Penatalaksanaan Kanker Payudara
Pengobatan kanker payudara bertujuan untuk mendapatkan kesembuhan yang tinggi
dengan kualitas yang baik. Oleh karena itu terapi dapat bersifat kuratif atau paliatif. Terapi
kuratif ditandai oleh adanya periode bebas penyakit (disease free interval) dan peningkatan
harapan hidup (overall survival), dilakukan pada kanker payudara stadium I, II, dan III.
Terapi paliatif bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup tanpa adanya periode bebas
penyakit, umumnya dilakukan pada stadium IV. Kesembuhan yang tinggi dengan kualitas
hidup yang baik akan tercapai bila kanker diterapi pada stadium dini.
Keuntungan penalatalaksanaan tumor stadium dini adalah:
1. Kemungkinan tidak dilakukan kemoterapi bila tidak ada metastasis kelenjar getah
bening aksila dan tergolong resiko rendah
2. Tidak perlu dilakukan diseksi aksilla jika sentinel negatif, sehingga resiko
terjadinya limpadem berkurang
3. Tidak diperlukan radiasi
4. Dapat dilakukan BCT bagi yang memenuhi kriteria atau dilakukan SSM/ NSP
sekaligus reoknstruksi sehingga bentuk dan fungsinya masih baik
5. Biaya penatalaksanaan jauh lebih ekonomis
6. Disease free interval dan overall survival lebih baik (lama)
Adapun modalitas terapi kanker payudara secara umum meliputi: operasi, kemoterapi,
radioterapi, terapi hormonal dan terapi target.
Operasi (Pembedahan)
Operasi merupakan modalitas utama untuk penatalaksanaan kanker payudara.
Modalitas ini memberikan kontrol lokoregional yang dapat dibuktikan dengan pemeriksaan
histopatologi dab dari spesimen operasi dapat ditentukan tipe dan grading tumor, status
kelenjar getah bening aksila, faktor prediktif dan faktor prognosis tumor (semua faktor diatas
tidak bisa diperoleh dari modalitas lain). Berbagai jenis oprasi pada kanker payudara adalah
Classic radical Mastectomy (CRM), Modified Radical Mastectomy (MRM), Skin Sparing
Mastectomy (SSM), Nipple Sparing Mastectomy (NSP), Breast Conserving Treatment
(BCT). Jenis-jenis ini memiliki indikasi dan keuntungan serta kerugian yang berbeda-beda.
SSM dan NSP memerlukan rekonstruksi langsung tapi kualitas hidup baik dengan kuratifitas
yang hampir sama dengan MRM.
CRM adalah oprasi pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor, nipple
areola komplek, kulit diatas tumor, otot pektoralis mayor dan minor serta diseksi aksila level
I-III. Operasi ini dilakukan bila ada infiltrasi tumor ke fasia atau otot pektoral tanpa ada
metastasis jauh. Jenis operasi ini mulai ditinggalkan karena morbiditas tinggi sementara nilai
kuratifitas sebanding dengan MRM.
MRM adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor, nipple
areola kompleks, kulit di atas tumor dan fascia pektoral serta diseksi aksila levl I-II. Oprasi
ini dilakukan pada kanker payudara stadium dini dan lokal lanjut. Merupakan jenis operasi
yang banyak dilakukan. Kuratifitas sebanding dengan CRM.
SSM adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor dan nipple
areola kompleks dengan mempertahankan kulit sebanyak mungkin serta diseksi aksila level i-
II. Operasi ini harus disertai rekonstruksi payudara secara langsung yang umumnya adalah
TRAM falp (transverse rektus abdominis musculotaneus flap), LD flap (latissimus dorsi flap)
atau implant (silicon). Dilakukan pada tumor stadium dini dengan jarak tumor ke kulit
(>2cm) stadium dini yang tidak memenuhi syarat untuk BCT.
NSP adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor dengan
mempertahankan nipple areola kompleks dan kulit serta diseksi aksila level. I-II. Operasi ini,
juga harus disertai rekonstruksi payudara secara langsung yang umumnya adalah TRAM flap
(transverse atau rektus abdominis musculocutaneus flap), LD flap (latissimus dorsi flap) atau
implant (silicon). Dilakukan tumor stadium dini dengan ukuran 2 cm atau kurang, lokasi
periper, secara klinis NAC tidak terlibat, kelenjar getah bening N0, histopatologi baik, dan
potong beku sub areola; bebas tumor.
BCT adalah terapi yang komponennya terdiri dari lumpektomi atau segmentektomi
atau kuadrantektomi dan diseksi aksia serta radioterapi. Jika terdapat fasilitas, lympatic
mapping dengan Sentinel-Lymph Node Biopsy (SLNB) dapat dilakukan untuk menggantikan
diseksi aksila. Terapi ini memberikan survival yang sama dengan MRM namun rekurensinya
lebih besar. Ada 3 syarat yang harus terpenuhi dalam pemilihan jenis terapi ini yakni tepi
sayatan bebas tumor (dibuktikan dengan potong beku), radioterapi dapat dilakukan dan
kosmetik bisa diterima. Kontra indikasi yang tidak memenuhi ke 3 syarat tersebut adalah:
1. Tumor yang multisentris, sehingga margin tidak bebas tumor atau bebas tapi
kosmetik tidak tercapai
2. Mikrokalsifikasi yang luas/ difus
3. Riwayat radiasi sebelumnya
4. Penyakit kolagen (SLE, Scleroderma) terutama yang ketergantungan terhadap
steroid
5. Ukuran tumor yang besar sedangkan payudaranya kecil
6. Letak sentral atau dibawah
7. Pada wanita hamil trimester kedua atau ketiga tidak merupakan kontra indikasi
karena radiasi dapat ditunda hinggal melahirkan
8. Pada riwayat keluarga (+) dan pada umur muda ditakutkan radiasi akan
menimbulkan kanker sekunder
Kemoterapi
Kemoterapi adalah penggunaan obat anti kanker (sitostatika) untuk menghancurkan
sel kanker. Obat ini umumnya bekerja dengan menghambat atau mengganggu sintesa DNA
dalam siklus sel. Pengobatan kemoterapi bersifat sistemik, berbeda dengan pembedahan atau
radiasi yang lebih bersifat lokal/ setempat. Obat sitostatika dibawa melalui aliran darah atau
diberikan langsung ke dalam tumor, jarang menembus blood-brain barrier sehingga obat ini
sulit mencapai sistem syaraf pusat. Ada 3 jenis setting kemoterapi yakni adjuvant,
neoadjuvant dan primer (paliatif).
Adjuvant kemoterapi adalah terapi tambahan setelah terapi utama (pembedahan).
Tujuannya adalah untuk mendapatkan penyembuhan yang sempurna (kuratifitas) dan
memperlama timbulnya metastasis. Adjuvant kemoterapi menurunkan 25% mortalitas kanker
payudara. Indikasi adjuvant kemoterapi adalah:
1. ukuran tumor lebih dari 2 cm
2. kelenjar getah bening aksila positif metastasis 1 atau lebih
3. kelenjar getah bening aksila negatif tapi penderita berusia kurang dari 35 tahun atau
grading tumor 2-3 atau terdapat invasi vaskular atau overekspresi HER2 atau ER/PR
negatif.
Menurut National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines 2008 indikasi
adjuvant kemoterapi pada tipe histologi unvfavorable (dukal, lobular, mixed, metaplastic)
adalah ukuran tumor di atas 1 cm, atau kelenjar getah bening aksila ada yang positif
metastasis, sedangkan pada tipe histologi favorable (tubular,colloid) dengan ER/ PR negatif
indikasi adjuvant kemoterapi adalah ukuran tumor 3 cm atau lebih atau ada kelenjar getah
bening aksila positif dan jika ER/ PR positif adjuvant hanya diberikan jika kelenjar getah
bening aksila positif (favorable, ER/ PR positif dan kelenjar getah bening negatif tidak perlu
adjuvant kemoterapi).
Indikasi adjuvant kemoterapi pada Protokol PERABOI 2003 adalah penderita dengan
kelenjar getah bening aksila positif atau penderita kelenjar getah bening negatif tapi dalam
kelompok high risk (usia <40 tahun, high grade, ER/PR negatif, invasi limfatik atau vaskular,
high timidin index).
Pemberian kemoterapi kombinasi lebih superior dibanding kemoterapi tunggal dalam
setting adjuvant. Pada pasien dengan kelenjar getah bening positif metastasis, stadium dini,
kombinasi dini, kombinasi kemoterapi yang mengandung anthracyline (misal FAC)
merupakan terapi pilihan untuk first line kemoterapi. Namun untuk penderita dengan
gangguan jantung (ejection fraction <60%) anthracyline harus diganti dengan regimen lain
seperti methotrexate atau taxene.
Lama pemberian kemoterapi adjuvant menurut konsep terbaru, 6 bulan kemoterapi
ekuivalen dengan durasi yang lebih lama. Namun, masih kontroversi apakah 4 bulan
kemoterapi (AC, 4 siklus) ekuivalen dengan 6 bulan.
Untuk pasien dengan stadium lokal lanjut (stadium IIIA, IIIB, IIIC) dianjurkan neoadjuvant
kemoterapi, 3 siklus sebelum operasi dan 3 siklus pasca operasi. Neoadjuvant kemoterapi
adalah pemberian kemoterapi pada penderita kanker dengan high grade malignancy dan
belum pernah mendapat tindakan loco-regional dengan bedah atau radiasi. Neoadjuvant
kemoterapi bertujuan untuk memperkecil ukuran tumor (shrinkage tumor) dan kontrol
mikrometastasis, disamping itu neoadjuvant dapat memberikan informasi tentang respon
regimen kemoterapi. Rasional ilmiah menyatakan bahwa pemberian Neo Adjuvant
Chemotherapy dapat mencegah multiplikasi tumor dan memungkinkan regresi yang
dignifikan pada tumor primer sehingga tindakan bedah selanjutnya tidak perlu terlalu radikal.
Respon terhadap kemoterapi didefinisikan dalam:
1. Complete response. Berarti seluruh kanker atau tumor menghilang. Tidak terlihat
lagi adanya kanker maupun metastasis. Respon ini bertahan lebih dari 1 bulan.
2. Partial response. Volume kanker mengecil lebih dari 50%, tidak ada lesi baru
ataupun metastasis. Tumor marker angkanya menurun, tapi penyakit masih ada dan
respon bertahan lebih dari satu bulan.
3. Stable disease/ minimal response. Volume kanker mengecil kurang 25% atay jabjer
tudaj nebgecukm hyga tudaj tumbuh membesar. Tumor marker juga tidak berubah
secara signifikan.
4. Disease progression. Kanker terlihat tumbuh membesar. Penyakit menunjukkan
peningkatan ukuran volume, juga peningkatan yang signifikan dari tumor marker.
Kemoterapi primer (paliatif) diberikan pada stadium lanjut (stadium IV), untuk
mengendalikan gejala yang ditimbulkan oleh penyakit kanker. Tujuannya adalah untuk
mempertahankan kualitas hidup yang baik, kontrol progresi tumor, dan memperlama harapan
hidup. Respon terbaik diperoleh dengan first line kemoterapi dan kombinasi regimen.
Kombinasi yang sering dianjurkan adalah anthracycline dan taxane.
Dilaporkan bahwasanya adanya perbaikan survival dengan pemberian kombinasi
kemoterapi dengan transtuzumab padametastatic breast cancer dengan HER2 positif. Karena
tujuan terapi pada kanker payudara dengan metastasis jauh adalah paliatif, banyak penulis
merekomendasikan penggunaan kemoterapi tunggal sequential dibanding kombinasi dalam
upaya meminimalisasi toksisitas. Taxane, anthracyline, oral fluoropyrimidines, vinorelbine
dan gemtacibine adalah obat yang paling efektif dalam setting ini.
Faktor prediktor dari respon buruk (poor response) terhadap kemoterapi pada metastatic
breast cancer adalah status performans yang jelek, metastasis multiple dan atau viseral,
disease-free interval pendek dan riwayat respon kemoterapi yang buruk.
Radioterapi
Radioterapi (RT) merupakan modalitas terapi yang cukup penting pada kanker payudara.
Mekanisme utama kematian sel karena radiasi adalah kerusakan DNA dengan gangguan
proses replikasi. RT menurunkan resiko rekurensi lokal dan berpotensi untuk menurunkan
mortalitas jangka panjang penderita kanker payudara. Walaupun beberapa studi
memperlihatkan bahwa RT setelah kemoterapi menghasilkan long term survival yang lebih
baik dibanding sebaliknya, namun studi baru oleh Bellon et al dan Joint Center randomized
trial memberpilhatkan tidak ada perbedaan yang bermakna antara kemoterapi pertama dan
RT pertama.
RT terhadap payudara (dengan dan tanpa area supraclavikula) diindikasikan pada
BCT, pasien dengan kelenjar getah bening aksila positif metastasis 4 atau lebih, kontrol lokal
pada metastasis disease (perdarahan, ulkus, impending fraktur), tumor besar (>5 cm) dan
batas sayatan dekat atau tidak bebas tumor. Indikasi RT pada protokol PERABOI 2003:
setelah tindakan oprasi BCS
tepi sayatan dekat atau tidak bebas tumor (T> 5 cm)
tumor letak sentral atau medial
kelenjar getah bening positif dengan ekstensi ekstra kapsular
Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara, aksila, dan supraklavikula) kecuali:
Ukuran tumor ≤ T2 dengan klinis dan patologis kelenjar getah bening negatif, tidak
dilakukan RT pada supraklavikula
Lokasi tumor di sentral atau medial diberikan tambahan radiasi pada mamaria interna
Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy, booster dilakukan sebagai berikut:
1. pada potensial residif ditambahkan 10Gy (misalnya tepi sayatan dekat atau tidak
bebas tumor)
2. pada terdapat masa tumor atau residu pasca operasi (mikroskopis atau
makroskopisnya) maka diberikan booster dengan dosis 20 Gy kecuali pada aksila 15
Gy.
Peranan RT aksila setelah diseksi aksila radikal (ALND) masih menjadi perdebatan.
Beberapa ahli meyakini bahwa RT sebaiknya dihindari setelah diseksi aksila level I, II, III
(Radikal Mastektomi Klasik). Insiden limfadema ipsilateral meningkat 6-8 kali pada
kombinasi RT dan diseksi radikal. Pada follow up jangka panjang radiasi radikal tidak sebaik
pembedahan (kuratif sekitar 40%).
Hormonal terapi
Hormonal terapi yang mulai dikembangkan sejak satu abad yang lalu, masih paling efektif
dan paling jelas targetnya dari terapi sistemik untuk kanker payudara. Adjuvant hormonal
terapi diindikasikan hanya pada payudara yang menunjukkan ekspresi positif dari estrogen
reseptor (ER), dan atau progesteror reseptor (PR) tanpa memandang usia, status menopause,
status kelenjar getah bening aksila maupun ukuran tumor. ER positif pada sepertiga penderita
kanker payudara dan sepertiga kasus rekuren sedang PR positif pada 50% ER positif.
Pemberian terapi hormonal pada ER atau PR negatif tidak akan memperbaik overall survival
ataupun disease free survival dan bahkan merugikan pada premenopause.
Tujuan terapi hormonal pada kanker payudara adalah untuk menghilangkan atau mengurangi
estrogen dalam sel tumor (estrogen deprivation). Hal ini dapat diperoleh dengan:
Blockade reseptor dengan selective estrogen receptor modulator (SERM), misalnya
tamoxifen atau toremifen
Supresi sintesis estrogen pada wanita post menopause dengan aromaterase inhibitor,
misal anastrozole, letrozole, exemestane atau dengan analoge LHRH (Luteinizing
hormon-releasing hormone) pada wanita premenopause
Ablasi ovarium dengan oophorectomy atau radiasi eksterna pada premenopause.
Penatalaksanaan Menurut Stadium
Stadium nol (T0, DCIS, LCIS, Paget)
Ductal carsinoma in situ (DCIS), penanganan berdasarkan Van Nuys Prognostic
Index-nya (VNPI). VNPI ini ditentukan oleh jumlah score dari ukuran tumor, batas sayatan
dan klasifikasi histopatologi (tabel 2.8).
1. Score VNPI 3-4 cukup dilakukan eksisi tumor dengan batas 1 cm, diseksi aksila dan
adjuvant radiasi tidak diperlukan.
2. Score VNPI 5-7 dilakukan eksisi tumor dengan batas lebih dari 1 cm, diseksi aksila
dan radiasi tidak diperlukan. Rekonstruksi dilakukan jika defek besar.
3. Score VNPI 8-9 dilakukan simple mastektomi dengan dan tanpa rekonstruksi, diseksi
tergantung sentinel, adjuvant radiasi tidak diperlukan.
Tabel Score Vun Nuys Prognostic Index
Ukuran (cm) < 1,5 1,5-4 >4
Batas sayatan >1 cm 9-10 mm < 1 mm
Kasifikasi
Histopatologi
Non high grade
Tanpa nekrosis
Non high grade
dengan
Nekrosis
High grade dengan atau
Tanpa nekrosis
Lobular carsinoma in siu (LCIS), cukup dilakukan observasi dengan pemeriksaan
klinis tiap 6-12 bulan dan mammografi tiap tahun. Untuk mengurangi risiko diberikan
tamoxifen pada premenopause dan untuk post menopause berikan tamoxifen atau raloxifen.
Dalam kondisi khusus dipertimbangkan untuk mastektomi bilateral dengan atau tanpa
rekonstruksi. Penyakit Paget jika tidak disertai tumor mastektomi simple dengan atau tanpa
rekonstruksi. Jika disertai tumor penatalaksanaanya sesuai stadium menurut ukuran
tumornya.
Menurut protokol PERABOI 2003 penanganan karsinoma in situ adalah mastektomi
simple atau BCS. Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin dan
lokasi didasarkan pemeriksaan imaging.
Stadium dini (Stadium I dan II)
Pembedahan berupa NSP, SSM, BCT, dan MRM. Pemilihan jenis pembedahan ini
tergantung pada ukuran, lokasi, dan jenis tumor juga rekonstruksinya. NSP, SSM, dan BCT
memerlukan syarat tertentu, NSP dan SSM harus langsung di rekonstruksi. Pada BCT
rekonstruksi dilakukan jika defek merubah bentuk dan ukuran payudara. Adjuvant
kemoterapi, radiasi dan hormonal terapi pemberiannya sesuai indikasi. Penderita yang
tergolong low risk (ukuran <2cm, grad 1, tidak ada invasi peritumoral, kelenjar getah bening
aksila negatif, tidak ada overekspresi/ amplifikasi HER2/Neu dan usia penderita 35 tahun ke
atas tidak memerlukan adjuvant kemoterapi ataupun radioterapi.
Stadium lokal lanjut (Stadium IIIA, IIIB, IIIC)
Jika operable dilakukan MRM atau CRM, kemudian dilanjutkan adjuvant kemoterapi
dan radioterapi. Jika inoperable diberikan neoadjuvant kemoterapi 3 siklus kemudian
dievaluasi responnya, jika respon parsial atau respon komplet dilakukan MRM atau CRM.
Bila respon minimal atau progresif ganti regimen kemoterapi dengan second line
chemotherapy atau radioterapi. Pasca pembedahan kemoterapi dilengkapi sampai 6 siklus, 1
bulan pasca kemoterapi diberikan radiasi lokoregional. Hormonal terapi diberikan jika ER
dan atau PR positif. Khusus penderita stadium T3N1M0 neoadjuvant kemoterapi diberika
jika direncanakan BCT (semua syarat terpenuhi kecuali ukuran tumor), jika langsung
dilakukan MRM dan selanjutnya kemoterapi dan radioterapi.
Stadium Lanjut (IV)
Penanganan bersifat paliatif tergantung lokasi dan kondisi metastasis. Terapi utama adalah
sistemik (kemoterapi, hormonal terapi, targeted terapi, dan biphosponate), pada kondisi
tertentu terapi lokal (radiasi dan pembedahan) juga diperlukan.
1. Kemoterapi
Tidak ada gold standard regimen kemoterapi untuk kanker payudara dengan metastase
jauh. Pada pasien dengan triple negatif {ER(-), PR(-), dan HER2/Neu (-)} belum ada
penelitian random (randomized trial) yang menunjukkan adanya keuntungan survival dari
kombinasi kemoterapi dibanding sequential single kemoterapi dari obat yang sama.
Kemoterapi tunggal yang dianjurkan adalah anthracycline, taxane, capecitabine, vinorelbine,
gemcitabine atau vinblastine. Hormonal dan tratuzumab tidak dianjurkan.
Pada penderita dengan HER/Neu (+3) direkomendasikan untuk diberikan single
tratuzumab atau kombinasi trastuzumab dengan single kemoterapi. Satu randomized trial
menunjukkan adanya keuntungan survival bila penderita segera diberi tratuzumab bersamaan
dengan kemoterapi. Namun terdapat peningkatan yang signifikan (27%) kejadian cardiac
diysfunction bila trastuzumab dikombinasikan dengan doxorubicin. Data in vitro
menunjukkan adanya efek sinergi bila digunakan trastuzumab dengan docetaxel,vinorelbine
atau platinoid.
2. Hormonal terapi
Untuk penderita yang non-life threatening dengan ER dan atau PR positif, single
agent hormonal terapi direkomendasikan. Kemoterapi ditambahkan pada penderita dengan
life threatening metastases seperti lymphangitic pulmonary metastases atau progressive liver
metastases. Untuk post menopause hormonal yang bisa diberikan adalah aromatase inhibitor
(anastrozole, letrozole, exemestane), tamoxifen, fulfestrant, megestrol acetate,
fluoxymesterone atau diethylstilbestrol. Pada premenopause pilihannya adalah tamoxifen,
LHRH agonist atau oophorectomy (operasi/radiasi), megestrol acetat, fluoxymesterone atau
diethylstilbestrol.
3. Buphosponates
Direkomendasikan untuk penderita dengan metastasis ke tulang. Baik pamidronate
(90mg iv tiap bulan) maupun zolendronate (4 mg iv tiap bulan) efektif untuk mengurangi
nyeri tulang dan fraktur patologis. Zolendronate lebih superior dari pamindronate untuk
mengurangi fraktur tulang, kompresi spinal crod, hiperkalsemia malignansi, dan untuk
menurunkan kebutuhan untuk radiasi paliatif.
4. Terapi lokal
Metastasis tulang, penanganan berdasarkan Score Mirel. Score ditentukan oleh lokasi
metastasis, kualtias nyeri, gambaran radiologi dan ukuran metastasis. Metastasis dengan
score kurang dari 7 dilakukan radiasi eksterna, sedangkan penderita dengan score di atas 7
dilakukan fiksasi interna dilanjutkan radiasi. Tujuan terapi ini adalah untuk mengurangi rasa
nyeri, perbaikan fungsi, kontrol lokal dan tabilisasi.
Tabel Scoring Mirel
Variabel Point
1 2 3
Site Upper extremity Lower extremity Peritrochanteric
Pain Mild Moderete Mechanic
Radiograph Blastic Mixed Lytic
Size (96 of shaft) 0-33 34-67 68-100
Total score
Metastasis otak, bila lesi soliter dapat dilakukan pembedahan (eksisi) atau radiasi
dengan modalitas baru seperti cyber knife atau gamma knife. Lesi multiple harus diberikan
radiasi pada seluruh otak.