus daat seara handal membedakan antara adan*a satu dan
lebih dari satu janin. (Krisnadi SR 2010)
). Aaptasi Ib$ ter#adap !e#amilan m$ltifet$s
Seara umum, derajat erubahan fisi'l'gis ibu lebih besar ada
kehamilan dengan janin multifetus dibandingkan dengan janin tunggal. Sejak
trisemseter ertama, +anita dengan gestasi multifetus sering mengalami mual dan
muntah *ang jauh melebihi *ang biasa terjadi ada kehamilan tunggal, atas alasan 7
alasan belum jelas. &eningkatan n'rmal 'lume darah ibu lebih besar ada
kehamilan kembar. Sementara rata; rata eningkatan ada akhir kehamilan adalah
sekitar 0 # samai 0 # ada janin tunggal, ada kembar terjadi eningkatan
sekitar 0 # ; "0 # *ang setara dengan enambahan jumlah darah ibu sebesar
sekitar 00 ml. 4asa sel darah merah juga meningkat, tetai seara r'ersi'nal
lebih keil ada kehamilan kembar dariada ada kehamilan tunggal sehingga
terjadi anemia fisi'l'gis *ang lebih berat. 6anita dengan janin kembar
memerlihatkan rata;rata k'sentrasi hem'gl'bin 10 gramFdl sejak usia kehamilan 20
minggu. Sangat meningkatn*a 'lume darah ibu dan meningkatn*a kebutuhan akan
:at besi dan asam f'lat *ang ditimbulkan 'leh janin kedua meningkatkan risik'
terjadin*a anemia ibu hamil. (unningham 2010)
&ada kehamilan multifetus terjadi eningkatan urah jantung
dibandingkan dengan kehamilan tunggal, tetai ukuran 7 ukuran entrikel diast'l
akhir teta. Selama trisemester ketiga, urah jantung meningkat akibat
meningkatn*a frekuensi den*ut jantung dan bertambahn*a isi sekunu, sehingga
meningkatkan k'ntraksi jantung. 6anita *ang mengandung janin kembar
memerlihatkan 'la erubahan tekanan darah arteri *ang khas dibandingkan
dengan +anita *ang mengandung janin tunggal, tekanan darah diast'lik mereka
lebih rendah ada gestasi 20 minggu dan ! # memiliki tekanan diast'l kurang dari
80 mm/g dibandingkan dengan "" # ada janin tunggal. Keadaan ini diikuit 'leh
eningkatan tekanan diast'l *ang lebih besar antara ertengahan kehamilan samai
elahiran, dan 9 # +anita dengan janin kembar mengalami eningkatan 1 mm/g
atau lebih dibandingkan dengan # +anita dengan janin tunggal. (unningham 2010)
7/23/2019 Multi Fetal
http://slidepdf.com/reader/full/multi-fetal 22/39
&ada kehamilan multifetus *ang diersulit 'leh hidramni'n, fungsi ginjal
ibu daat sangat terganggu. Juigle* dan ruikshank (19!!) mela'rkan dua
kehamilan dengan janin kembar lus hidramni' akut berat *ang men*ebabkan
terjadin*a %:'temia. Keluaran urin dan kadar kreatinin lasma ibu segera kembali
n'rmal setelah melahirkan. %abila terjadi hidramni'n berat, daat dilakukan
amni'sintesis teraeutik untuk mengurangi enderitaan ibu dan diharakan
memungkinkan dilanjutkann*a kehamilan. erbagai stress kehamilan dan
kemungkinan en*ulit serius ada ibu hamir selalu lebih besar ada janin multifetus
dariada janin tunggal. /al ini erlu dierhitungkanm terutama saat memberi
en*uluhan keada +anita *ang kesehatann*a terganggu atau ada kehamilan
multifetus *ang diketahui sejak dini. (unningham 2010)
I. Kompli!asi per!embangan Janin
eberaa k'mlikasi *ang daat terjadi ada kehamilan kembar >
1. %b'rtus
%b'rtus s'ntan lebih sering terjadi, ada kembar m'n'k'ri'nik lebih
sering dibandingkan kembar dik'ri'nik *akni 18 banding 1, sehingga
m'n':ig'tik meruakan salah satu en*umbang terjadin*a ab'rtus s'ntan.
Kelainan kr'm's'm (karena embagian selama embelahan *ang tidak
setara) seerti ada kejadian ab'rtus s'ntan umumn*a meruakan fakt'r
endukung terjadin*a ab'rtus s'ntan. (unningham 2010)
2. Vanishing Twin
/ilangn*a satu fetus dari kehamilan multifetus ada trisemester
ertama. Kemajuan tekn'l'gi ultras'n'grafi memungkinkan emantauan
fetus seara isual sejak a+al kehamilan. -engan kemajuan tekn'l'giultras'n'grafi angka kejadian vanishing twin sekitar !1# dari kehamilan
multifetus *ang terdeteksi seara AS sebelum 10 minggu. ila kehamilan
multifetus terdeteksi antara 10;1 minggu angka kejadian vanishing twin
sekitar "$#. 4enurut -ike*, dari !09 kehamilan multifetus *ang mengalami
vanishing twin dari kehamilan ganda $" #, dari trilet $# dari kuadrilet
"#. &ada kasus vanishing twin, kehamilan kembar *ang terdeteksi ada
trisemseter a+al kehamilan, akan berakhir dengan kehamilan tunggal.
Amumn*a, kejadian hilangn*a fetus terjadi sebelum trisemester kedua.
7/23/2019 Multi Fetal
http://slidepdf.com/reader/full/multi-fetal 23/39
anishing t+in juga sering munul ada tekn'l'gi rer'duksi berbantu.
(unningham 2010)
$. 4alf'rmasi
3nsidensi malf'rmasi k'ngenital meningkat seara bermakna ada
kehamilan multifetus. 4alf'rmasi ma*'r terjadi ada # fetus kembar
sedangkan malf'rmasi min'r 2#. &eningkatan ini terjadi karena defek
struktural kembar m'n':ig'tik termasuk dalam salah satu g'l'ngan diba+ah
ini> (Skrusi -6 2000@ unningham 2010)
a. aat akibat r'ses embentukan fetus kembar itu sendiri, termasuk
kedalam r'ses terat'genik, *aitu kembar siam, siren'melia, defek tabung
saraf dan h'l'r'sensefalus.
b. aat akibat twin to twin syndrome. Keadaan ini daat men*ebabkan
berbalikn*a aliran darah disertai tidak tumbuhn*a sebagian tubuh fetus
(akardia) ada salah satu fetus. ila salah satu meninggal, fakt'r
embekuan terengaruh dan men*ebabkan 'bstruksi ada fetus hidu
terutama men*erang 'rgan ital sehingga terjadi kerusakan, seerti
mikr'sefalus, hidranensefalus, atresia usus dan amutasi ekstremistas.
. aat akibat letak aksa karena keterbatasan ruang, hal ini men*ebabkan
kelainan seerti talipes euinovarus, atau disl'kasi anggul k'ngenital.
Kejadian letak aksa juga daat terjadi ada fetus di:ig'tik karena
berdesakan.
ejala hindramni'n menjadi etanda kemungkinan terjadin*a
malf'rmasi ada salah satu atau kedua kembar. /idramni'n ersisten
menjadi tanda *ang sangat kuat terjadin*a an'mali. Sedangkan hidrmani'n juga daat terjadi ada seeremat kasus kembar *ang n'rmal. (unningham
2010)
. Baman*a kehamilan
Baman*a +aktu kehamilan relatif lebih singkat dibanding kehamilan
tunggal, lebih dari 0# kehamilan multifetus berlangsung han*a samai $"
minggu atau kurang. Kehamilan trilet rata;rata $$, minggu, sedangkan
ada kuadrilet rata;rata berlangsung samai $1 minggu. (unningham 2010)
7/23/2019 Multi Fetal
http://slidepdf.com/reader/full/multi-fetal 24/39
. Kembar 4'n'amni'nik
Kembar m'n'amni'nik adalah bila kedua fetus menemati satu
kantung amni'n *ang sama. 5enis m'n'amni'nik relatif jarang terjadi ada
m'n':ig'tik dibandingkan diamni'nik, tetai bila terjadi akan meningkatkan
resik' k'mlikasi. Sekitar 1# m'n':ig'tik adalah m'n'amni'nik. Kembar
m'n'amni'nik sering mengalami kematian mendadak akibat kusutn*a tali
usat kedua fetus (cord entaglement ), hal ini terutama terjadi ada a+al
kehamilan. Risik' ini berkurang seiring bertambahn*a usia kehamilan. Risik'
ada kembar m'n':ig'tik juga men*ebabkan k'mlikasi kehamilan
m'n'amni'nik. (unningham 2010)
ambar.. Kemungkinan hasil akhir kembar m'n'amni'nik. (unningham 2010)
". Kembar siam
3nsidensi terjadi ada 1 er "0.000 ersalinan. Kembar siam sering
terjadi ada en*atuan bagian;bagian tubuh janin> (unningham 2010)
a. entral
1. R'stral > Imfal'fagus, t'rk'fagus, sefal'fagus.
2. Kaudal > 3si'fagus
$. Bateral > &arafagus dir's'us, arafagus disefalus
b. -'rsal
1. Krani'fagus
2. Rakifagus
$. &ig'fagus
7/23/2019 Multi Fetal
http://slidepdf.com/reader/full/multi-fetal 25/39
%abila tubuh fetus mengalami dulikasi sebagian, erlekatan
biasan*a terletak lateral. &emisahan ink'mlit lemeng embri'nik daat
dimulai ada salah satu atau kedua kutub dan menghasilkan dua keala
dengan dua, tiga atau emat ekstremitas, k'mbinasin*a tergantung
gangguan embelahan *ang terjadi. -iagn'sis daat ditegakkan sejak
trisemester ertama dengan AS. (hamberlain 2002)
ambar.. 5enis 7jenis Kembar Siam. (unningham 2010)
!. Kembar akardiak
Kembar akardiak terjadi karena adan*a erfusi balik arteri ada
kembar (R%& L twin reverse arterial perfusion). &ada kejadian ini terdaat
satu fetus *ang memerlihatkan gejala gagal jantung dan satu lagi mengalami
ertumbuhan *ang tidak semurna karena tana jantung (akardiak). &ada
akardiak terdaat hubungan antar arteri *ang sering diiringi antar ena ada
lasenta. ekanan erfusi ada salah satu kembar mengalahkan *ang lain
sehingga aliran balik darah berbalik. -arah arteri *ang telah diakai 'leh fetus
*ang lain mengalir ke daerah inferi'r memerdarahi tubuh bagian ba+ah
sehingga terjadi kemer's'tan ertumbuhan tubuh bagian atas. angguan
ertumbuhan keala dikenal sebagai akardiak sefalus! keala *ang tumbuh
arsial dengan sebagian ektramitas disebut akardia mielosefalus! dan
kegagalan semua struktur disebut akardiak amorfosa. ana terai, 0;! #
fetus *ang lain akan meninggal. (unningham 2010)
". #iscordance twin
7/23/2019 Multi Fetal
http://slidepdf.com/reader/full/multi-fetal 26/39
ingkat restriksi ertumbuhan ada m'n':ig'tik lebih jelas dan sering
terjadi dibandingkan di:ig'tik. /al ini disebabkan embelahan *ang tidak
setara dan hubungan antar askuler antar kembar. Kehamilan multifetus
terutama m'n':ig'tik ditandai 'leh berat lahir rendah *ang disebabkan
ertumbuhan janin terhambat dan ersalinan rematur. Seara umum,
semakin ban*ak jumlah fetus semakin tinggi resik' ertumbuhan janin
terhambat dan ersalinan rematur. &ertumbuhan janin terhambat ada
kasus di:ig'tik daat terjadi karena erbedaan sulai darah kedua lasenta.
&lasenta satu lebih baik askularisasin*a dibanding lasenta lainn*a,
terutama karena fakt'r askular ada uterus. &ada kedua tie kembar
(m'ni:'g'tik atau di:ig'tik) fakt'r lasenta, kelainan tali usat, dan kelainan
insersi lasenta juga berengaruh terhada ertumbuhan fetus. (Krisnadi SR 2010)
Kembar *ang tidak setara atau discordance twin mungkin meruakan
tanda ertumbuhan janin terhambat ada salah satu fetus, dan fetus *ang
lebih besar dijadikan auan. Semakin berat erbedaan semakin buruk
r'gn'sisn*a. &ertumbuhan janin terhambat sering terjadi ada akhir
trisemester dua atau a+al trisemester tiga, dan bersifat asimetris. (Krisnadi SR 2010)
&en*ebab discordance twin antar fetus kembar sering tidak daat
dijelaskan, beberaa bukti menunjukkan adan*a anast'm'sis embuluh
darah antar kembar menjadi en*ebab utama ada kembar m'n':ig'tik.
&ada kembar dik'ri'nik en*ebab utaman*a insufisiensi lasenta. (unningham
2010)
#iscordance twin daat ditentukan dengan beberaa ara. Salah satu
met'de *ang sering digunakan adalah bi'metri fetus dan emeriksaan d'ler.
Kriteria *ang diambil adalah > %unningham 2010)
1. &erbedaan erkiraan berat badan antar fetus M 20 #
2. &erbedaan anjang a$dominal circumference (%) M 20 mm
$. &erbedaan diameter biarietal N " mm
. &erbedaan anjang femur N mm
. &erbedaan rasi' SF- arteri umbilikus M 1# atau M 0,
&enilaian r'fil bi'fisik dianjurkan aabila terdaat discordance twin fetus.
#iscordance twin tidak menjadi indikasi terminasi kehamilan. 3ndikasi
7/23/2019 Multi Fetal
http://slidepdf.com/reader/full/multi-fetal 27/39
ersalinan adalah usia gestasi *ang diangga uku untuk hidu dan
tersedian*a eralatan *ang dierlukan untuk kelangsungan hidu
ne'natus.
9. Kematian satu fetus
&ada kehamilan multifetus sering terjadi kematian satu fetus saat usia
kehamilan belum aterm atau fetus la*ak hidu, sehingga kehamilan harus
terus berlangsung dengan fetus mati. Kematian ada salah satu fetus terjadi
ada 2," 7 ",2 # m'n':ig'tik. &en*ebab tersering adalah discordance twin
dan twin to twin syndrome. Setalah kematian salah satu fetus, risik' kematian
fetus lainn*a enam kali lebih sering . (unningham 2010)
&ada saat lahir, fetus *ang meninggal beserta lasenta dan selaut
ketubann*a mungkin teridentifikasi tetai mungkin juga mengalami k'mresi
berat sehingga terbentuk fetus papiraseus. Resik' ibu dan r'gn'sis fetus
*ang masih hidu tergantung ada usia kehamilan saat kematian salah satu
fetus terjadi, dan laman*a +aktu antara kematian tersebut dengan ersalinan.
Kematian dini seerti ada vanishing twin tamakn*a tidak meningkatkan
risik' kematian fetus *ang masih hidu seara bermakna. &ada usia
kehamilan lanjut, kematian salah satu fetus akan memiu gangguan k'agulasi
ada sirkulasi ibu. &ada k'ndisi ini terjadi enurunan fibrin'gen ibu dan terjadi
eningkatan r'duksi degradasi fibrin, hal ini mungkin berfungsi menghambat
leasn*a tr'mb'lastin dari fetus dan lasenta *ang mati ke dalam sirkulasi
ibu sehingga menegah terjadin*a k'agulasi intraaskuler diseminata.
(unningham 2010)
Keutusan enatalaksanaan hendak disesuaikan dengan en*ebab
kematian fetus dan risik' *ang mungkin mengenai fetus. Sebagian besar
kasus kehamilan kembar dengan salah satu fetus meninggal adalah
m'n'k'ri'nik. &enelitian ada kasus kematian satu fetus m'n'k'ri'nik
memerlihatkan bah+a terjadi enurunan tekanan aliran darah *ang
mendadak ada salah satu fetus hidu setelah kematian fetus kembarn*a.
&r'ses k'agul'ati setelah meninggaln*a salah satu fetus berlangsung M
minggu sejak mulain*a kematian. Sering kali en*ebab kematian ini tidak
7/23/2019 Multi Fetal
http://slidepdf.com/reader/full/multi-fetal 28/39
daat ditegakkan, alasan *ang aling sering dikemukakan adalah
m'n'k'ri'nik dengan anast'm'sis askuler antar fetus kembar. (unningham 2010)
%&.Sindr'm ransfusi antar kembar ( Twin To Twin Transfusion 'yndrome)
Twin to twin transfusion syndrome biasan*a terdaat hubungan
embuluh darah antar fetus kebar biasan*a terjadi ada m'n'k'ri'nik. ariasi
terjadi ada fetus *ang memiliki hubungan antar kembar ini menggambarkan
berat ringann*a hubungan antar embuluh darah. /al ini berkaitan dengan
berat ringan*a gejala *ang timbul dari twin to twin transfusion syndrome. (Krisnadi
SR 2010)
-arah ada Twin to twin transfusion syndrome akan di'ma dari
fetus d'n'r ke fetus resiien. etus d'n'r mengalami k'ndisi anemia dan
ertumbuhann*a terganggu, sedangkan fetus resiien mengalami 'lisitemia
selanjutn*a mengalami hidrops fetalis. <e'natus mungkin mengalami
kelebihan airan (overload ) dan gagal jantung. &'lisitemia meningkatkan
risik' hierbilirubinemia berat samai kern ikterus. (unningham 2010)
/ubungan askuler kasus twin to twin transfusion memiliki hubungan
anast'm'sis arteri'ena dalam jaringan il'sa (r'funda), sedangkan ada
kehamilam m'n'k'ri'nik n'rmal memun*ai anast'm'sis *ang bersifat
suerfisial. /ubungan suerfisial tidak bermakna klinis karena terdaat
ban*ak anast'm'sis sehingga alirann*a bersifat dua arah dan tekanan
hem'dinamikn*a teta seimbang. &ada anast'm'sis arteri'ena r'funda
terjadi anast'm'sis tunggal, darah mengalir satu arah *aitu dari d'n'r ke
reseien. (unningham 2010@ Krinadi SR 2010)
ambar.". /ubungan
anast'msisi arteri 7arteri ada +in t' +in
ransfusi'n S*ndr'me. (unningham 2010)
-iagn'sis Twin to twin
transfusion 'yndrome daat
7/23/2019 Multi Fetal
http://slidepdf.com/reader/full/multi-fetal 29/39
ditegakkan dengan menghitung erbedaan berat badan sebesar 20 # atau
lebih
(discordance twin) atau erbedaan hem'gl'bin lebih dari gFdl disertai
anemia ada ba*i lebih keil. &en*ebab discordance twin ini bukan han*a
twin to twin transfusion syndrome, daat juga karena an'mali, infeksi dan
lasentasi *ang tidak semurna. (unningham 2010)
Sindr'm ini sering munul ada trisemester ke;2 berua 'lig'hidramni'n
berat ada fetus d'n'r akibat kurangn*a tekanan hem'dinamik sehingga
aliran ke ginjal menurun *ang berakibat urin tidak ban*ak dhasilkan.
Kekurangan airan *ang berat ini men*ebabkan k'ndisi ba*i se'lah;'lah
terjeit selaut amni'n *ang terlihat ada emeriksaan AS. (unningham 2010)
&ada fetus resiien terjadi eningkatan aliran darah *ang men*ebabkan
eningkatan erfusi darah ke ginjal sehingga r'duksi urin berlebihan *ang
akhirn*a men*ebabkan 'lihidramni'n. K'mbinasi 'lig';'lihidramnin ini
men*ebabkan restriksi ertumbuhan, k'ntraktur karena letak aksa, dan
hi'lasia aru ada fetus d'n'r, sedangkan ada fetus resiien daat terjadi
ketuban eah dini dan gagal jantung, sehingga berakhir dengan hidrops
fetalis dan kematian fetus. (unningham 2010)
Kriteria diagn'sis Twin to twin transfusion syndrome adalah> (Skruski 200@
unningham 2010)
1. erjenis kelamin sama
2. 4'n'k'ri'nik
$. &erbedaan berat badan antar kembar lebih dari 20 #
. /idramni'n ada fetus *ang besar
. Ilig'hidramni'n dan stuck twin ada fetus *ang keil
". &erbedaan hem'gl'bin lebih dari gFdl.
Kriteria diatas semuan*a daat ditemukan dengan emeriksaan
ultras'n'grafi keuali emeriksaan hem'gl'bin. &emeriksaan hem'gl'bin han*a
daat dilakukan dengan k'rd'sintesis dengan bantuan ultras'n'grafi.
7/23/2019 Multi Fetal
http://slidepdf.com/reader/full/multi-fetal 30/39
K'rd'sintesis relatif beresik', sehingga beberaa ahli menggunakan sel
darah de+asa sebagi marker untuk menentukan adan*a hubungan antar fetus
kembar. Sel darah de+asa disuntikkan setelah dilakukan k'rd'sintesis, bila sel
darah de+asa ditemukan ada kedua fetus berarti terdaat anast'm'sis. ila
met'de ini tidak dilakukan, diagn'sis twin to twin transfusion syndrome tidak daat
ditegakkan karena kriteria diagn'sis antenataln*a tidak terenuhi. ila tidak
dilakukan k'rd'sintesis, sebaikn*a teta diurigai adan*a twin to twin transfusion
syndrome. -iagn'sis ditegakkan sebagai sindr'ma stuck twin atau sindr'ma 'li;
'lig'hidramni'n. (unningham 2010)
ambar.!. Twin to Twin Tranfusion 'yndrome. (unningham 2010)
I.Mana*emen Selama Ke#amilan
Antuk keentingan ibu dan janin, erlu diadakan enegahan terhada
re;eklamsi dan eklamsia, artus rematurus, dan anemia. %gar tujuan tersebut
daat teraai, erlu dibuat diagn'sa dini kehamilan &emeriksaan antenatal erlu
diadakan lebih sering. Sebaikn*a +anita dengan kehamilan multifetus melakukan
antenatal care ke d'kter *ang berengalaman dibidangn*a untuk meegah
eningkatan ersalinan 'eratif eraginam mauun erabd'minam, +anita dengan
kehamilan multifetus diberi k'nseling tentang resik' 7 resik' *ang mungkin terjadi
karena kehamilan multifetus meruakan kehamilan *ang beresik' tinggi baik bagi
7/23/2019 Multi Fetal
http://slidepdf.com/reader/full/multi-fetal 31/39
ibu mauun bagi janin. 4ulai kehamilan 2 minggu emeriksaan dilakukan tia 2
minggu, sesudah kehamilan $" minggu dilakukan tia minggu, sehingga tanda 7
tanda re;eklamsia daat diketahui dini dan enanganan daat dikerjakan
segera.&enanganan selama kehamilan seara intensif berfungsi untuk> (5ames R.S, %rn'ld
B.4 2001)
• 4emeranjang kehamilan.
• 4eningkatkan berat kelahiran.
• 4engurangi m'rbiditas dan m'rtalitas erinatal.
• &engurangan insiden k'mlikasi ibu
eberaa enulis men*atakan bah+a tirah baring meruakan tindakan
*ang dianjurkan lebih ban*ak karena meruakan tindakan *ang menguntungkan
bagi janin kembar. indakan ini men*ebabkan aliran darah ke lasenta meningkat,
sehingga ertumbuhan janin lebih baik, juga terjadi melalui eningkatan erfusi
darah serta enurunan ga*a kekuatan fisik *ang daat bekerja merugikan ada
seriks untuk memereat r'ses eniisan dan dilatasi seriks. Kehamilan
multifetus daat mengakibatkan terbukan*a seriks dan dilatasi seara dini.
eberaa enelitian telah menunjukkan bah+a istirahat di temat tidur juga
memeranjang kehamilan dan menurunkan m'rtalitas erinatal, sementara *ang
lainn*a tidak berhasil menunjukkan keuntungan tambahan ini. &enelitian di S+edia
telah mela'rkan suatu angka kematian erinatal *ang sama dengan kehamilan
tunggal (0," ersen). &asien dianjurkan untuk beristirahat di temat tidur di rumah
hingga trimester ketiga. (5ames R.S, %rn'ld B.4 2001@ unningham, 2010)
Kebutuhan akan kal'ri, r'tein, mineral, itamin dan asam lemak esensial
mengalami eningkatan ada +anita dengan multifetus. Keukuan gi:i *ang di
anjurkan bagi kehamilan tana k'mlikasi bukan saja harus dienuhi, tetai ada
ban*ak keadaan erlu jumlah *ang lebih. Karena itu k'nsumsi energi harus
ditingkatkan sebesar $00 kal'ri lagi er hari. &ada kehamilan multifetus ini, suatu
keadaan *ang sering terjadi adalah dimana terjadi kegagalan ibu untuk bertambah
berat *ang jumlahn*a aling tidak harus sama dengan berat r'duk kehamilann*a.
(unningham, 2010)
7/23/2019 Multi Fetal
http://slidepdf.com/reader/full/multi-fetal 32/39
3bu dengan kehamilan multifetus sebaikn*a mendaatkan kal'ri dari
r'tein 20 #, karb'hidrat 0 # dan lemak 0 #. erdasarkan enelitian, k'm'sisi
diet tersebut mamu meningkatkan k'ntr'l glikemik. -iet hendakn*a menaai
target kal'ri seban*ak $000 7 000 kkalFhari. &ada trisemester ertama sebaikn*a
berat badan meningkat 2;$ kg, ibu disarakan untuk mengk'nsumsi asam f'lat 1
mgFhari dan :at besi "0;100 mgFhari, karena ada trisemester ketiga 'lume darah
maternal akan meningkat 0 ;"0 #. &ertumbuhan fetus trilet akan lebih baik bila
ibu naik berat bedann*a M 0,! kgFminggu sejak usia kehamilan 2 minggu. (Krisnadi SR
2010)
&ertumbuhan janin berlangsung lebih lambat ada kehamilan multifetus
dariada kehamilan janin tunggal. %sek enting enilaian ertumbuhan janin
dengan AS adalah untuk mengenali ketidaksesuaian ertumbuhan antara janin
dalam kehamilan multifetus. AS rutin dilakukan mulai kehamilan 2 minggu, untuk
menilai ertumbuhan janin, karena anak kembar endrung menderita
keterbelakangan ertumbuhan dalam rahim
(3AR L intrauterine gr'+th retardati'n ) (5ames R.S, %rn'ld B.4 2001@ unningham, . 2010)
7/23/2019 Multi Fetal
http://slidepdf.com/reader/full/multi-fetal 33/39
ambar.8. Rek'mendasi -iet berdasarkan 3ndek 4asa ubuh (34) (Krisnasi SR 2010)
J. Mana*menen Persalinan
akt'r 7fakt'r *ang memengaruhi keberhasilan ersalinan multifetus
adalah terdiagn'san*a multifetus saat kehamilan sehingga erenanaan ersalinan
akan lebih baik. &erlu ditentukan l'kasi melahirkan dan en'l'ng *ang k'meten
untuk mengatasi k'mlikasi *ang mungkin terjadi. -iagn'sa dini daat dilakukan
dengan ultras'n'grafi ada kehamilan muda sehingga k'ri'nitas, amni'nitas dan
:ig'sitas daat diketahui dengan baik *ang akan memengaruhi ara ersalinan.
%dan*a fakt'r resik' antenatal *ang lain seerti lasenta reia, reeklamsia, &5
dan lainn*a juga memengaruhi ara ersalinan, demikian juga letak dan resentasi
fetus 3 dan 33, terutama untuk fetus 33 saat ba*i 3 sudah dilahirkan. (Krisnadi SR 2010@ unningham
2010)
erdasarkan resentasi fetus, maka ersalinan ganda daat dibedakan
menjadi fetus 3 dan fetus 33 keala, fetus 3 keala dan fetus 33 bukan keala serta
fetus 3 bukan keala.
1. etus 3 dan 33 resentasi keala
&resentasi fetus 3 dan 33 terjadi sekitar 0# kehamilan ganda dan
meruakan kasus *ang terbaik untuk ersalinan eraginam. 3bu teta harusdiberitahu adan*a kemungkinan seksi' sesarea ada fetus 33, karena setelah
fetus 3 lahir, ada sekitar 20# kasus daat terjadi erubahan 'sisiFresentasi
fetus 33 *ang tergantung dari usia gestasi. Semakin muda usia gestasi
semakin besar kemungkinan erubahan resentasi fetus 33. (/erbst 2008)
ila resentasi fetus 3 keala, bagian terendah sudah masuk intu
anggul dan ibu merasa ingin meneran, iminan ersalinan eraginam
segera dilakukan. ila k'ntraksi uterus tidak baik, daat dilakukan
augmentasi 'ksit'sin. etus 33 keala dilahirkan dengan ara *ang sama.
%abila resentasi fetus 33 berubah, r'sedur ersalinan sesuai dengan fetus
3 keala , fetus 33 bukan keala. 3ndikasi ersalinan berbantu (ekstraksi
akum, f'res atau seksi' sesarea) sama dengan indikasi ada ersalinan
tunggal. (Krisnadi 2010)
2. &resentasi etus 1 keala, fetus 33 bukan keala
7/23/2019 Multi Fetal
http://slidepdf.com/reader/full/multi-fetal 34/39
&resentasi ini terjadi ada sekitar $0# kehamilan multifetus, juga
meruakan erkembangan untuk melahirkan eraginam dengan s*arat
memersiakan kemungkinan tindakan ada fetus 33 termasuk kesiaan
seksi' sesarea. (/erbst 2008)
-ierlukan 'bserasi dan keteramilan *ang baik untuk memrediksi
dan memutuskan ersalinan fetus kedua. Setelah ba*i 3 lahir, lakukan
ealuasi resentasi fetus 33. %abila fetus 33 resentasi b'k'ng dengan
taksiran berat badan M 2000 gram, lakukan ersalinan sungsang eraginam
atau ekstraksi kaki. Kemungkinan lain*a adalah melakukan ersi luar untuk
menjadikan fetus 33 resentasi keala. Kadang;kadang bagian terendah fetus
33 tidak turun *ang biasan*a disebabkan 'leh inersia uteri, maka harus
dilakukan augmentasi 'ksit'sin. (Krisnadi SR 2010)
Asia kehamilan menjadi ertimbangan enting, ada ersalinan
dengan usia kehamilan = $2 minggu, dianjurkan seksi' sesarea elektif karena
janin rentan terhada trauma. erat badan fetus juga menjadi bahan
ertimbangan ara ersalinan, bila fetus 33 bukan keala dengan berat badan
M 2000 gram, fetus dilahirkan eraginam. ila taksiran berat fetus 33 = 2000
gram diertimbangkan untuk ersalinan dengan seksi' sesarea mengingat
artus eraginam bagi ba*i *ang ekstrim rematur kematian erinataln*a
lebih tinggi. elum uku bukti *ang menunjukkan seksi' sesarea ada fetus
33 sungsang dengan berat badan = 2000 gram daat menurunkan m'rtalitas
dan m'rbiditas ne'natus. (Krisnadi SR 2010)
$. etus 3 bukan resentasi keala
etus 3 sungsang terjadi ada sekitar 20# kehamilan, dan
berdasarkan atas bukti ersalinan sungsang ada janin tunggal lebih baik
dengan seksi' sesarea, maka fetus 3 dengan 'sisi sungsang, sebagian
besar kebijakan *ang ada menganjurkan sesksi' sesarea elektif.
&ertimbangan lainn*a adalah kemungkinan interlocking F locked twin ada
fetus 3 sungsang, *akni terkaitn*a dagu ba*i 3 *ang badann*a telah lahir
dengan dagu fetus 33 (resentasi keala). /al ini juga berlaku untuk
m'n'k'ri'nik m'n'amni'nik.(arret 5 2002)
7/23/2019 Multi Fetal
http://slidepdf.com/reader/full/multi-fetal 35/39
%abila fetus 3 dalam resentasi b'k'ng dan b'k'ng sudah masuk
intu atas anggul, ersi luar tidak dilakukan, dan ersalinan daat dilakukan
sesuai dengan r't'k'l resentasi b'k'ng ada ersalinan dengan janin
tunggal. ila taksiran berat fetus M $00 gram, maka seerti r't'k'l
sungsang untuk ersalinan fetus tunggal, lakukan seksi' sesarea. ila fetus 33
juga sungsang dengan taksiran berat badan M 20# dari fetus 3 *ang ditaksir
dengan emeriksaan ultras'n'grafi, maka ersalinan eraginam meruakan
k'ntraindikasi relatif. (Krisnadi SR 2010)
&ada trilet, kuadrilet dan seterusn*a, seksi' sesarea meruakan
ilihan utama karena resentasi fetus kedua sukar dirediksi setelah
ersalinan fetus 3, kemungkinan terjadin*a s'lusi' lasenta *ang lebih tinggi.
(Bulu %% 2008)
K'mlikasi intraartum seerti hi'ksia dan tali usat menumbung daat
terjadi ada salah satu atau kedua fetus, tetai risik' kematian jauh lebih tinggi ada
fetus kedua. K'mlikasi *ang berhubungan dengan erasat ersalinan eraginam
biasan*a berua trauma ersalinan. &ada fetus 33 daat terjadi s'lusi' lasenta
akibat eng's'ngan uterus eat ada ersalinan fetus 3. etus 33 daat segera
dilahirkan dengan augmentasi dri ada resentasi keala, ersi ekstraksi ada
letak lintang, ekstraksi b'k'ng atau kaki ada sungsang atau dengan seksi'
sesarea. (Krisnadi SR 2010)
5arak ersalinan antara fetus 3 dan 33 adalah $0 menit karena risik'
asid'sis dan seksi' sesarea ada janin 33 akan meningkat setelah $0 menit. &ada
fetus 3 keala dan fetus 33 bukan keala, maka *ang mungkin terjadi adalah
ersalinan sungsang s'ntan atau manual aid, ekstraksi b'k'ng, ersi ekstraksi
(internal podalic version)!ersi luar dilanjurkan dengan ersalinan keala
eraginam, atau seksi' sesarea emergensi ada fetus 33. (arret 5 2002)
4etaanalisis menunjukkan bah+a keberhasilan ersi ekstraksi lebih baik
dibandingkan dengan ersi luar (98# berbanding 8#), dan memun*ai angka
ga+at janin *ang rendah (0,#). (arret 5 2002)
&ada umumn*a setelah fetus 3 lahir, uterus akan teta berk'ntraksi dan
fetus 33 akan lahir beberaa menit kemudian, namun ada kalan*a k'ntraksi uterus
7/23/2019 Multi Fetal
http://slidepdf.com/reader/full/multi-fetal 36/39
berkurang dan dibutuhkan augmentasi 'ksit'sin untuk melahirkan fetus 33. (Krisnadi SR
2010)
ambar.9. &r't'k'l enatalaksanaan ersalinan multifetus.
(Krisnadi SR 2010)
7/23/2019 Multi Fetal
http://slidepdf.com/reader/full/multi-fetal 37/39
BAB III
KESIMPU+AN
1. Kehamilan 4ultifetus meruakan kehamilan resik' tinggi karena
akan meningkatkan m'rbiditas dan m'rtalitas maternal dan
erinatal.
2. erbagai multifakt'r en*ebab terjadin*a kehamilan multifetusdiantaran*a fakt'r ras, keturunan, usia ibu dan aritas, nutrisi dan
tekn'l'gi rer'duksi berbantu.
$. &emeriksaan AS untuk menentuan :ig'sitas, k'ri'nitas dan
amni'sitas ada trisemester ertama meruakan hal *ang enting
untuk manajemen kehamilan multifetus.
. Antuk memilih met'de *ang 'timal untuk kelahiran kehamilan
multifetus, resentasi kedua janin harus diketahui dengan teat.
DATA" PUSTAKA
7/23/2019 Multi Fetal
http://slidepdf.com/reader/full/multi-fetal 38/39
arret 5, Rithie 6K. +in delier*. est &ratie and Researh linial
Ibstetris and g*nae'l'g*, anada@2002
hamberlain , enet &. asi siene in 'bstetri and g*nae'l'g*.
Odinburgh>hurll liingst'ne@2002.
unningham , Been' K5, l''m SB et all. 4ultifetal estati'n. 6illiam
'bstetris. Odisi ke;2$. <e+ E'rk > 4ra+;/ill@ 2010
-eherne* %/, <athan B. 4ultile ®nan*. urerrent diagn'sis and
treatment 'bstetris and *ne'l'g*. Odisi ke;10. <e+ E'rk@
4ra+;/ill@200!
/ariadi R. Kehamilan kembar@ 3lmu Ked'kteran et'maternal. &erhimunan
Ked'kteran et'maternal &erkumulan Ibstetri dan inek'l'gi
3nd'nesia. Suraba*a@200
/erbst %, Kallen K. 3nfluene 'f m'de 'f delier* 'n ne'natal m'rtalit* in the
se'nd t+in, at and bef're term. 5I. 2008
5ames R.S P %rn'ld B.4, Kehamilan anda> Osensial Ibstetri dan ginek'l'gi
edisi 2, %lih bahasa <ugr'h' O, /i'krates, 5akarta 2001
Krisnadi RS, %n+ar %-, 3riant' S. Kehamilan multifetus. -iisi et'maternal
'bstetri dan ginek'l'gi akultas ked'kteran Aniersitas
&adjajaran, andung@ 2010
Bulu %%, urki 4% et all. 4anagement 'f rilet ®nan*. Ku+ait 4edl 5.
2001
4'rin B, Bim K. Altras'und in t+in regnanies. SI linial &ratie
uidline. 5uni 2011.
Saifuddin %. Kehamilan ganda. uku %uan <asi'nal &ela*anan Kesehatan
4aternal dan <e'natal. Ea*asan ina &ustaka Sar+'n'
&ra+ir'hardj'. 5akarta > 200"
7/23/2019 Multi Fetal
http://slidepdf.com/reader/full/multi-fetal 39/39
Skrusi -6. +in;+in transfusi'n s*nd'me. O45.2000
a*l'r 54, isk <4. &renatal diagn'sis in multile regnan*. ailliereHs
linial 'bstetris and g*nae'l'g*, B'nd'n@200.
6enstr'n K, he %merian 'llege 'f Ibsetriians and *ne'l'gist.
4ultile gestati'n> 'mliated t+in, trilet, and high;'rder
multifetal regnan*. %I ratie ulletin <'.". Ibstet
g*ne'l. 200