PATOLOGÍA BENIGNA DEL OVARIO
DIEGO GARRIDO VILLAGRÁNJUAN FRANCISCO MONZÓN FALCONI
ROBERTO ISAAC RUÍZ ANTONIOEMMANUEL ALEJANDRO SÁNCHEZ TORRES
CATEDRÁTICO: DR. RAÚL ANAYA LARA 1
4
TUMORES NO NEOPLÁSICOS A.Quiste de inclusión germinal .B. Quiste folicular.C. Quiste del cuerpo lúteo.D. Luteoma del embarazo.E. Quistes luteínicos de la teca.F Ovario escleroquístico.
TUMORES DERIVADOS DEL EPITELIO CELÓMICOA. Tumores quísticos.
Cistadenoma seroso.Cistadenoma mucinoso.Endometrioma.Formas mixtas.
B. Tumores con hipercrecimiento del estroma.Fibroma, adenofibroma.Tumor de Brenner.
DERIVADOS DE LAS CÉLULAS GERMINALESA. Dermoides (quistes benignos y teratomas).
TUMORES DERIVADOS DEL ESTROMA GONADALTumores de células de la teca (tecomas).
TUMORES BENIGNOS DE OVARIOTUMORES BENIGNOS DE OVARIO
5
TERATOMAS, CISTADENOMAS SEROSOS, QUISTES LÚTEOS, CISTADENOMAS MUCINOSOS.
LOS CUATRO PRINCIPALES TUMORES QUE SE PRESENTAN EN LAS PRIMERAS DÉCADAS DE LA VIDA SON:
Los quistes funcionales y endometriomas son raros en la menopausia. Los tumores de la teca se presentan en cualquier edad.
TUMORES NO NEOPLÁSICOSTUMORES NO NEOPLÁSICOS
• Frecuentes, no funcionales, de pequeño tamaño y carecen de importancia. Si son grandes se aconseja la extirpación quirúrgica.
QUISTES DE INCLUSIÓN GERMINALQUISTES DE INCLUSIÓN GERMINAL
Se los observa en mujeres postmenopáusica en las
que ya no existe actividad estrogénica.
Como no son funcionales no provocan hemorragia de la postmenopausia.
QUISTES DE INCLUSIÓN GERMINALQUISTES DE INCLUSIÓN GERMINAL
La morfología US demuestra una masa de bordes definidos, anecogénica, e contornos regulares y con muy buena conducción del sonido. Consisten es estructuras líquidas que se originan del epitelio ovárico superficial invaginado y atrapado.
8
QUISTE FOLICULARQUISTE FOLICULAR
Se desarrollan por sobreestimulación de la hipófisis sobre el ovario; varios folículos son estimulados y uno de ellos produce más líquido folicular, miden de 6 a 8 cm e involucionan en semanas o meses.
Cuando persisten, pueden volverse funcionales y secretar estrógenos (sangrado irregular, hiperplasia endometrial).
9Tratamiento: observación, y resección del quiste si persiste
Colección simple redonda u ovoidea, unilocular, anecogénica, pared externa delgada y lisa. Generalmente unilateral . Generalmente no sobrepasa los 50 mm. Durante ciclos sucesivos generalmente demuestra cambios o regresión..
10
LUTEOMA DEL EMBARAZOLUTEOMA DEL EMBARAZO
• Tumores sólidos como respuesta anormal a la HCG con hiperplasia de las células tecales. Pueden virilizar al feto femenino. Regresan espontáneamente.
11
QUISTES LUTEÍNICOS DE LA TECA QUISTES LUTEÍNICOS DE LA TECA
• Coinciden con mola o coriocarcinoma o hiperestimulación ovárica.
• Respuesta a la secreción HCG elevada. Son quistes bilaterales de más de 15 cm de diámetro.
• No requieren tratamiento: los quistes suelen reabsorberse si se trata la causa primaria
13
QUISTES DEL CUERPO LÚTEOQUISTES DEL CUERPO LÚTEO
• Se produce como efecto de una hemorragia excesiva a la ovulación.
• Ecográficamente tiene paredes finas, uniloculares y contenido anecoico o con finos ecos reflejo del sangrado.
14
El cuerpo lúteo es una formación hipoecogénica que generalmente mide menos de 20 mm e involucionará dentro de los catorce días.
El sangrado en el mismo o la falta de absorción produce un quiste funcional.Generalmente es unilocular, unilateral, de 50 a 110 mm de diámetro mayor.(imagen en halo de fuego)
15
Tumores de células germinalesTumores de células germinales
Constituyen el 20% de los tumores de
ovario95% son benignos
El más frecuente teratoma Quístico
maduro (dermoide)
Están presentes en el nacimiento y son
diagnosticado en la edad fértil
Son diferenciados
Producen tejidos de las 3 hojas germinales
• 15-20%
Son bilaterales
• Contienen apéndices cutáneos; Dientes, cartílago, falanges tejido nervioso
Poseen una capsula revestida
de E. plano estratificado
• Dolor abdominal (48%)
• Hemorragia uterina anormal (15%)
• > Volumen abdominal
síntomasLa cavidad se llena de los detritus, es de color amarillo pálido, graso, espeso y suele contener pelo.
DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO
16
•Anamnesis•Exploración física•Laboratorios
Diferencial•Apendicitis aguda•Crisis renoureteral derecha•Patología ginecológica (rotura o torsión
del quiste)
•Rx simple de abdomen (masa adiotrasnparente, 50-60% se pueden ver calcificaciones)
•TAC (tienen capacidad de diferenciar los distintos componentes)
La ecografía método DX de elección
El aspecto depende de la cantidad y la variedad de los elementos
epiteliales
Masa quística simple
Signo de la punta de iceberg
El enchufe dermoide
Tapón dermoide
Ocasionalmente se aprecian
calcificaciones
Pueden identificarse ecos lineales y puntiformes
correspondientes de cabello
Imagen quística con nódulo ecogénico en su interior, de paredes finas y bien definidas, que en sus diferentes diámetros mede 4,3 x 3,8 x 4,1 cm. con un volumen aprox. de 35 cc.
• Constituye una urgencia quirúrgicaLa rotura o
la torsión del quiste
• Resección de la tumoración
tratamiento
17
Tumores de células de la
granulosa
Constituye 2/3 de los tumores funcionantes,
la mayoría estrogénicos
Se asocia a Ca. de endometrio en un 25%
1-2% de los tumores de ovario, 95% son
unilaterales siempre maligno de bajo grado
Tumores del de los cordones sexuales-estroma
Tumores del de los cordones sexuales-estroma
Formado por células que semejan a la granulosa de los folículos maduros
18
Tecoma-fibromaTecoma-fibroma
4% de los tumores ováricos
Compuestos por fibroblastos o de cél.
Fusiformes hinchadas con gotitas de lípidos
Son unilaterales >90%
Suelen ser masas solidas o ligeramente lobuladas, encapsuladas, duras, de
color gris blanco cubiertas por una serosa ovárica
brillante e intacta
Es raro en ala pubertad y es más frecuente antes y después de la menopausia
Es hormonalmente activo
Tx. oofotectomía
19
Tumores derivados de células de Sertoli -Leydig
Tumores derivados de células de Sertoli -Leydig
Proceden directamente del estroma ovárico
Son tumores mesodermales mixtos
que contienen derivados del E.
celómico mulleriano y elementos testiculares
>80% producen virilización, hay casos no funcionantes y otra con manifestaciones
estrogénicas
Son masa solidas y de color variable del gris al pardo amarillento
Células de Sertoli, que son células cubicas o cilíndricas dispuestas en túbulos que recuerdan al testículo fetal
20
El aspecto US es de un área hiperecogénica de mediano tamaño en un ovario cuyas dimensiones están aumentadas
21
CLÍNICA CLÍNICA
• Característica clínica fundamental de las tumoraciones de ovario es la ausencia de sintomatología y su crecimiento lento.
• Su diagnostico suele ser en etapas avanzadas o como hallazgo casual
22
La intensidad de la clínica va a depender de las diferentes características de la tumoración:
• Tamaño• Tipo histológico• Aparición de complicaciones• Presencia o no de función endocrina
23
Principales síntomasPrincipales síntomas
• TBO de crecimiento lento cursan con sensación de plenitud, pesadez, disconfort abdominal Dolor abdominal de intensidad
variable
• Producido por el propio crecimiento de la masa o bien por ascitisAumento del perímetro
abdominal.
• deriva de una TBO complicada con torsión, rotura, hemorragia, infecciónAbdomen agudo
• Cuadros obstructivos renales y/o intestinales e incluso, afectación vascular -varices, hemorroides-
Sintomatología compresiva que aparece por compromiso de estructuras vecinas
• Si el tumor es funcionante, puede aparecer masculinización, hemorragia uterina anormalManifestaciones hormonales
24
DiagnósticoDiagnóstico
• Examen pélvico
• Ecografía preferentemente vía transvaginal (ecoTV)
• Determinación analítica de marcadores tumorales
25
HISTORIA CLÍNICA Y ANAMNESISHISTORIA CLÍNICA Y ANAMNESIS
• Edad • Estado menopáusico o no de la paciente• Indagar sobre los antecedentes• familiares de cáncer de ovario, mama o
colon.
26
Exploración física general y ginecológica:
• Palpación abdominal revela presencia de una masa ovárica si sobrepasa la pelvis y la presencia o no de ascitis
• Tacto bimanual aportar información sobre el tamaño, la consistencia, la uniformidad, el grado de movilidad, la regularidad y el carácter uní o bilateral de la lesión, así como la ocupación del saco de Douglas.
27
Signos de benignidad… Signos de benignidad…
Móvil desplazable, regular, o uniforme
Unilateral
Fondo de saco de Douglas libre sin irregularidades
No hay fijación a estructuras vecinasNo hay hepatomegalia nodular, ni ascitis, ni masa epiploica indurada.
28
MARCADORES TUMORALESMARCADORES TUMORALES
Ca 125• Producida por células derivadas del epitelio celómico.
• En mujeres postmenopáusicas con tumoración anexial, un valor de Ca 125 superior a 35 U /ml tiene una sensibilidad próxima al 100 % y una especificidad del 50 % para diagnostico de malignidad.
• En cambio, en premenopausicas, las elevaciones de Ca 125 no tienen capacidad predictiva a la hora de discernir de un proceso benigno o maligno ginecologico.
• El Ca 125 valorar la respuesta terapéutica, aparición de recidivas y seguimiento de las TBO
Papel mas destacado lo posee en el pronostico y seguimiento de las neoplasias malignas de ovario.
29
Alfafetoproteina: • Antígeno embrionario presente en la gestación.
• Utilidad en tumores del seno endodérmico y en carcinomas embrionarios de ovario.
• Determinación esta indicada en el estudio de masas anexiales
en pacientes jóvenes.
30
Gonadotropina corionica humana (HCG): • Elevación en neoplasias trofoblastricas gestacionales
• Coriocarcinomas de ovario
• Tumores de células germinales de cualquier
localización.
• Su cuantificación indicada en pacientes jóvenes.
31
Ca. 19.9• Carbohidrato muy presente en tumores de extirpe
digestiva y en tumores ováricos de tipo mucinoso
32
ESTUDIOS DE IMAGENESTUDIOS DE IMAGEN
• La ecografía vía transvaginal (ecoTV) complementada con la vía abdominal es tradicionalmente el mas eficiente.
• Características del método de exploración
1. Mayor proximidad al órgano a estudiar
2. Mejor resolución de imagen
3. Información morfológicas de la tumoración
33
• Eco TV proporciona mejor información si la TBO es menor de 10 cm. o se ubica en fondo de saco de Douglas.
• La abdominal lo hace en aquellas que tengan mas de 10 cm o se situen por encima del techo vesical.
34
Características ecográficas de probable benignidadCaracterísticas ecográficas de probable benignidad
A. Tamaño menor de 5 cm
B. Unilateralidad
36
E. Buena delimitación de la masa
F. Homogeneidad de la lesión sin presencia de areas solidas.
G. Contenido anecoico de la tumoración.
H. Ausencia de ascitis.
37
Puntuación Sassone• Valoración:
a) Estructura de la pared
b) Septos internos
c) Aspectoecogenico de la masa
Alta sospecha de malignidad mayor de 9 puntos
38
Eco-DopplerEco-Doppler
En la practica clínica diaria los parámetros que cobran mas valor para el diagnostico de las TBO son:
• El tamaño
• la ecoestructura de la lesión
• Análisis de la vascularización mediante estudio Doppler color o power Doppler
39
Características de TBO con eco-Doppler color o power-Doppler:
Características de TBO con eco-Doppler color o power-Doppler:
• Patron color periférico o periquistico presente, incluso si se trata de una tumoracion solida, aparecen flujos en arteria ovarica o intraovaricos pero no centrales intratumorales.
• Ausencia de varias areas de vascularizacion,
aunque este dato por si no excluye malignidad.
• Presencia de señales color
en septos perifericos
40
La Tomografia Axial Computerizada (TC)
• Se reserva para conocer en ciertos casos la extensión de la lesión
• Parte del estudio de extensión prequirúrgico ante la sospecha de que se pueda tratarse de una masa maligna
41
Laparoscopia (LPS):Laparoscopia (LPS):
• Se recurre cuando se duda de la benignidad de la lesión.
• Permite la visualización directa de la lesión (en su superficie e interior)
• Además de la visualización:
1. Del anejo contralateral y del resto del aparato genital interno
2. Fondo de saco de Douglas
3. Epiplón
4. Parte del aparato digestivo y paredes abdominales
• Muestras citológicas de liquido intraperitoneal como intraquistico
42
ComplicacionesComplicaciones
Complicación más frecuente
Se produce principalmente en los tumores de mediano tamaño y con pedículo largo.
Dentro de los TBO se da preferentemente en el tumor dermoide.
Según el grado de torsión el cuadro clínico es desde dolor escaso y de lenta instauración hasta abdomen agudo
Torsión:
43
RoturaRotura
• Es una complicación infrecuente secundaria a una torsión o a un traumatismo.
• Puede producirse dolor mas o menos intenso, nauseas y vómitos.
Hemorragia
• Puede ser intraquistica o intraperitoneal.• La clínica suele ser dolor y shock de intensidad
variable
44
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
•Tumores malignos de ovario, hidrosalpinx, quistes de paraovario, anexitis, tumores de trompa, miomas del ligamento ancho, úteros bicornes, gestación
Masa pélvica de origen
ginecológico
•Ciego y/o sigma distendidos, ciego en situación inferior, vejiga distendida, fecaloma, hematoma de recto, riñón pélvico, quiste de uraco o procesos inflamatorios abdominales
Masa pélvica de origen no
ginecológico
45
Actitud diagnóstico-terapeúticaActitud diagnóstico-terapeútica
El enfoque terapéutico depende fundamentalmente de tres aspectos:
• Edad de la paciente• Criterios de benignidad o malignidad.• Tamaño tumoral
46
PACIENTE EN EDAD REPRODUCTIVAPACIENTE EN EDAD REPRODUCTIVA
Tumoración simple < o igual a 5cm
• Habitual que se trate de una lesión funcional que desaparece con en el tiempo
• Una actitud expectante con evaluación periódica de dicha lesión mediante control ecográfico y estudio de marcadores tumorales.
• Cada tres y seis meses después del diagnóstico inicial de la tumoración, reevaluar a la paciente
• Si persistir las mismas características de benignidad se puede tomar el siguiente control cada año
• Si existen cambios en sus características (aumento tamaño o signos de sospecha), realizar tratamiento quirúrgico inicial mediante laparoscopia con intención conservadora.
47
Tumoración compleja o simple> 6cmTumoración compleja o simple> 6cm
• De entrada realizar tratamiento quirúrgico
• La técnica de elección, dependerá en función de los hallazgos:
1) Lesión benigna: quistectomia u ooforectomia si la anterior no es posible.
2) Lesión dudosa: anexectomia unilateral y biopsia intraoperatoria.
3) -Lesión maligna: previa BIO (realizada por LPS o por LPM) SE procede a una cirugía reglada oncológica de cáncer de ovario
48
PACIENTE POSTMENOPÁUSICAPACIENTE POSTMENOPÁUSICA
• En este grupo de pacientes inicialmente se indica tratamiento quirúrgico ante cualquier tumoración anexial
• Se deben operar los tumores cuando éstos sean sólidos o quísticos.
• HISTERECTOMIA CON SALPINGOOFERECTOMIA