SERVIÇO DE ESTOMATOLOGIA
E CIRURGIA MAXILO-FACIAL DO HGSA
Directora: Dra. Conceição Cerqueira
PATOLOGIA AUTOIMUNE DA CAVIDADE ORAL
SEMIOLOGIA ESTOMATOLÓGICA E MAXILO-FACIAL
Estomatite aftosa recorrente
•Associada a doenças sistémicas
•Aftas minor
•Aftas major
•Úlceras herpetiformes
•S. Behcet
PATOLOGIA AUTO-IMUNE DA CAVIDADE ORAL
Doenças das Mucosa e Pele
•Líquen Plano
•Reacções Liquenóides
•Penfigóide das mucosas
•Pênfigo Vulgar
•Epidermólise Bolhosa
•Eritema Multiforme
•Lúpus Eritematoso
•Esclerodermia
PATOLOGIA AUTO-IMUNE DA CAVIDADE ORAL
Reacções Alérgicas
•Estomatite de Contacto
•Angioedema
Prováveis Reacções Imuno-alérgicas
•Queilite Glandular
•Granulomatoses Oro-Faciais
Doença de Crohn Oral
Queilite Granulomatosa
S. de Melkersson-Rosenthal
•Doenças Crónicas Granulomatosas
Sarcoidose
Pioestomatite vegetante
Granulomatose de Wegener
PATOLOGIA AUTO-IMUNE DA CAVIDADE ORAL
RAS
a mais comum na cavidade oral
15 a 20% de toda a população
maior incidência entre os 10 e os 19 anos
por vezes confundidas com herpes
provavelmente manifestação comum a muitas doenças sistémicas
S. de Behcet
D. de Crohn
S. de Má Absorção (Fe, Ácido Fólico, Vit. B12 )
HIV
Correlacionadas
chocolate, nozes, alergias, asma, menstruação, stress e ansiedade, calor,
PATOLOGIA AUTO-IMUNE DA CAVIDADE ORAL
AFTAS MINOR
virtualmente é a forma clínica mais observada (95%)
episódios de 1 a 5 úlceras
novas úlceras durante 3 a 4 semanas cicatrizando ao fim de 14 dias
poupam a mucosa queratinizada
arredondadas ou elípticas de 0,5mm a 1,0 cm de diâmetro
fundo branco-amarelado e halo eritematoso
dor proporcional às dimensões
lábios (traumatismo), palato mole, face ventral e bordos da língua e porção anterior do pavimento bucal
PATOLOGIA AUTO-IMUNE DA CAVIDADE ORAL
AFTAS MINOR
AFTAS MAJOR/ HERPETIFORMES
aftas minor aftas major aftas herpetiformes
tamanho <0,5cm >0,5cm <0,5cm
forma oval cratera oval
número 1-5 1-10 10-100
localização MNQ MNQ qq local
tratamento cort top cort sist/top cort top/sist
tetrac tetrac tetrac
Eritema Multiforme
HSV
Stevens-Johnson (fármacos)
reacção de hipersensibilidade a agentes infecciosos, fármacos ou idiopático
múltiplas ulceras e lesões cutâneas em alvo
auto-limitado
recorrente
corticoterapia?
S. Behcet
disfunção imunitária cuja manifestação mais evidente é uma vasculite
predisposição genética?
HLA-B51 70% HLA-B27
aftas sempre presentes(minor)
ulceras genitais (outras localizações)
manifestações oculares(conjuntivite, uveíte, retinite)
artralgias
queixas urinárias
queixas do SNC
manifestações cardiovasculares(vasculite)
eritema nodoso
LÍQUE PLANO
•relativamente comum (0,5 a 2,2%)
•cutâneo e mucoso 40% só cutâneo 35% só mucoso 25%
•mais crónico e com exacerbações
•etiologia desconhecida
•EBV??
•correlação com hepatite C??
LÍQUEN PLANO RETICULAR
•ligeiro predomínio na mulher
•entre os 30 e os 70 anos
•rara nas crianças
LÍQUEN PLANO RETICULAR
LÍQUEN PLANO EROSIVO
S. SJÖGREN
•queratoconjuntivite seca e xerostomia
•associadaos à AR
•etiologia desconhecida
•retrovirus?? (semelhanças com a doença associada ao HIV)
•proliferação policlonal de células B
•50 anos
•90% em mulheres
•44 x mais risco de neoplasias
•consequências da xerostomia
S. SJÖGREN
•anemia, leucopenia, eosinofilia, VS
•ANA, FR, Anti SS-A e Anti SS-B
S. SJÖGREN
QUEILITE GRANULOMATOSA
PÊNFIGO E PENFIGÓIDE
As doenças bolhosas são entidades auto-imunes distintas caracterizadas por um quadro clínico, histológico e imunopatológico relativamente constante.
Estudos recentes sugerem que os auto-anticorpos destes doentes, são dirigidos contra proteínas estruturais importantes na manutenção da adesão da matriz celular com a pele ( penfigóide ) ou entre as células da epiderme ( pênfigo )
Plectina PlaquinasBPAG1 e BPAG2Integrinas 64 e 31Dsg1 e Dsg3
Laminina 5 e 6
Os queratinócitos unem-se à MB através dos hemidesmosomas
A lâmina lucida é constituída por lamininas, uma glicoproteína adesiva que a une ao colagénio tipo IV
A lâmina densa é constituída por colagénio tipo IV e laminina 1
Na sua porção mais inferior possui feixes de colagénio tipo VII e feixes de microfibrilhas
Colagénio tipo IV e laminina 1
PÊNFIGO
Três variedades distintas : vulgar, foliáceo e paraneoplásico
Partilham em comum a formação de bolhas com conteúdo hemorrágico e ulcerações da pele, mucosas ou ambas, acantólise e a presença de auto-anticorpos IgG directamente contra as desmogleínas
Cada uma das variedades apresenta diferenças clínicas e imuno-
patológicas.
PÊNFIGO VULGAR
Forma mais comum
Predisposição imunogenética HLA DR4 ( DRB1*0402 )
Judeus Ashkenazi 90% Restante população DQB1*0503
Atinge igualmente ambos os sexos
4ª e 5ª décadas de vida
Mortalidade 5 a 10%
Manifestações orais
Manifestações orais
PENFIGO
Histologia
separação intra-epitelial
células acantolíticas (Tzank)
Imunofluorescência directa
Depósitos de IgG em rede ao longo das uniões intra-epiteliais
A imunofluorescência indirecta revela autoanticorpos IgG circulantes especificamente ligados ao epitélio escamoso estratificado.
Desmogleína 3 : caderina dependente do cálcio
Critérios de Diagnóstico : 1. história clínica 2. acantólise
3. autoanticorpos IgG na imunofluorescência directa
4. autoanticorpos circulantes contra a desmogleína 3
A ligação dos anticorpos aos queratinócitos induz outros acontecimentos, tais como a activação do complemento e do factor activador do plasminogénio, demonstrados no animal de experiência
Em todas as variantes de pênfigo a transferência passiva de anticorpos antidesmogleína 3 para o rato neonatal reproduz a doença.
Os doentes com anticorpos antidesmogleína 3 e 1 desenvolvem a doença cutânea
Manifestações cutâneas
PÊNFIGO FOLIÁCIO
As lesões localizam-se na pele
Bolhas muito superficiais [ Anticorpos antidesmogleína 1 ]
Fogo selvagem Brasil e Colômbia HLA DRB1*0404 1402
1406 1401 Factor ambiental ?? Penicilinamina
Baixa morbilidade e mortalidade
PÊNFIGO PARANEOPLÁSICO
Desenvolve-se exclusivamente no contexto de uma neoplasia conhecida ou oculta ( linfoma B ; Carcinoma renal )
Ulcerações mucosas dolorosas, grande variedade de bolhas e lesões liquenóides da pele. Quase sempre fatal ao fim de 2 anos
Antidesmogleína 3 e 1
Antigénios antiplaquinas Desmoplaquinas I e II
Antigénio 1 do pénfigóide bolhoso Envoplaquina
Periplaquina Plectina
PÊNFIGÓIDE
É a doença bolhosa autoimune mais comum, atingindo principalmente os idosos.
Uma das variantes mais conhecidas é o penfigóide gestacional que ocorre nos finais do 2º e 3º trimestres da gravidez, resolvendo-se após o parto.
O penfigóide cicatricial é uma doença clinica e imunologicamente diferente que se traduz no envolvimento preferencial das mucosas que cicatriza com fibrose intensa
Itália, Junho 1997
Doenças bolhosas subepiteliais imunológicamente mediadas
Penfigóide das mucosas
Incidência anual de 0.5 a 3.2 por 100 000 habitantes
Predominantemente uma doença das mulheres
Aparecimento entre a 5ª e 6ª décadas
Por vezes desencadeada por fármacos ou outra doença autoimune.
Asociação com HLA DQB1*0301 ( Penfigóide ocular )
5 sub-tipos do penfigóide das mucosas
Penfigóide oral
Doentes só com lesões orais
Imunofluorescência indirecta raramente positiva
Antigénios Bp 1 e 2 negativos. Anticorpos anti 168-kDa
Penfigóide anti-epiligrina
Baixos níveis de anticorpos IgG contra a MB
Sub-unidade 3 da laminina 5 ( epiligrina )
Penfigóide anti-BP
Lesões orais e da pele ( outras mucosas ? )
Imunofluorescência semelhante à do pênfigo e títulos elevados de anticorpos circulantes anti-BP
Penfigóide ocular
Lesões oculares ( lesões orais ? )
Baixos títulos de IgG e C3 mas com grandes depósitos de fibrina
Serologia negativa para os anticorpos anti- BP. Positividade para 4 integrina
Penfigóide de antigénios múltiplos
Manifestações orais
Manifestações clínicas
Histologia
Imunofluorescência
Diagnóstico
História clínica, exame objectivo e biópsia para exame histológico e ID
Bolha ou tecido peri-lesional.
Evitar a gengiva ( inflamação crónica )
ID produto a fresco.
Terapêutica
Corticosteróides
Lesões localizadas - propionato de clobetasol 0.05%
Actetonido de triamcinolona 0.1 a 0.5% em comprimidos adesivos
Acetonido de fluocinolona
Candidíase oral ( Nistatina )
Supressão das supra-renais é rara
Progressão ou aparecimento de novas lesões
Prednisona 1-2 mg/kg/dia
Terapêutica combinada com outro imunossupressor ou dapsona Ranitidina Cálcio e vitamina D
Efeitos colaterais
HTA, diabetes, úlcera péptica, infecções oportunistas, alterações do humor, psicoses, hirsutismo, osteoporose, estrias abdominais, púrpura, glaucoma, obesidade da face e tronco.
Bioquímica e análises de urina. Vigiar o peso e TA
Outros imunossupressores
Inibem a proliferação de linfócitos que se segue à activação antigénica
Azatioprina 1 a 2mg/Kg/dia
É um derivado da 6-mercaptopurina que inibe a síntese do ADN e ARN
Os principais efeitos colaterais são a depressão medular, hepatite
colestática. É teratogénica. Neoplasias cutâneas
Ciclofosfamida 0.5 a 2.0 mg/Kg/dia
Náuseas, vómitos, alopécia, cistite hemorrágica e depressão medular. Neoplasias
Micofenalato mofetil
É um éster do ácido micofenólico que é um inibidor não-competitivo da ionosina-monofosfato desidrogenase, que influencia a função dos linfócitos pela inibição da síntese das purinas.
Psoríase
Aprovado pela FDA ( 1995 ) para a profilaxia da rejeição do transplante renal
Poucos estudos clínicos
Dapsona e outras sulfonamidas
É a 4,4 diaminodifenil sulfona originalmente usada na terapêutica da lepra.
Parece inibir a proliferação e a quimiotaxia dos polimorfonucleares.
Impedem a aderência dos neutrófilos ao endotélio vascular, reacção que é mediada por receptores de integrina.
Para minimizar os seus efeitos adversos é proposto o seguinte esquema:
25 mg/dia durante 3 dias, seguidos de 50 mg/dia 3 dias, seguidos de 75 mg/dia e depois 100 mg/dia 3 dias. Então até ao 14º dia 150 mg/dia.
Os seus principais efeitos colaterais são, náuseas, vómitos, alterações do comportamento, dermatite esfoliativa, reacções de hipersensibilidade cutânea, metahemoglobinemia, e hemólise.
Deve excluir-se a deficiência em Glucose-6-fosfato desidrogenase.
Ranitidina para a intolerância gástrica
Tetraciclinas
Usadas pelas sua actividade anticolagenases, supressora da quimiotaxia dos leucócitos e transformação blástica dos linfócitos
Minociclina 50 a 100 mg/Kg/dia
Plasmaferese
Cirurgia
Corrigir as cicatrizes e prevenir as complicações ( cegueira, estenose das vias aéreas superiores e do esófago )
Doença controlada ( cirurgia oral e periodontologia )
BIBLIOGRAFIA
1. Contemporary Oral and Maxillofacial Pathology
J. Philip Sapp, Lewis R. Eversole, George P. Wysocky. 2ª Ed, Mosby
2. Oral Pathology. Clinical Pathologic Correlations
Regezi, Sciubba, Jordan. 4ª Ed. Saunders
3. Enciclopèdie Medico-Chururgique