4/12/2019

1

Dr. Osman KIZILKILIÇİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fak

Radyoloji AD-Nöroradyoloji BD

Hemodinamik rezerv: kavram, klinik önem ve

değerlendirilmesi

Serebral Hemodinami Normal Değerler

• CBF ≈ 50 ml/100 gr/dk

• kardiyak out-put’un %15’i

• CMR O2: 3 mL (134 μmol/dk)

• CMR glu: 25 μmol/100gr/dk

• CMRO2/CMR glu: 5.4

Normal Koşullarda

Beyin 

•Oksijenin 1/3’nü

•Glukozun 1/10’nu tüketir

Bozulmuş Perfüzyona Cevap

• Vazodilatasyon

• Artmış CBV-artmış transit zamanı

• Kollateral yolların kullanımı

• Oksijen ekstraksiyonunda artış

• Oksihemoglobin dissosiasyon eğrisinde sağa kayma

• Net sonuç: CBF’yi ve CMRO2’yi korumak

L MCA sahasında iskemiDSC perfüzyon

4/12/2019

2

Otoregülasyon

Akut İnme ve Hemodinamik Rezerv

Kidwell et al Stroke 2004

Penumbranın Değerlendirilmesi

Derdeyn PET Clin 2007

Penumbranın Değerlendirilmesi

• BT Perfüzyon

• CBV/MTT (TTP) uyumsuzluğu

• MR Perfüzyon

• DWI/MTT (TTP) uyumsuzluğu

• Klinik

• DWI/NIHSS skor uyumsuzluğu

Penumbra iskemik core haline gelebilir

penumbra

TEHLİKE ALTINDAKİKURTARILABİLİR DOKU

4/12/2019

3

A-3

MR Görüntüleme

Diffuzyon ağırlıklı görüntüleme ADC mapping

Perfüzyon ağırlıklı görüntüleme DSC (K+), ASL(K-)

MR anjiografi Uzun inceleme zamanı Hareket artefaktları

L hemiparezi

İSKEMİK COREUMBRA

PENUMBRA

L ICA OKLUZYONU

DW-EPI akut iskemi

MTT riskli dokurCBV perfuzyon defisiti

Fast FLAIR

MTT “risk altındaki doku”

rCBV perfüzyon defekti

DWI

4/12/2019

4

DWIMRI

PWIMRI

MRA

Rekanalizasyon sonrası

İskemik Penumbra

DWI- İnfarkt merkezi

Perfüzyon anormalliği

Penumbra= risk altındaki

doku

Oklüzyon Bölgesi Uyumsuzluk Korrelasyonu

Schaefer et al AJNR 2002

Uyumsuzluk Hacmi Zamanla Azalır

Darby et al Stroke 1999

Uyumsuzluk Doku Prognozunu Etkiler

• Uyumsuzluk saptanan hastalarda enfarkt büyümesi daha sık görülür

• Uyumsuzluk bölgesinde rekanalizasyon sağlanması lezyonun büyümesini engeller

Kidwell et al Stroke 2004

4/12/2019

5

Hemodinamik Rezervin Diğer Belirteçleri

FLAIR’de Hiperintens Damarlar

• Leptomeningeal kollateraller içindeki yavaş akım

• Proksimal MCA oklüzyonu olan olguların %90’nda ilk 24s.te görülür

• Küçük DWI lezyonu ve büyük DWI/PWI uyumsuzluk hacmi ile birliktedir.

Azizyan et al AJNR 2011

• Artmış OEF’na bağlı venler içindeki deoksijenize kanın varlığı

• Proksimal oklüzyon olan olguların %80’nde görülür

• Perfüzyon defektinin hacmi ile korreledir

Hemodinamik Rezervin Diğer Belirteçleri

SWI’da hipointens damarlar

Jensen-Kandering et al World J Radiol 2013

Hemodinamik Rezervin Diğer Belirteçleri

Kollateral Rezerv

Menon et al AJNR 2012

Kollateraller ve Prognoz

Lima et al Stroke 2010

Kollateraller ve Prognoz

Bana et al JNNP 2008

Kollateral ve Penumbra İlişkisi

İyi kollateraller Kötü kollateraller

4/12/2019

6

DEFUSE çalışması

İyi sonuçDAG<100 mlTTP>10 mlDWI/TTP uyumsuzluğu >%20

Kötü SonuçDWI>100 mlTTP>100 ml

DEFUSE Ann Neurol 2006

Kollateraller ve IV Tromboliz

Mteff et al Brain 200)

Kollateraller ve IA Tromboliz

Bang et al JNNP 2009

Sağ hemiparezi disfazi

Solitaire

4/12/2019

7

Solitaire içinde trombus

24 S BT

Kollateraller ve Tedavi Komplikasyonları

Bang et al Stroke 2011

Hemodinamik Rezerv ve Kronik Serebrovasküler Hastalık

• Perfüzyon çalışmaları (SPECT, PET, BTP)

• Transkraniyal Doppler Çalışmaları

• Baskılama (challenge)

• %5 CO2

• 1 gr Asetozolamid

Drummond et al Anesthesia 2000

4/12/2019

8

Normal Reaktivite

Kurada et al J Nucl Med 2004

Normal Reaktivite

Barrett et al Stroke 2001

Bozulmuş ReaktiviteTers Robin Hood Sendromu

Mikulis et al Stroke 2013

ICA oklüzyonu veya Moya Moya Hastalığı

Ogasawara et al Stroke 2002

ICA oklüzyonu veya Moya Moya Hastalığı

Wintermark et al Stroke 2005

Karotis Oklüzyon Çalışması

Powers et al JAMA 2011

4/12/2019

9

ÖZET

• Hem akut hem de kronik dönemde hemodinamik rezerv klinik ve doku prognozu açısından kritiktir

• Serebrovasküler rezervi değerlendirmenin farklı yöntemleri vardır

• En optimal yaklaşım ?