Neuroanatomia e Semiologia dos Nervos Cranianos
Andrey Juliano Alencar SilvaAcadêmico Faculdades Integradas Pitágoras
Montes ClarosFevereiro/2010
INTRODUÇÃO
•12 pares – nº. Romanos.
•Nº de acordo com ordem rostrocaudal de origem aparente.
•Dx de doenças sistêmicas e síndromes.
•Localização de determinada doença.
I Nervo – OLFATÓRIO
Anatomia:
• Neurônio I - Células bipolares (amielínicas) processos ciliares na mucosa nasal.
• Lâmina crivosa do etmóide.
• Bulbo olfatório.
• Glomérulos olfatórios - células mitrais.
• Tracto olfatório - estria medial (septal).
- estria lateral (anterior do úncus e giro para-hipocampal).
Peculiaridades:
• Só neurônio I e II.
• Neurônio I está em mucosa.
• Não tem relé talâmico.
• Área cortical é alocortéx.
• É homolateral.
• Exclusivamente sensitivo.
Exame:
• Substâncias voláteis não irritantes.
• Feche os olhos e oclua uma narina;- Sente o cheiro? - Agradável ou não? - O que é?
• Anosmia e Hiposmia – causas extraneurais, como obstrução nasal, renites e sinusites. Ou por fratura de etmóide, hemorragia, infecções, hidrocefalia, doenças desmielizantes ou tumor.
• Parosmia (alteração do odor) – epilepsia no lobo temporal.
Etiologia:
• Síndrome de Foster – Kennedy:
Anosmia; atrofia óptica homolateral e papiledema contralateral. Causada por tumor paraselar.
II Nervo - ÓPTICO
Anatomia:
• Retina - receptores (cones e bastonetes) – células bípolares – células ganglionares.
• Papila óptica - Forame óptico – Quiasma óptico.
• Fibras do CAMPO VISUAL temporal (retina nasal) cruzam. CAMPO VISUAL nasal (retina temporal) não cruzam.
(Obs: Angelo com raiva).
Tracto óptico:
• Via geniculocalcarina.
• Via retino hipotalâmica – ritmos biológicos.
• Via retino tectais – braço do colículo superior, núcleos oculomotores, trato tecto espinhal.
• Retino pré tectais (Edinger Wesphal) - braço do colículo superior.
Exame:
• Acuidade visual:
- Optótipos de Snelen (anomalias nos meios refringentos).
- Feixe maculo papilar e nervo óptico (alterações grosseiras).
- Quantos dedos tem a partir de 4 metros.
• Campo Visual:
- Paciente com olhos fixos, médico explora campo.
- Sentam em frente, ambos ocluem o olho do mesmo lado, comparando ambos os campos em equidistância.
• Visão das cores:
- Lâmina de Ishihara ou perguntando cores.
• Fundo de olho (Oftalmoscópio):
- Papila: cor, forma, limites e vasos.
- Retina e mácula.
Alterações ao Exame:
•Acuidade: Lesão em fibras de origem macular ou dos meios refringentes.
•Campo Visual: Escotomas (zonas com falta de visão)
- Positivos: se o paciente percebe; por lesão de meios transparentes;
- Negativos: se não percebe; por lesão da via.
• Hemianopsia: ½ do campo.
• Quadrantanopsia: ¼ do campo, por lesão das radiações ópticas retrogeniculadas.
• Homônima: Campo do mesmo lado nos dois olhos (direita, esquerda); por lesão retroquiasmática.
• Heterônima: Bitemporal; por lesão quiasmática.
• Fundoscopia: - Papiledema - turgência venosa, apagamento
das bordas papilares.- Atrofia óptica – por degeneração das fibras do II
nervo.
III, IV, VI nervos – OCULOMOTOR, TROCLEAR e ABDUCENTE.
Inervam musculatura extrínseca e intrínseca dos olhos.
Anatomia:
III NERVO – núcleos pares para cada músculo extrínseco, núcleo parassimpático de Edginger-Westphal, núcleo levantador da pálpebra (ímpar) na subst.cinza periaquedutal.
Emerge do pedúnculo cerebral na fossa interpeduncular (sulco medial) - segue superiormente – duramáter – seio cavernoso – fissura orbital superior – órbita, divisão das fibras.
IV NERVO – núcleo caudal ao III na subst. Cinzenta periaquedutal do mesencéfalo.
Emerge posteriormente entre os colículos - se dirige anteriormente - seio cavernoso - fissura orbitaria superior – órbita – oblíquo superior.
VI NERVO – núcleo na ponte, abaixo do assoalho do IV ventrículo.
Emerge pelo núcleo bulbo-pontino superiormente penetra o seio cavernoso – fissura orbitária superior – órbita – reto lateral.
• Vias internucleares:
Fascículo longitudinal posterior – conecta os núcleos oculomotores entre si, e os núcleos do VI e reto medial do III.
• Vias supranucleares:
Córtex visual – controla os movimentos oculares voluntários – tronco cerebral (núcleos).
Exame:
• Diplopia?
- Diplopia piora na direção do músculo parético.
• Movimentos das pálpebras e olhos ok?
(hà também inervação do VII).
• Com a cabeça fixa o paciente acompanha o dedo do examinador.
• Pupila: Circular, 2 a 4 mm, SNA.
Simpático: coluna intermédio lateral de C8 a T2 -gânglio estrelado - carótida interna - seio cavernoso - nervo oftalmico – músculo ciliar(controle talâmico).
Parassimpático: segue o III nervo
- Forma, tamanho, igualdade, reflexos fotomotores de acomodação e convergência.
Alterações ao exame:
• Paralisia do III: Estrabismo divergente.
- Extrínsecos (totais ou parciais).
- Intrínsecos ou mistos: ptose, midríase e desvio para fora.
• Paralisia do IV: Desvio para cima e para dentro, a cabeça e o pescoço tentam compensar desviando para lado.
• Paralisia do VI: Estrabismo convergente.
Alterações da pupila:
• Discoria – forma anormal da pupila (neurosífilis).
• Anisocoria – uma pupila maior que a outra (hernia de úncus comprimido III nervo).
• Miose – menor que 2mm; - Espástica: + parassimpático (irritação meníngea
neurossífilis).- Paralítica: - simpático (Claude Bernard Hornner)
• Midríase – maior que 4mm- Espástica: + simpático (com exoftalmia, sind.
Pourfour Petit)- Paralítica: - parassimpático (lesão do III par, seu
núcleo ou gânglio ciliar por avc,tumor, desmielinização).
–
• Reflexos fotomotores:
- II nervo, aferência até Edinger-Westphal.
- III nervo, eferência
• Sinal de Argyll Robertson – uni ou bilateral, reflexos fotomotores negativos, miose ou anisocoria ou discoria. Convergência preservada (neurossífilis).
• Sinal de Argyll Robertson Invertido – reflexos fotomotores positivos e de acomodação convergência negativo (difteria ou botulismo).
Etiologias:
• Sind. de Weber: AVE mesencéfalo, paralisia do III nervo homolateral, hemiplegia facebraquiocrural contralateral.
• Pseudo-Weber: aneurisma da artéria comunicante posterior por herniação do úncus.
• Sind. de Claude: lesão de fibras cerebelares no mesencéfalo, paralisia homolateral do III n. hemissíndrome cerebelar contralateral.
• Sind. de Benedikt: lesão no mesencéfalo, coreoatetose contralateral (núcleo rubro), paralisia homolateral do III n.
• Sind. de Millard-Gubler: lesão da ponte, paralisia facial periférica homolateral, lesão homolateral do VI nervo, hemiplegia braquiocrural contralateral.
• Sind. do seio cavernoso: lesão do III, IV, VI e V1 (as vezes V2).
–
• Sind. de fissura orbital superior: lesão do III, IV, VI e V1.
• Migrânea oftalmoplégica: enxaqueca + oftalmoplegia.
• Encefalopatia de Wernicke: baixa tiamina, oftalmoplegia, confusão mental, sind. Cerebelosa e nistagmo.
• Mononeurite diabética: lesão dissociada do III n., paresia extrínseca, preservação intrínseca (pupilas).
V Nervo – TRIGEMIO
• Extereocepção: Face, olhos, 2/3 anteriores da língua, mucosa do nariz e boca, dentes e dura-máter encefálica.
• Propriocepção: Músculos mastigatórios.
• Pressão profunda: Dentes, palato duro e ATM.
• Inervação dos músculos mastigatórios, tensor do tímpano e tensor do véu palatino.
Anatomia:
• Via motora: Giro pré central - núcleo motor (Ponte) – raiz motora sai na parte antero lateral da ponte – gânglio trigemial (semilunar) – forame oval – forma com V3 o nervo mandibular – inerva músculos citados.
• Via proprioceptiva: Neurônio I no núcleo do trato mesencefálico do V – segue com V3
-> conexão com núcleo motor do V (reflexo mandibular).
• Via exteroceptiva: Neurônio I no gânglio de Gasser (temporal, cavo de Meckel) :
-> prolongamento central – núcleo do trato espinhal do V (dor e temperatura) e núcleo sensitivo principal (tato e discriminação) – cruzam e formam lemnisco trigemial – núcleo ventral póstero lateral do tálamo – giro pós central
-> prolongamento periférico – divide-se em V1, V2 e V3.
• V1 (oftálmico): parede lateral do seio cavernoso – fissura orbital superior.- Região frontal, pálpebra superior, córnea e conjuntiva.
• V2 (maxilar): parede inferior do seio cavernoso – forame redondo – fossa pterigopalatina – forame infra orbitário.- Bochechas, nariz, pálpebra inferior; lábio, gengiva e dentes superiores.OBS: Dura máter e artérias da base do cérebro – V1 e V2
• V3 (mandibular): com raiz motora forma nervo mandibular– forame oval.- 2/3 anteriores da língua; lábio, dentes e gengiva inferiores; mandíbula e músculos mastigatórios.
Exame:
• Sensibilidade superficial: Dolorosa e tátil
• Função motora: Morder, abrir a boca; palpa-se os músculos.
• Reflexo corneano: Aferente – V n. Eferente – VII n. Fecha-se ambos os olhos
• Reflexo mandibular: Percuta o dedo abaixo do lábio do paciente – resposta normal é pouca (núcleo do trato mesencefálico do V – núcleo motor do V)
Alterações ao exame:
• Perda sensitiva do V:
- Sem perda motora – lesão no gânglio.
- Com perda motora – anterior ao gânglio.
- Com perda sensitiva de todo hemicorpo – tálamo contralateral.
• Perda sensitiva de V1: aneurisma de carótida interna, tumor no seio cavernoso.
• Perda sensitiva de V3 + raiz motora: tumor de base de crânio.
• Perda de sensibilidade tátil: Ponte, núcleo sensitivo principal.
• Perda de sensibilidade termoálgica: Núcleo do trato espinhal do V.
• Comprometimento motor:
- Atrofia de masseter (visível e palpável).
- Paresia de pterigóide – desvio da mandíbula para o lado doente ao abrir a boca
• Reflexo corneano: Nenhum olho fecha ao se estimular o olho doente. Diferenciar lesão do VII
• Reflexo mandibular: É bem discreto, mas percebe-se quando está aumentado – identificar lesão acima ou abaixo da ponte
• Neuralgia do V (tic dolorous):
- Pontada, choque, breve e recorrente em V2 e V3.
- Diferenciar de enxaqueca, odontalgia, disfunção de ATM e arterite.
VII Nervo - FACIAL
• Inervação da musculatura mímica e estapédio.
• Extereocepção: Tímpano, meato acústico externo e parte posterior da orelha.
• Nervo intermédio:
- Glândulas lacrimais (n. petroso superficial maior).
- Glândulas salivares e gustação dos 2/3 anteriores da língua (n. corda do tímpano).
Anatomia:
• Giro pré central: Representações motoras bilaterais e contralaterais.
• Núcleo motor: Ponte, grupo dorsal (face superior) e grupo ventral (2/3 inferiores da face). Colículo facial.
• VII e intermédio emergem no sulco bulbo pontino – meato acústico interno – se unem – canal do n. VII – joelho externo (gânglio geniculado) – n. petroso maior - pra baixo e pra trás – fibras pro músculo estapédio – fibras seguem pelo n. corda do tímpano – forame estilomastóideo – atravessa parótida – se ramifica.
• Sensibilidade gustatória: Neurônio I no gânglio geniculado - Trato solitário – núcleo gustatório.
• Sensibilidade cutânea: Neurônio I no gânglio geniculado - Trato espinha do V - núcleo.
• Parassimpático:
- Núcleos salivatórios – n. intermédio – n. corda do tímpano – n lingual – glândulas submandibular e sublingual.
- Núcleo lacrimal – n. intermédio – gânglio geniculado (sem sinapse) – n. petroso maior – gânglio pterigopalatino – glândula lacrimal.
Exame:
• Função motora: Mostrar dentes (diferenciar de lesões do V), fechar olhos, franzir testa, encher bochechas.
• Exame da gustação: 4 gostos primários – açúcar, sal, vinagre e quinino.
• Função secretora:
- Paciente já queixa. Medição do fluxo lacrimal com papel quando se inala amônia.
- Tempero na lingua e paciente a eleva.
Alterações ao exame:
• Lesão ao nível do forame estilomastóideo:
- Paralisia dos músculos faciais ipsilaterais,
- Fissura palpebral alargada,
- Prega nasolabial se achata,
- Ângulo da boca cai,
- Reflexo corneano ausente ipsilateral.
• Lesão ao nível do gânglio geniculado:
- Paralisia facial ipsilateral,
- Ausência de secreção das glândulas (sublingual, submandibular e lacrimal),
- Perda do paladar nos 2/3 anteriores da língua,
- Hiperacusia ipsilateral.
• Lesão cortical ou de fibras cortico-nucleares:
- Paralisia contralateral de metade inferior da face,
- Não compromete paladar, secreções lacrimais e salivares,
- Reflexo corneano é positivo.
Etiologias:
• Paralisia facial central: Causada por AVE, tumores, doenças desmielinizantes e ELA.
• Paralisia facial periférica unilateral (de Bell): Infecção, tumores, traumas (fratura de osso petroso ou mandíbula), sarcoidose de parótida.
• Paralisia facial periférica bilateral: Guillain Barré, atrofia muscular progressiva, encefalite de tronco.
VIII Nervo - VESTIBULOCOCLEAR
Coclear – audição. Vestibular – equilíbrio.
COCLEAR
Anatomia:
• Células bipolares do gânglio espiral (canal espiral da cóclea):
- Prolongamentos periféricos – células ciliadas do órgão de Corti.
- Prolongamentos centrais - n. coclear – meato acústico interno – une ao n. vestibular – núcleo coclear dorsal e ventral (Ponte).
• Fibras homo e contralaterais – lemnisco lateral – colículo inferior – corpo geniculado medial – giros temporais transversos.
• Conexões também com núcleos oculomotores.
Exame:
• Oclusão de um canal auditivo, testa-se o outro conversando.
• Teste de Rinne: Diapasão no mastóide, depois no conduto auditivo – positivo, encurtado ou negativo.
• Teste de Weber: Diapasão no vértice do crânio. Sem condução aérea - a óssea prevalece. Perda sensorial – som mais intenso no lado normal.
• Teste de Schwbach: Diapasão no mastóide do examinador, depois do paciente. Déficit sensorial – examinador escuta mais. Déficit de condução – paciente escuta mais.
Etiologias:
• Hipoacusia de condução: Tampão de cera, otite média, otoesclerose, anquilose ossicular.
• Hipoacusia sensorial:
Cóclea – doença de Méniére, oclusão da artéria auditiva interna, exposição a ruídos.
Nervo – idade, toxinas, meningite ou tumor (neurioma do acústico).
Ponte – AVE, tumor, doenças desmielinizantes.
VESTIBULAR
Anatomia:
• Gânglio vestibular de Scarpa:- Prolongamento periférico – células ciliadas
dos canais semicirculares, utrículo e sáculo – receptores.
- Prolongamentos centrais – meato acústico interno – se unem - sulco bulbo pontino – núcleos vestibulares, cerebelo direto, trato vestibulocerebelar.
• Fibras cruzadas ou não cruzadas para: núcleos oculomotores, núcleo do XI, trato vestibulo-espinhal.
Exame:
• Vertigem: Subjetiva – objetos se movem – causa periférica.
Objetiva – seu corpo se move – causa central.
• Sinal de Romberg: Ficar em pé com olhos fechados.
• Marcha.
• Prova do índex: braços estendidos, apontando o indicador.
• Nistagmo: direção se dá pela fase rápida
• Teste da cadeira giratória.
• Teste calórico: Água fria – nistagmo pro mesmo lado.
Água quente – nistagmo pro lado oposto.
Correntes de convecção no líquido endolinfático.
Alterações ao exame:
• Síndrome vestibular periférica:
- Lesão do nervo ou do receptor,
- Fase lenta do nistagmo, desvio do corpo no Romberg, na marcha e no índex, todos pro mesmo lado
- Normal o comprometimento auditivo.
• Síndrome vestibular central:
- Vertigem menos intensa,
- Nistagmo vertical, horizontal ou rotatório.
- Síndrome é incompleta e desarmônica,
- Não há hipoacusia.
Etiologias:
• Labirinto: doença de Méniére, intoxicação medicamentosa, tontura por movimento e labirintite.
• Nervo vestibular: idade, toxinas, meningite, tumor e neurite.
• Tronco encefálico: AVE, tumor, doenças desmielinizantes e enxaqueca.
• Lobo temporal: epilepsia.
IX Nervo - GLOSSOFARÍNGEO
• Sensibilidade geral: - Ao redor da orelha,
- Terço posterior da língua,
- Tonsilas,
- Tuba auditiva,
- Nasofaringe.
• Sensibilidade gustatória: - terço posterior da língua.
• Parassimpático: - glândula parótida.
• Inervação motora: - músculos da deglutição.
Anatomia:
• Núcleo salivatório inferior, núcleo solitário e núcleo ambíguo – todos no bulbo; núcleo do trato espinhal do V.
• Sulco lateral posterior do bulbo – forame jugular.
• Gânglio superior (jugular), gânglio inferior (petroso).
• Desce e ramifica-se na raiz da língua.
• Fibras parassimpática – gânglio ótico – n. aurículo temporal – parótida.
• Reflexo carotídeo (núcleo solitário e dorsal do vago)
Exame:
• Sensibilidade gustativa – terço posterior da língua,• Sensibilidade da faringe – reflexo do vômito.
Alterações ao exame:
• Perda do reflexo do seio carotídeo,• Perda do paladar e sensibilidade do terço posterior
da língua,• Redução da secreção salivar,• Deglutição geralmente não é afetada (bilateral),• Neuralgia do IX – gatilho: deglutir, tossir
Etiologia:
• Tumores de base de crânio,
• Trauma,
• Guillain-Barré.
X Nervo - VAGO
• Extereocepção: - região posterior do pavilhão auditivo.
• Sensibilidade gustatória: - epiglote.
• Inervação parassimpático: - faringe, laringe, traquéia, esôfago e vísceras torácicas e abdominais.
• Inervação motora: - músculos da laringe e faringe.
Anatomia:
• Núcleo dorsal do vago – fibras parassimpáticas – conexões hipotalâmicas.
• Núcleo ambíguo – músculos do palato, laringe e faringe – representação bilateral no giro pré central
• Núcleo do trato solitário – papilas gustativas da epiglote
• Núcleo do trato espinhal do V – extereocepção
• Sulco lateral posterior do bulbo – forame jugular – a. carótida interna e v. jugular – n. laringeo recorrente (maioria são fibras do XI) – Tórax – Abdome.
Exame:
• Véu do palato em repouso e faringe,• Abre a boca e fala “a” - véu do palato e constritor
superior da faringe,• Deglutição ok? Refluxo?• Rouco? Laringoscopia.
Alterações ao exame:
• Lesão unilateral: - Paralisia ipsilateral do palato mole, faringe e laringe
(rouquidão, dispnéia e disfagia),- Desvio do palato e da úvula pro lado normal,- Perda do reflexo da tosse e carotídeo ipsilateral,- Corda vocal parada em adução do lado da lesão
• Lesão bilateral:
- Paralisia completa do palato mole, faringe e laringe (óbito se não for feita traqueostomia),
- Ambas as cordas vocais ficam abduzidas,
- Paralisia e atonia do esôfago e estômago (emese e dor),
- FR: rápida e irregular,
- Disfonia e disartria.
Etiologia:
• Lesão do nervo vago: Sind. Bulbar lateral, hiperextensão da coluna cervical alta, radioterapia, tumor do ângulo pontocerebelar, difteria.
• Lesão do laringeu recorrente: LES, cirurgia da aorta torácica, tumores mediastinais, cirurgia na região cervical, aneurisma de aorta torácica.
XI Nervo - ACESSÓRIO
• Porção craniana: Inervação dos músculos intrínsecos da laringe.
• Porção espinhal: : Inervação do esternocleidomastóideo e da parte superior do trapézio.
Anatomia:
• Parte craniana: núcleo ambíguo – sulco lateral posterior do bulbo – une ao n. X e forma o n. laringeu recorrente – direito => debaixo da subclávia; e esquerdo => debaixo do arco da aorta – sobem para músculos intrísecos da laringe.
• Parte espinhal: coluna anterior de C1 a C6 – forame magno – une à raiz craniana – forame jugular – músculos ECM e trapézio.
• Representação cortical homo e bilateral (giro pré central).
Exame:
• Inpeção do dorso, simetria das escápulas.
• Elevação do ombro (trapézio).
• Rotação da cabeça (ECM).
Alterações ao exame:
• Lesão do XI: - Rotação da escápula pra baixo e pra fora,
- Depressão do ombro,
- Fraqueza pra virar a cabeça.
Etiologia:
• Complicação cirúrgica,• Trauma penetrante,• Hiperextensão da coluna cervical alta,• Neurinoma,• Radioterapia.
XII Nervo - HIPOGLOSSO
• Inervação da musculatura da língua.
Anatomia:
• Giro pré central – trato cortico nuclear - núcleo do nervo hipoglosso – sulco lateral anterior do bulbo – canal do hipoglosso – músculos da língua.
Exame:
• Inspeção estática – trofismo, fasciculações.
• Pede que se exteriorize a língua e a movimente
Alterações ao Exame:
• Lesão periférica:
- Neurônio motor inferior do lado da lesão.
- Fasciculações, hemiatrofia,
- Desvio estático da língua para o lado normal,
- À protusão – desvio para o lado da lesão.
• Lesão central:
- Neurônio motor superior, contralateral.
Etiologia:
• Intracraniana:- lesão da cápsula interna,
- paralisia bulbar progressiva,
- poliomielite,
- tumores de tronco.
• Base do crânio: - trauma, tumores,
- platibasia (deformidade do occipital).
• Pescoço: - infecções.
• Outros: - doenças desmielinizantes.
Referências bibliográficas:
• LOPEZ, Mario; LAURENTYS-MEDEIROS, José de. Semiologia médica: as bases do diagnóstico clínico.Rio de Janeiro: Revinter, 2004.1233p.
• MACHADO, Angelo B M. Neuroanatomia funcional. São Paulo: Atheneu, 2000.363p.
OBRIGADO!