PACIENTE EN ECMO ABORDAJE DE ENFERMERÍA
JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN ENFERMERÍA CARDIOVASCULAR Comité de Enfermería SCC
Octubre 14 de 2.015
Alex Muñoz Ch. Perfusionista Cardiovascular
Fundación Clínica Shaio
ENFERMERÍA EN PACIENTE EN ECMO
PACIENTE EN ECMO
INTENSIVISTA
FAMILIA
ENFERMERÍA
PERFUSIONISTA CIRUJANO
CARDIOVASCULAR
FISIOTERAPIA
ECMÓLOG@
ENFERMERÍA EN PACIENTE EN ECMO
ANTECEDENTES
1.972, Hill: Primer caso reportado con terapia prolongada exitosa. Falla respiratoria severa post-traumática
ENFERMERÍA EN PACIENTE EN ECMO
ANTECEDENTES
1.975, Bartlett: Primer caso reportado exitoso en paciente con SDRA.
ENFERMERÍA EN PACIENTE EN ECMO
ANTECEDENTES
• 1.989: ELSO
EXTRACORPOREAL LIFE SUPPORT
ORGANIZATION
• 1.990: Morris et al, NO ventajas
ECMO Vs. Manejo convencional
• 2.006: CESAR: Mejora tasa de sobrevida
ENFERMERÍA EN PACIENTE EN ECMO
ECMO Soporte vital cardiopulmonar
Sangre drenada Sist. Vascular
Circulación por fuera del cuerpo
Bomba mecánica
Reinfundida al corazón
Hb se Satura O2/Remueve
CO2
EXTRA CORPOREAL MEMBRANE OXYGENATION
QUÉ ES?
ENFERMERÍA EN PACIENTE EN ECMO
TIPOS
• PACIENTES CON GASTO CARDIACO BAJO PERSISTENTE REFRACTARIO A VOLÚMEN Y MANEJO FARMACOLÓGICO (INCLUIDO BCIAo)
• PROVEER OXIGENACIÓN Y REMOCIÓN DE CO2 MIENTRAS RECUPERACIÓN FUNCIÓN PULMONAR
VENO - ARTERIAL VENO - VENOSO
ENFERMERÍA EN PACIENTE EN ECMO
COMPONENTES - MEMBRANAS
CEC POLIPROPILENO
6 – 8 Hrs
ECMO POLIMETILPENTENO
15 – 30 días
ENFERMERÍA EN PACIENTE EN ECMO
MANEJO DE ÓRGANOS DURANTE ECMO
PUNTO CRÍTICO: • Supervivencia con calidad de vida, socialmente funcional • Evitar falla de otros órganos en un paciente cuya falla
primaria: pulmón y/o corazón.
ENFERMERÍA EN PACIENTE EN ECMO
MANEJO DE ÓRGANOS DURANTE ECMO
SISTEMA CARDIOVASCULAR • Mantener volumen intravascular y perfusión distal • Uso de agentes inotrópicos, vasopresores cuando se
requiera. • Ecocardiograma para determinar función y condición órgano,
descartar trombosis, cambios flujo y patrón hemodinámico
SISTEMA RESPIRATORIO • Manejo PEEP alto, evitar atelectasias • Higiene pulmonar, cambios de posicion • Rx tórax • FBC si es necesario
ENFERMERÍA EN PACIENTE EN ECMO
MANEJO DE ÓRGANOS DURANTE ECMO
SISTEMA RENAL • Primeras 24 hrs: Oliguria. Respuesta inflamatoria • Escape capilar a un tercer espacio, disminución volumen
intravascular: oliguria y necrosis tubular aguda • Aprox. 60% pacientes en ECMO requieren TRRC. >
mortalidad.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL • Complicaciones hasta un 48% en pacientes en ECMO > 12 hr • Relacionado con grado hipoxia/acidosis (daño
primario)ANTES del ECMO • Evitar relajantes musculares • Vacaciones de sedación • Manejo agresivo de convusliones
ENFERMERÍA EN PACIENTE EN ECMO
MANEJO DE ÓRGANOS DURANTE ECMO
CONTROL DE INFECCIONES • Requerido SIEMPRE técnica aséptica. • Solicitud cultivos al menos 1 vez semana o según protocolo
institucional • Evitar sobre manipulación del circuito
CONSIDERACIONES HEMATOLÓGICAS
• Optimizar DO2 • Hb > 8g/dL al menos • Transfundir plaquetas cuando < 100.000 • ACT: 140 a 220
ENFERMERÍA EN PACIENTE EN ECMO
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
TAREAS:
• CIRUJANO • INTENSIVISTA • PERFUSIONISTA • ECMÓLOG@ • FISIOTERAPIA • FAMILIA • OTROS SERVICIOS
ENFERMER@ UCI
ENFERMERÍA EN PACIENTE EN ECMO
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
METAS
• Disminuir el trabajo del corazón y pulmón. • Mejorar DO2.
• Remover CO2.
• Permitir un metabolismo aerobio normal a pesar que el pulmón este en descanso.
• Tener un eficiente G.C.
ENFERMERÍA EN PACIENTE EN ECMO
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
CANULACIÓN
• Cama en posición neutra • Acceso venoso garantizado para sedación y
medicamentos vasoactivos
• Succión adicional
• Rollo bajo los hombros para canulación percutánea
• Preparar las mezclas necesarias
• Registro signos vitales durante canulación
• Propiciar un entorno de trabajo colaborativo, la calma y el silencio.
ENFERMERÍA EN PACIENTE EN ECMO
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
EL PACIENTE EN ECMO
• El paciente es totalmente dependiente del circuito
para sobrevivir
• Una falla en el circuito puede ser fatal
• ECMO es colocado como último recurso
• El paciente críticamente enfermo puede verse bien
con un soporte pleno
ENFERMERÍA EN PACIENTE EN ECMO
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
CONFORT Y DESCANSO
• Mínima Estimulación.
• Sedación.
ENFERMERÍA EN PACIENTE EN ECMO
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
CONFORT Y DESCANSO
• Posición.
• Tocar.
• Vincular a la familia en el cuidado.
ENFERMERÍA EN PACIENTE EN ECMO
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
NEUROLÓGICO
PUPILAS ESCALA GLASGOW SEDO/ANALGESIA
Medicamentos para dolor, sedación despierta. Elevar la cabecera de la cama, mantener al paciente
con la cabeza en línea media para mejorar el retorno venoso.
Dar periodos de estimulación y quietud. Vigilia-Sueño. Asegurar líneas y tubos. Apoyo Psicosocial – Medios distracción
ENFERMERÍA EN PACIENTE EN ECMO
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
RESPIRATORIO
AUSCULTACIÓN TRABAJO
RESPIRATORIO TOT EN POSICIÓN
Rx TORAX
Sedación previa a succión TOT
Mantener una vía aérea segura
Realizar con precaución la succión
(ANTICOAGULACIÓN PLENA)
Cambios de posición para promover adecuada
movilización de secreciones
Higiene Bucal
ENFERMERÍA EN PACIENTE EN ECMO
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
CIRCULATORIO
VARIABLES PULSOS
(ECMO VA)
EXTREMIDADES CALIENTES
PIEL
VOLUMEN SANGUINEO
GU EDEMA
Medicamentos vasoactivos por las líneas que van
directamente al paciente. NO USAR CIRCUITO
Mantener un adecuado volumen sanguíneo (PVC ?)
Posición del paciente que promueva una adecuada
perfusión y disminución del edema
ENFERMERÍA EN PACIENTE EN ECMO
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
GASTROINTESTINAL
AUSCULTACIÓN DISTENCIÓN ABDOMINAL
RESIDUO GÁSTRICO
PARACLÍNICOS EVALUACIÓN NUTRICIONAL
Mida residuo gástrico y perímetro abdominal c/6 horas Calcule el consumo calórico del paciente y, asegúrese de
que el aporte sea adecuado Si hay intolerancia, inicie la infusión a una tasa baja (5 – 25
cc/h) y administre proquinéticos
ENFERMERÍA EN PACIENTE EN ECMO
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
TEGUMENTARIO
INTEGRIDAD PIEL
INTEGRIDAD PIEL SITIOS
ALREDEDOR CANULACIÓN
Realice cambios de posición por horario, según tolerancia del paciente
Realice curación de sitios de canulación y catéteres, si y solo si es necesario, y extreme las medidas de asepsia
ENFERMERÍA EN PACIENTE EN ECMO
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
SANGRADO Y ANTICOAGULACIÓN
• Descartar sangrado activo en catéteres, incisiones, suturas, sitios de canulación, TOT, SNG, SV, Catéter umbilical y drenajes
• Verifique paraclínicos, tales como, ACT, CH, PT, INR, PTT, FIB, PDF
• Reponga las pérdidas sanguíneas con hemoderivados en caso de ser necesario
• Utilice agentes hemostáticos si el sangrado no ha sido controlado
• Administre desmopresina, ac. tranexámico, ac aminocapróico, novoseven (SEGÚN ORDEN MÉDICA)
• NUNCA PROTAMINA
ENFERMERÍA EN PACIENTE EN ECMO
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
SANGRADO Y ANTICOAGULACIÓN
• Mantener el ACT en el menor valor posible.
• Mantener plaquetas > 100.000
• Mantener Hto >35 en VA y Hto >40 en VV
• Nivel de Fibrinigeno ≥ 125
• Considerar colocar factor VII
• EVITAR PROCEDIMIENTOS INVASIVOS QUE NO
SEAN URGENTES
ENFERMERÍA EN PACIENTE EN ECMO
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
PRECAUCIONES EN ECMO
• No quitar líneas
• No pinchar con agujas
• No succiones profundas
ANTICOAGULACIÓN SISTÉMICA!!
ENFERMERÍA EN PACIENTE EN ECMO
CONCLUSIONES
ECMO • Progreso notable en años recientes
• Herramienta invaluable en cuidado niños / adultos con
disfunción cardiaca o pulmonar severa refractarias al manejo convencional
• Mejores resultados: Mejoramiento equipo Incremento experiencia en el manejo (entrenamiento)
• Gran incremento en costos
• Dilemas éticos: Que paciente???...hasta cuando???