8/18/2019 ORTHOPEDI-BAGIAN 1 dr maksum.doc
1/29
Perihal :
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Kepada Yth,
Kepala Rumah Sakit Tk.II dr. Soepraoen
i tempat.
en!an hormat,
en!an ini kami men!a"ukan permohonan surat penu!asan klinis dan rin#ian ke$enan!an klinis
se%a!ai sta& medis rumah sakit.
emikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiann'a di u#apkan terima kasih
alan!, * +pril 1-Pemohon
dr. aksum Pandelima, Sp T
Berkas 'an! diperlukan :1. /oto #op' STR . /oto #op' I"a0ah. 2uri#ulume 3itae4. /oto #op' Surat I"in praktek -. /oto #op' KTP5. Pas /oto 4 6 5 Ber$arna (1 l%r)7. /ormat Rin#ian ke$enan!an klinik 'an! sudah di isi
8 Proses KredensialProses RekredensialProses Penam%ahan Ke$enan!an Klinis
8/18/2019 ORTHOPEDI-BAGIAN 1 dr maksum.doc
2/29
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rekomendasi Rin#ian Ke$enan!an klinis untuk dokter dalam men"alankan prosedur tindakan medis di
Rumah Sakit Tk.II dr. Soepraoen di%erikan dalam ran!ka penin!katan kualitas pela'anan dan
keselamatan pasien den!an kemampuan %ersikap se#ara %ertan!!un! "a$a% dan mentaati semua
disiplin dan etika kedokteran serta moral 'an! %aik kepada pasien, se"a$at dan mas'arakat.Ke$enan!an ini di%erikan kepada:
9ama : dr. aksum Pandelima, Sp T
Kuali&ikasi : SPSI+LIS RT;PI
Ke$enan!an prosedur 'an! di%erikan termasuk inti pela'anan 'aitu melakukan dia!nosis,
pemeriksaan penun"an!, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan pen'akitdalam %idan! SPSI+LIS+SI RT;PI den!an rin#ian untuk prosedur tindakan se%a!ai %erikut:
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET
M DS TA TK
I ONCOLOGY
I Tindakan Ke#il1 Tindakan dilakukan den!an
anestesi lokal8
I Tindakan Sedan! I
1 ksisi tumor "arin!an lunakukuran ke#il (ar!inalmar!in e6#ise)
8
I Tindakan Sedan! II1 Lim% +%lasi 1 "ari (Toe) 8
I Tindakan Sedan! III1 Ra' amputation, Bone!ra&t
onl',Bone open %iops',ar!inal mar!ine6#ise, so&t tissue
8
I Tindakan Besar I1 Total Patelle#tom',2orre#ti
8/18/2019 ORTHOPEDI-BAGIAN 1 dr maksum.doc
3/29
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET
M DS TA TK
I Tindakan Besar III1 Lim% a%lation : a%o
8/18/2019 ORTHOPEDI-BAGIAN 1 dr maksum.doc
4/29
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET
M DS TA TK
Re#urrent Shoulderislo#ation repair TBSand +BRI
8
4 Total knee repla#ement 8- Total shoulder repla#ement 8
5 +uto!eneus 2ondro#'theImplantation
8
II Tindakan Khusus III1 Rotator #u&& repair %'
arthros#op'8
Re
8/18/2019 ORTHOPEDI-BAGIAN 1 dr maksum.doc
5/29
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET
M DS TA TK
8/18/2019 ORTHOPEDI-BAGIAN 1 dr maksum.doc
6/29
- i#ros#opi# ise#tom' (1lesta%ili0ation
8
4 Spinal osteotom' &or
ank'lossin! spond'litis
8
- Posterior lum%ar inter%od'&usion (PLI/) > posterior @anterior sta%ili0ation
8
5 Total dis# repla#ement(multile
8/18/2019 ORTHOPEDI-BAGIAN 1 dr maksum.doc
7/29
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET
M DS TA TK
I3 Tindakan Sedan!1 2losed reduksi >
pemasan!an !ips8
e%ridement &raktur ter%uka pada anak
8
9ekrotomi 84 In"eksi %otoks pada kasus
#ere%ral plas'8
- Skin Era&t 85 Per#utaneous tenotom' 8
I3 Tindakan Besar I1 /raktur > internal &iksasi 8 /raktur > eksternal &iksasi 8 Bon' %rid!e release pada
kasus tarsal #oalition8
4 Reposisi tertutup dan !ips pada &raktur anak ke#uali&raktur &emur
8
I3 Tindakan Besar II1 Reposisi tertutup, artho!ram
dan hemispi#a pada ;8
/iksasi 2anuualted s#re$ pada S2/
8
2losed redu#tion dan pesan!an henispi#a &raktur&emur pada anak
8
4 2losed redu#tion dan pesan!an !ips &raktur salterharris I dan II
8
- Reposisi tertutup dan per#utaneous pinnin! pada&raktur seputar sendi siku
pada anak (misaln'asupra#ond'lar, lateral#ond'le )
8
I3 Tindakan Besar III1 So&t tissue release pada
kelainan 2ele%ral plas',+nthro!r'posis, SpinaBi&ida
8
e%ridement, nekrotom'dan sau#erita0ion pada#hroni# osteom'elitis
8
e%ridement dan so&t tissuerelease pada in&eksi sendi
8
4 Reposisi ter%uka dan &iksasiinterna pada kasus &raktur
salter harris III dan I3
8
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET
8/18/2019 ORTHOPEDI-BAGIAN 1 dr maksum.doc
8/29
M DS TA TK
- So&t tissue release danen#han#ement pada kasus&raktur ha%itual dislokasi lutut
pada anak
8
5 perasi rekonstruksi i%u "arikaki pada ;allu6 3al!us
8
7 reposisi ter%uka dan &iksasiinterna &raktur tulan! pan"an! pada anak
8
I3 Tindakan Khusus I1 2T3 (so&t tissue pro#edure) 8 pen redu#tion dislokasi
pan!!ul tanpaa#eta%uloplast'
8
Tendon trans&ereksremitas%a$ah pada kasusneuromus#ular anak
8
4 Reposisi ter%uka dan &iksasiinterna kasus &raktur intraartikular pada anak
8
- 9e#le!ted &raktursupra#ond'ler ;umeis
8
5 RI/ &raktur Supra#ond'lar;omerus
8
I3 Tindakan Khusus II1 2; 8 steotom' (Bo$in!, Pseudo
arthesis )
8
2P #orre#tion 84 +#eta%uloplast' (Salter
innomunate, pem%erton,de!a) pada kasusFkasus
pan!!ul
8
- Rekonstruksi pan!!ul pada %ladder ekstroph'
8
5 Posteromedial so&t tissuerelease 2T3
8
I3 Tindakan Khusus III
1 pen redu#tion dislokasi pan!!ul den!ana#eta%uloplast'
8
Bon' pro#edure pada 2T3 8 Bon' re#onstru#tion pada
ekstremitas %a$ah anak 8
4 2P #orre#tion 8
I3Tindakan Khusus(!n +lat Khusus)
1 Lim% len!thenin! atau
operasi rekonstruksi padaanak 'an! men!!unakan alatkhusus
8
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET
8/18/2019 ORTHOPEDI-BAGIAN 1 dr maksum.doc
9/29
M DS TA TK
V TRAUMA
3 Tindakan Ke#il1 Tindakan dilakukan den!an
anestesi ke#il8
3 Tindakan Sedan! I1 9ekroktik Tissue 8
e%ridement 8 Kompartemen tot 83 Tindakan Sedan! II1 Garin!an !ranulasiFSTSE,
Release e Euer
8/18/2019 ORTHOPEDI-BAGIAN 1 dr maksum.doc
10/29
3 Tindakan Khusus II1 /ra#ture +#eta%ulum C
Pel
8/18/2019 ORTHOPEDI-BAGIAN 1 dr maksum.doc
11/29
1 Tendon sheath (e6tremitasatas)!an!lion@
8/18/2019 ORTHOPEDI-BAGIAN 1 dr maksum.doc
12/29
3 Tindakan Khusus II1 /ra#ture +#eta%ulum C
Pel
8/18/2019 ORTHOPEDI-BAGIAN 1 dr maksum.doc
13/29
1 Tendon sheath (e6tremitasatas)!an!lion@
8/18/2019 ORTHOPEDI-BAGIAN 1 dr maksum.doc
14/29
14 ;eadF&a#e, trauma,#ranio&a#ial approa#hredu#tion dan &i6ation
8
1- Sendi ("ari),
8/18/2019 ORTHOPEDI-BAGIAN 1 dr maksum.doc
15/29
tindakan diluar rin#ian ke$enan!an klinis ke#uali dalam keadaan darurat dan tidak ada se"a$at lain
'an! memiliki ke$enan!an terse%ut
alan!, * +pril 1-Pemohon
dr. aksum Pandelima, Sp T
KIT IK RKIT TK.II dr. SPR+9 SB KIT KR9SI+L
8/18/2019 ORTHOPEDI-BAGIAN 1 dr maksum.doc
16/29
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rekomendasi Rin#ian Ke$enan!an klinis untuk dokter dalam men"alankan prosedur tindakan medis di
Rumah Sakit Tk.II dr. Soepraoen di%erikan dalam ran!ka penin!katan kualitas pela'anan dan
keselamatan pasien den!an kemampuan %ersikap se#ara %ertan!!un! "a$a% dan mentaati semuadisiplin dan etika kedokteran serta moral 'an! %aik kepada pasien, se"a$at dan mas'arakat.
Ke$enan!an ini di%erikan kepada:
9ama : dr. aksum Pandelima, Sp T
Kuali&ikasi : SPSI+LIS RT;PI
Ke$enan!an prosedur 'an! di%erikan termasuk inti pela'anan 'aitu melakukan dia!nosis,
pemeriksaan penun"an!, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan pen'akit
dalam %idan! SPSI+LIS+SI RT;PI den!an rin#ian untuk prosedur tindakan se%a!ai %erikut:
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET
M DS TA TK
I ONCOLOGY
I Tindakan Ke#il1 Tindakan dilakukan den!an
anestesi lokal8 8
I Tindakan Sedan! I1 ksisi tumor "arin!an lunakukuran ke#il (ar!inalmar!in e6#ise)
88
I Tindakan Sedan! II1 Lim% +%lasi 1 "ari (Toe) 8 8
I Tindakan Sedan! III1 Ra' amputation, Bone!ra&t
onl',Bone open %iops',ar!inal mar!in
e6#ise, so&t tissue
8 8
I Tindakan Besar I1 Total Patelle#tom',
2orre#ti
8/18/2019 ORTHOPEDI-BAGIAN 1 dr maksum.doc
17/29
I Tindakan Besar III1 Lim% a%lation : a%o
8/18/2019 ORTHOPEDI-BAGIAN 1 dr maksum.doc
18/29
Re#urrent Shoulderislo#ation repair TBSand +BRI
8 8
4 Total knee repla#ement 8 8- Total shoulder repla#ement 8 85 +uto!eneus 2ondro#'the
Implantation8 8
II Tindakan Khusus III1 Rotator #u&& repair %'
arthros#op'8 8
Re
8/18/2019 ORTHOPEDI-BAGIAN 1 dr maksum.doc
19/29
- i#ros#opi# ise#tom' (1lesta%ili0ation
8 8
4 Spinal osteotom' &or
ank'lossin! spond'litis
8 8
- Posterior lum%ar inter%od'&usion (PLI/) > posterior @anterior sta%ili0ation
8 8
5 Total dis# repla#ement(multile
8/18/2019 ORTHOPEDI-BAGIAN 1 dr maksum.doc
20/29
I3 Tindakan Sedan!1 2losed reduksi >
pemasan!an !ips8 8
e%ridement &raktur ter%uka pada anak
8 8
9ekrotomi 8 84 In"eksi %otoks pada kasus
#ere%ral plas'
8 8
- Skin Era&t 8 85 Per#utaneous tenotom' 8 8
I3 Tindakan Besar I 81 /raktur > internal &iksasi 8 8 /raktur > eksternal &iksasi 8 8 Bon' %rid!e release pada
kasus tarsal #oalition8 8
4 Reposisi tertutup dan !ips pada &raktur anak ke#uali&raktur &emur
8 8
I3 Tindakan Besar II1 Reposisi tertutup, artho!ram
dan hemispi#a pada ;8 8
/iksasi 2anuualted s#re$ pada S2/
8 8
2losed redu#tion dan pesan!an henispi#a &raktur&emur pada anak
8 8
4 2losed redu#tion dan pesan!an !ips &raktur salter
harris I dan II
8 8
- Reposisi tertutup dan per#utaneous pinnin! pada&raktur seputar sendi siku
pada anak (misaln'asupra#ond'lar, lateral#ond'le )
8 8
I3 Tindakan Besar III1 So&t tissue release pada
kelainan 2ele%ral plas',+nthro!r'posis, Spina
Bi&ida
8 8
e%ridement, nekrotom'dan sau#erita0ion pada#hroni# osteom'elitis
8 8
e%ridement dan so&t tissuerelease pada in&eksi sendi
8 8
4 Reposisi ter%uka dan &iksasiinterna pada kasus &raktursalter harris III dan I3
8 8
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET
M DS TA TK
- So&t tissue release dan 8 8
8/18/2019 ORTHOPEDI-BAGIAN 1 dr maksum.doc
21/29
en#han#ement pada kasus&raktur ha%itual dislokasi lutut
pada anak 5 perasi rekonstruksi i%u "ari
kaki pada ;allu6 3al!us8 8
7 reposisi ter%uka dan &iksasiinterna &raktur tulan! pan"an!
pada anak
8 8
I3 Tindakan Khusus I1 2T3 (so&t tissue pro#edure) 8 8 pen redu#tion dislokasi
pan!!ul tanpaa#eta%uloplast'
8 8
Tendon trans&ereksremitas%a$ah pada kasusneuromus#ular anak
8 8
4 Reposisi ter%uka dan &iksasiinterna kasus &raktur intraartikular pada anak
8 8
- 9e#le!ted &raktursupra#ond'ler ;umeis
8 8
5 RI/ &raktur Supra#ond'lar;omerus
8 8
I3 Tindakan Khusus II1 2; 8 8 steotom' (Bo$in!, Pseudo
arthesis )8 8
2P #orre#tion 8 8
4 +#eta%uloplast' (Salterinnomunate, pem%erton,de!a) pada kasusFkasus
pan!!ul
8 8
- Rekonstruksi pan!!ul pada %ladder ekstroph'
8 8
5 Posteromedial so&t tissuerelease 2T3
8 8
I3 Tindakan Khusus III1 pen redu#tion dislokasi
pan!!ul den!an
a#eta%uloplast'
8 8
Bon' pro#edure pada 2T3 8 8 Bon' re#onstru#tion pada
ekstremitas %a$ah anak 8 8
4 2P #orre#tion 8 8
I3Tindakan Khusus(!n +lat Khusus)
1 Lim% len!thenin! atauoperasi rekonstruksi padaanak 'an! men!!unakan alat
khusus
8 8
NO PROSEDUR TINDAKAN DISETUJUI DITOLAK KET
M DS TA TK
V TRAUMA
8/18/2019 ORTHOPEDI-BAGIAN 1 dr maksum.doc
22/29
3 Tindakan Ke#il1 Tindakan dilakukan den!an
anestesi ke#il8 8
3 Tindakan Sedan! I1 9ekroktik Tissue 8 8 e%ridement 8 8 Kompartemen tot 8 8
3 Tindakan Sedan! II1 Garin!an !ranulasiFSTSE,
Release e Euer
8/18/2019 ORTHOPEDI-BAGIAN 1 dr maksum.doc
23/29
Pel
8/18/2019 ORTHOPEDI-BAGIAN 1 dr maksum.doc
24/29
s'no
8/18/2019 ORTHOPEDI-BAGIAN 1 dr maksum.doc
25/29
(others), de#ompression(unilateral)
5 9er
8/18/2019 ORTHOPEDI-BAGIAN 1 dr maksum.doc
26/29
release4 Thum%, de&ormities, koreksi 8 8- Gari, tumors, e6#ision $ith
disse#tion o& neuro
8/18/2019 ORTHOPEDI-BAGIAN 1 dr maksum.doc
27/29
redu#tion dan &i6ation1- Sendi ("ari),
8/18/2019 ORTHOPEDI-BAGIAN 1 dr maksum.doc
28/29
'an! memiliki ke$enan!an terse%ut
en!etahui
Ketua Komite edik Ketua Su% Komite Kredensial
dr. uh. Il'as, Sp.+n dr. aksum Pandelima, Sp.T Kolonel 2km 9RP 1*55 a'or 2km 9RP 11*-D-4771
R+; S+KIT TK.II dr. SPR+9 KIT IK alan!, 11 ei 1-
9omor : B@1*@3@1-
8/18/2019 ORTHOPEDI-BAGIAN 1 dr maksum.doc
29/29
Lampiran : 1( satu) %erkasPerihal : Rekomendasi Surat Penu!asan Klinis
en!an Rin#ian Ke$enan!an Klinis Kepada.
Yth. Kepala Rumah Sakit Tk.II
dr. Soepraoen
di
alan!
en!an ;ormat,
enindak lan"uti rekomendasi Kepala Rumah Sakit 9o +E. 14*@3@1- tan!!al 1 ei 1-tentan! Kredensial@Rekredensial %a!i sta& edis di Rumah Sakit Tk.II dr. Soepraoen, setelah melalui
proses kredensial@rekredensial maka den!an ini Komite edik merekomendasikan nama 'an!ter#antum di%a$ah ini untuk di%erikan Surat Penu!asan Klinis atas
9ama : dr. aksum Pandelima, Sp T Keahlian : SPSI+LIS RT;PI
en!an ke$enan!an klinis se%a!amana ter#antum dalam Rin#ian Ke$enan!an Klinis 'an! terdapatdalam lampiran surat iniemikian dan terima kasih atas perhatiann'a.
;ormat Kami,Ketua Komite edik
Rumah Sakit Tk.II dr. Soepraoen
dr. uh. Il'as, Sp.+n Kolonel 2km 9RP 1*55
Recommended