주제선정배경
문제의 개요
환자 측면
의료진 측면
• 수혈관련지식 부족
시스템 측면
• 병원의 시설,환경문제
• 수혈 준비과정 지연
• 수혈관련 지식 부족
• 정맥확보의 어려움
• 수혈시점 환자 병실
부재
• 수혈관련지식 부족
• 업무량 과다
• 의사확인 과정 지연
• 정맥확보 술기 부족
• 전산시스템 미비
• 출고시간 전산
입력시간 오류
핵심지표
• 수혈기록: 환자인적사항, ABO/RH type, 혈액번호, 혈액명,
바코드 부착, 진단검사결과(Hg,Hct,PLT) 등 총 17개의 항목
• 수혈소요시간: 혈액불출 후 수혈시작까지의 소요시간
• 수혈소요시간=수혈시작시간-혈액출고시간
으로 구성됨.
자료수집
사전조사사전조사 사후조사사후조사
�조사기간
- 2007년 10월~ 2008년 2월
�조사대상
- 수혈기록지의 완성도
- 수혈소요시간 30분 초과비율
�조사기간
- 2008년 5월~ 9월
�조사대상
- 수혈기록지의 완성도
- 수혈소요시간 30분 초과비율
개선전략
수혈 전,후� 수혈 전,후
처치 누락 방지
� 수혈기록 누락
방지
개선전략
� 혈액잔량
처리프로세스처리프로세스
개선
� 혈액잔량
기록누락 예방
개선전략
� 활력징후 측정� 활력징후 측정
시간과 잔여량,
응급수혈 여부
등 기록 추가
개선전략
� 수혈스티커에
Lab 결과 등재
개선전략
의료진을의료진을 대상으로대상으로 수혈환자수혈환자 안전관리안전관리 및및 수혈기록수혈기록, ,
혈액관리혈액관리 교육교육 시행시행
수혈기록지수혈기록지 기록기록 완성도완성도 모니터링모니터링 결과를결과를 매매 22개월마개월마
다다 각각 부서에부서에 피드백피드백
활동의 효과
수혈기록지수혈기록지 완성도완성도
93.8 %
17.3 %
수혈소요시간수혈소요시간 3030분분 초과비율초과비율
개선 전 개선 후
93.8 %
7.6 %83.1 %
개선 전 개선 후
활동의 효과
개선 전84.4 %
95.1%86.6%
의료진의 혈액관리 및 수혈안전관리에 대한 지식수준이 향상됨.
90.1%97.5%
94.1%
12
개선 후
진료직 간호직 간호보조
결론 및 제언
감사합니다감사합니다!!