PENGUMUMANVAKSINASI COVID-19
Grand Slipi Tower Lt.11, Jl. S. Parman Kav. 22-24, Jakarta Barat 11480T: +62 21 2925 2303 E: [email protected] W: www.peradi.or.id| |
SEKRETARIAT NASIONAL
Prof. Dr. Otto Hasibuan, S.H., M.M.Ketua Umum
H. Hermansyah Dulaimi, S.H., M.H.Sekretaris Jenderal
Jakarta, 12 April 2021Dewan Pimpinan Nasional
Perhimpunan Advokat Indonesia
UNTUK ANGGOTA PERADI SELURUH INDONESIA
UNTUK ANGGOTA PERADI SELURUH INDONESIA
FORMULIR PENDAFTARANVAKSINASI COVID-19
Grand Slipi Tower Lt.11, Jl. S. Parman Kav. 22-24, Jakarta Barat 11480T: +62 21 2925 2303 E: [email protected] W: www.peradi.or.id| |
SEKRETARIAT NASIONAL
Nama Lengkap
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
NIK (Nomor Induk Kependudukan)
Alamat Rumah
Kelurahan
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Provinsi
:
:
:
:
:
:
:
:
:
NIA (Nomor Induk Advokat) :
Jakarta, ____ ___________________ 20___
(__________________________________)
Nomor Handphone :
Recommended
