4/12/2019
1
Dr. Osman KIZILKILIÇİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fak
Radyoloji AD-Nöroradyoloji BD
Hemodinamik rezerv: kavram, klinik önem ve
değerlendirilmesi
Serebral Hemodinami Normal Değerler
• CBF ≈ 50 ml/100 gr/dk
• kardiyak out-put’un %15’i
• CMR O2: 3 mL (134 μmol/dk)
• CMR glu: 25 μmol/100gr/dk
• CMRO2/CMR glu: 5.4
Normal Koşullarda
Beyin
•Oksijenin 1/3’nü
•Glukozun 1/10’nu tüketir
Bozulmuş Perfüzyona Cevap
• Vazodilatasyon
• Artmış CBV-artmış transit zamanı
• Kollateral yolların kullanımı
• Oksijen ekstraksiyonunda artış
• Oksihemoglobin dissosiasyon eğrisinde sağa kayma
• Net sonuç: CBF’yi ve CMRO2’yi korumak
L MCA sahasında iskemiDSC perfüzyon
4/12/2019
2
Otoregülasyon
Akut İnme ve Hemodinamik Rezerv
Kidwell et al Stroke 2004
Penumbranın Değerlendirilmesi
Derdeyn PET Clin 2007
Penumbranın Değerlendirilmesi
• BT Perfüzyon
• CBV/MTT (TTP) uyumsuzluğu
• MR Perfüzyon
• DWI/MTT (TTP) uyumsuzluğu
• Klinik
• DWI/NIHSS skor uyumsuzluğu
Penumbra iskemik core haline gelebilir
penumbra
TEHLİKE ALTINDAKİKURTARILABİLİR DOKU
4/12/2019
3
A-3
MR Görüntüleme
Diffuzyon ağırlıklı görüntüleme ADC mapping
Perfüzyon ağırlıklı görüntüleme DSC (K+), ASL(K-)
MR anjiografi Uzun inceleme zamanı Hareket artefaktları
L hemiparezi
İSKEMİK COREUMBRA
PENUMBRA
L ICA OKLUZYONU
DW-EPI akut iskemi
MTT riskli dokurCBV perfuzyon defisiti
Fast FLAIR
MTT “risk altındaki doku”
rCBV perfüzyon defekti
DWI
4/12/2019
4
DWIMRI
PWIMRI
MRA
Rekanalizasyon sonrası
İskemik Penumbra
DWI- İnfarkt merkezi
Perfüzyon anormalliği
Penumbra= risk altındaki
doku
Oklüzyon Bölgesi Uyumsuzluk Korrelasyonu
Schaefer et al AJNR 2002
Uyumsuzluk Hacmi Zamanla Azalır
Darby et al Stroke 1999
Uyumsuzluk Doku Prognozunu Etkiler
• Uyumsuzluk saptanan hastalarda enfarkt büyümesi daha sık görülür
• Uyumsuzluk bölgesinde rekanalizasyon sağlanması lezyonun büyümesini engeller
Kidwell et al Stroke 2004
4/12/2019
5
Hemodinamik Rezervin Diğer Belirteçleri
FLAIR’de Hiperintens Damarlar
• Leptomeningeal kollateraller içindeki yavaş akım
• Proksimal MCA oklüzyonu olan olguların %90’nda ilk 24s.te görülür
• Küçük DWI lezyonu ve büyük DWI/PWI uyumsuzluk hacmi ile birliktedir.
Azizyan et al AJNR 2011
• Artmış OEF’na bağlı venler içindeki deoksijenize kanın varlığı
• Proksimal oklüzyon olan olguların %80’nde görülür
• Perfüzyon defektinin hacmi ile korreledir
Hemodinamik Rezervin Diğer Belirteçleri
SWI’da hipointens damarlar
Jensen-Kandering et al World J Radiol 2013
Hemodinamik Rezervin Diğer Belirteçleri
Kollateral Rezerv
Menon et al AJNR 2012
Kollateraller ve Prognoz
Lima et al Stroke 2010
Kollateraller ve Prognoz
Bana et al JNNP 2008
Kollateral ve Penumbra İlişkisi
İyi kollateraller Kötü kollateraller
4/12/2019
6
DEFUSE çalışması
İyi sonuçDAG<100 mlTTP>10 mlDWI/TTP uyumsuzluğu >%20
Kötü SonuçDWI>100 mlTTP>100 ml
DEFUSE Ann Neurol 2006
Kollateraller ve IV Tromboliz
Mteff et al Brain 200)
Kollateraller ve IA Tromboliz
Bang et al JNNP 2009
Sağ hemiparezi disfazi
Solitaire
4/12/2019
7
Solitaire içinde trombus
24 S BT
Kollateraller ve Tedavi Komplikasyonları
Bang et al Stroke 2011
Hemodinamik Rezerv ve Kronik Serebrovasküler Hastalık
• Perfüzyon çalışmaları (SPECT, PET, BTP)
• Transkraniyal Doppler Çalışmaları
• Baskılama (challenge)
• %5 CO2
• 1 gr Asetozolamid
Drummond et al Anesthesia 2000
4/12/2019
8
Normal Reaktivite
Kurada et al J Nucl Med 2004
Normal Reaktivite
Barrett et al Stroke 2001
Bozulmuş ReaktiviteTers Robin Hood Sendromu
Mikulis et al Stroke 2013
ICA oklüzyonu veya Moya Moya Hastalığı
Ogasawara et al Stroke 2002
ICA oklüzyonu veya Moya Moya Hastalığı
Wintermark et al Stroke 2005
Karotis Oklüzyon Çalışması
Powers et al JAMA 2011
4/12/2019
9
ÖZET
• Hem akut hem de kronik dönemde hemodinamik rezerv klinik ve doku prognozu açısından kritiktir
• Serebrovasküler rezervi değerlendirmenin farklı yöntemleri vardır
• En optimal yaklaşım ?