Pacient 1 - PLAN DE ÎNGRIJIRE
I. CULEGEREA DATELOR
DATE GENERALE
Nume : S
Prenume : D
Sex : masculin
Vârsta : 59 ani
Stare civilă : căsători t
Ocupaţia : pensionar
Naţionalitatea : română
Religia : ortodoxă
Alergii : nu prezintă alergii al imentare sau medicamentoase
Proteze : prezintă proteză dentară mobilă
Aspectul faciesului : facies palid
Acuitate vizuală : miopie VOD=1/2ccp;VOS=1/2ccp(-2dsf)
Acuitate olfactivă şi gustativă : percepe mirosul şi gustul
Acuitate auditivă : în l imite f iziologice
Sensibil itate tacti lă : integră
Acuitate dureroasă : dureri colicative în etajul abdominal
superior ( în epigastru)
Semne particulare : cicatrice postcolecistectomie
Mobilizare : bună, fără mijloace ajutătoare
Grup sanguin 0(I) , Rh pozit iv
ROT : prezente bilateral
DATE VARIABILE
Domicil iu : locali tatea Racaciuni, judeţul Bacau.
Condiţi i de locuit : locuinţă salubră, din cărămidă, cu 4 camere
şi două anexe, i luminare electrică, locuieşte împreună cu soţia.
Condiţi i psihosociale : pacientul prezintă o stare de disconfort
şi anxietate moderată, stare de conştienţă, acceptă rolul de bolnav
Sursa de susţinere : familia consti tui tă din soţie şi 2 copii
căsători ţ i care-l vizi tează zi lnic, încurajându-l şi susţ i nându-l în
procesul de vindecare.
Data internării : 21.03.2013 ora 13.00
Data externării : 27.03.2013 ora 12.30
Antecedente heredo-colaterale : neagă boli le infecto-contagioase
şi dermato-venerice în familie
Antecedente personale patologice : ulcer duodenal de 10-15 ani
Antecedente personale chirurgicale : colecistectomie în urmă cu
2 ani .
MOTIVELE INTERNĂRII
- dureri colicative în regiunea epigastrică
- greaţă, vărsături al imentare şi bi l ioase postprandiale tardive
~200ml
- pirozis
- astenie f izico-psihică progresivă
- transpiraţ i i abundente şi reci
- cefalee, ameţeli
- insomnie
- anxietate moderată
ISTORICUL BOLII
Pacientul în vârstă de 59 ani cu antecedente de ulcer duodenal
cronic de 10-15 ani , datori tă nerespectări i t ratamentului din
ambulator şi a regimului igieno-dietet ic, de aproximativ o săptămână
acuză dureri în etajul abdominal superior pe un fond de astenie
f izico-psihică progresivă şi asociate cu cefalee, t ranspiraţ i i reci ,
greaţă şi vărsături al imentare şi bi l ioase postprandiale tardive,
insomnie, anxietate moderată, motiv pentru care se internează pe
secţia de gastroenterologie pentru investigaţi i ş i t ratament de
special i tate.
EXAMEN CLINIC GENERAL
Stare generală : pacient afebri l T=36,7°C
Tegumente şi mucoase : palide şi umede
Ţesut şi sistem musculo-adipos : normal reprezentat
Sistem gangliono-limfatic : nepalpabil , nedureros
Sistemul osteo-articular : integru
Aparat respirator :
- torace normal conformat,
- ambele hemitorace prezintă mişcări simetrice de r idicare şi
coborâre în t impul inspiraţ iei şi expiraţ iei
- respiraţ ia: de t ip abdominal , r i tmică, profundă, amplă, l iberă pe
nas, frecvenţa R=21/min
Aparat cardiovascular :
- cord în l imite le vârstei
- şocul apexian în spaţiul V intercostal stâng pe l inia medio-
claviculară,
- aria mati tăţ i i cardiace în l imite normale
- zgomote cardiace ri tmice,
- TA = 135/80 mmHg, P=84/minut
Aparat digestiv şi anexe :
- abdomen suplu, elast ic, mobil cu mişcări le respiratori i , dureros
la palpare în epigastru şi hipocondrul drept
- f icat si tuat la 3 cm sub rebord, de consistenţă crescută; splină
nepalpabilă
- tranzit intest inal f iziologic
- apeti t diminuat
Aparat uro-genital :
- morfofuncţional aparent normal
- loj i renale l ibere, nedureroase, r inichi nepalpabil i
- micţiuni f iziologice 5-6/zi
Sistem nervos central : echil ibrat psihic, orientat temporo-
spaţial
ELEMENTE DE IGIENĂ
Obiceiuri al imentare :
Pacientul negli jează orarul meselor şi dieta impusă, de
aproximativ 3 luni . Se al imentează des pentru a i se calma durerea
din regiunea epigastrică.
Alimente preferate: nu are
Lichide preferate: ceaiuri din plante, canti tatea de l ichide
ingerate ~ 1500ml/zi
Eliminări
scaun :
- frecvenţa – 1 scaun/zi ,
- orar: dimineaţa după trezire
- forma – ci l indrică,
- consistenţă păstoasă, omogenă, în funcţie de al imentaţie
- culoarea – brună,
- miros – fecaloid.
urina :
- micţiuni f iziologice: 5-6 micţiuni pe zi ,
- canti tatea –1200 - 1400 ml/24 ore,
- culoare – galbenă ca paiul ,
- miros – amoniacal
- r i tmul: 2/3 din numărul micţiunilor ziua, 1/3 noaptea
diaforeza :
- t ranspiraţ i i reci , abundente
- miros acru, înţepător
- canti tatea: 250 ml
vărsături :
- postprandiale cu conţinut al imentar şi bi l ios
- culoare galben-verzui
- orarul: tardive, la 2-3 ore după mese
- canti tatea 200ml/zi
- miros: acru-acid
expectoraţie : absentă
Obişnuinţe igienice : pacientul este independent în sat isfacerea
îngri j ir i lor igienice zi lnice.
Activi tăţ i de recreare : pacientul îşi petrece t impul l iber în
compania nepoţi lor, î i plac plimbări le în mijlocul naturi i .
Stare mentală : orientat temporo-spaţial .
Date antropometrice : G=67 Kg
Î=1,72m
Diagnostic medical
Ulcer duodenal cronic în puseu acut dureros, cu nişă
II. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR
PROBLEME ACTUALE
- dureri colicative în regiunea epigastrică cu iradiere în
hipocondrul drept , cu caracter neperiodic, suportabile, apar noaptea şi
diminuă la ingerarea de al imente
- greaţă, vărsături al imentare şi bi l ioase postprandial , tardiv ≈
200ml
- cefalee frontală, ameţeli , astenie f izico-psihică progresivă
- pirozis
- transpiraţ i i abundente şi reci
- anxietate moderată
- insomnie
PROBLEME POTENŢIALE
- hemoragie digestivă superioară
- perforaţie
- stenoză
- malignizare
- deshidratare
PLAN DE ÎNGRIJIRE
DIAGNOSTI
C NURSING
OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT
EVALUARE
1.Disconfort ,durereabdominalǎ:Cauza : - al terarea inte -gri tăţ i i mucoasei gastro-duode-naleManifestări :- dureri colica-t ive în epigas-tru, neperiodice, ce apar la 1-2 ore postprandial şi noaptea şi care diminuă la in-gestia al imente-lor- pirozis- “foame dureroasă”
Pacientul să prezinte o diminua-re a dureri -lor în de-curs de 2-3 zi le.
Rol propriu:- asigur condiţ i i de microclimat cu salon curat , aerisi t ş i temperatura optimă de 18-20°C, fără curenţi de aer.- asigur pacientului repausul f izic şi psihic în perioada dureroasă şi obligatoriu postprandial .- manifest înţelegere faţă de suferinţa pacientului; ajut pacientul să descrie corect durerea şi să sesizeze momentele de remisie sau exacerbare.- evaluez caracterist ici le dureri i : debut şi durată, localizare, i radiere, intensitate şi caracter, factori i care o declanşează sau o agravează.- ajut pacientul să descrie durerea dându-i exemple, făcând analogii .- sfătuiesc pacientul să se relaxeze, să practice o respiraţ ie abdominală de 5-10 minute după administrarea de analgezice.
Rol de legat :
- la indicaţia medicului pregătesc materialele necesare şi pacientul pentru a recolta sânge în vederea examenelor de laborator: hemogramă, hematocri t , VSH, leucocite, gl icemie, uree, creatinină, fosfatază alcalină, TGP, TGO,
21.03.2013 ora 13Pacientul acuză dureri colicative la nivelul epigastrului
Ora 14
După adminis trarea analgezicelor, antispasticelor se observă o uşoară ameliorare a dureri lor.
Ora 18
După dispari ţ ia efectului medi-caţiei dureri le s-au accentuat . Se adminis trează din nou analgezice.
DIAGNOSTI
C NURSING
OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT
EVALUARE
Colesterolemie, bi l irubinemie totală şi directă, proteinograma, electroforeza şi urină pentru examen sumar de urină.- pregătesc în rol delegat pacientul pentru examene paraclinice EKG, echografie abdominală, radioscopie pulmonară, radioscopie gastro-duodenală- în ziua internări i , administrez la indicaţia medicului perfuzie l i t ică cu:Ser glucozat 5% 1000mlScobuti l 1f (1f=1ml)Papaverină 1f (1f=1ml)Algocalmin 1f (1f=2ml)Zantac 3f (1f=2ml) 1f 7:13:19- din a doua zi administrez următoarea medicaţia cu rol delegat:Scobuti l 3 cp/zi 1cp 7:13:19Papaverină 3cp/zi 1cp 7:13:19Algocalmin 3cp/zi 1cp 7:13:19Ranit idină 3cp/zi 1cp 7:13:19- observ efectul medicaţiei asupra organismului- menţin intervenţi i le cu rol propriu şi delegat şi în zi lele următoare
Ora 22
Dureri le au diminuat după administrarea analgezicului .22.03.2009Între orele 23-6 pacientul prezintă dureri suportabile.
Ora 12
Dureri le au diminuat dar nu în total i tate.
Ora 18
Dureri le epigastri-ce reduse.
Ora 22
Pacientul nu mai prezintă dureri .23.03.2009Pacientul nu mai acuză dureri . Obiectiv realizat .
DIAGNOSTI
C NURSING
OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT
EVALUARE
2. Def ic i t de volum l ichid ianCauza : - a l te rarea mu coa-se i d iges t ive Mani fes tăr i :- gre ţur i- vărsă tur i de or ig ine per i fe r ică , cu conţ inut a l imentar ş i b i l ios , ≈200ml .
Pacientul să f ie me-najat f izic şi psihic în t impul văr-sături i . Pacientul să prezinte o stare de bine fără greţuri şi vărsături , în termen de 8 ore.
Rol propriu :- menajez f izic şi psihic pacientul în t impul vărsături i - protejez lenjeria cu muşama şi aleză- aşez pacientul în decubit dorsal cu capul într-o parte aproape de marginea patului după ce înainte l-am izolat cu un paravan de restul salonului- îndepărtez proteza dentară mobilă a pacientului şi î i aşez sub bărbie o tăviţă renală. Când apare vărsătura cu o mână î i ţ in tăviţa sub bărbie iar cu cealal tă susţ in fruntea bolnavului- după încetarea vărsături i ofer pacientului un pahar cu apă pentru clăt irea cavităţ i i bucale şi apoi îndepărtez tăviţa renală- apreciez macroscopic aspectul şi canti tatea vărsături i ş i informez medicul despre aceasta- pentru a atenua greaţa sfătuiesc pacientul să inspire profund- supraveghez funcţi i le vi tale şi vegetat ive: puls, tensiune arterială, respiraţ ie, temperatură, diureză, scaun, greutate corporală şi le notez în foaia de observaţie.Rol delegat :- în ziua internări i , la indicaţia medicului administrez medicaţie simptomatică:Metoclopramid 1f intramuscular (1f=2ml)
21.03.2013 ora 13Pacientul prezintă greţuri şi vărsături şi i se administrează antiemetice.
Ora 21
După adminis trarea antiemeticului , greaţa şi vărsături le au dispărut .22.03.2013Pacientul nu mai prezintă vărsături ci doar o uşoară greaţă.23.03.2013.Pacientu l prez in tă o s ta re de b ine fără grea ţă ş i fă ră vărsă -tur i .
Obiectiv realizat .
DIAGNOSTI
C NURSING
OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT
EVALUARE
- din a doua zi de la internare, administrez la indicaţia medicului:Metoclopramid 3cp/zi 1cp 7:13:19Vitamina C 2 0 0 3 cp/zi 1cp 7:13:19Glubifer 3 cp/zi 1cp 7:13:19- observ efectul medicaţiei- menţin intervenţi i le cu rol propriu şi delegat şi-n zi lele următoare
3Def ic i de
a l imentat ie :
Cauze :- gre ţur i- vărsă tur i a l imentare ş i b i -l ioase pos tpran-dia le ta rd ive- inapetenţăMani fes tăr i :- as tenie f iz ico-ps ih ică progre s ivă- pa loarea tegumente lor
Pacientul să recâşt ige apeti tul t reptat . Pacientul să aibă o al imentaţie corespunzătoare canti -tat iv şi cal i tat iv. Evaluare zi lnică.
Rol propriu :- aerisesc salonul înaintea f iecărei mese- prezint meniul atractiv pe o tavă protejată cu un şervet curat- ajut pacientul să adopte o poziţ ie comodă cu partea cefal ică a patului r idicată- pe t impul vărsături lor suprim alimentaţia pe cale orală şi al imentez parenteral cu glucoză izotonică, vi tamine, soluţie de electroli ţ i- după încetarea vărsături lor, rehidratez pacientul treptat cu canti tăţ i mici de l ichide reci oferi te cu l inguri ţa, în special lapte câte 200 ml la 2 ore interval iar în cursul nopţi i la 4 ore ori de câte ori este necesar. După fiecare pahar cu lapte pe care î l bea î i ofer pacientului apă alcalină pentru a-şi clăt i gura- regimul al imentar este un regim etapizat , bolnavul primeşte supe de orez strecurate, supe mucilaginoase,
21.03.2013.Pacient a l imen ta t pa -ren tera l cu so lu ţ ie e lec t ro l i t ică , ser g lu -cozat , v i tamine .22.03.2013.Pacient al imentat per os cu al imen-taţ ie hidrică, respectând regimul impus de boală.23.03.2013.Pacientul respectă regimul al imentar şi primeşte un regim hidric. 24.03.2013.Pacientul este
DIAGNOSTI
C NURSING
OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT
EVALUARE
preparate cu lapte şi unt , griş , fulgi de orez, ouă fierte moi- fracţionez necesarul caloric în trei mese principale şi două gustări , administrate la orele: Mic dejun – ora 8 Prânz – ora 13 Cina – ora 19 Gustarea I – ora 10.30 Gustarea a II-a – ora 15
- nu insist pentru a consuma întreaga canti tate de al imente - fac bilanţul zi lnic între al imentele ingerate şi el iminări- administrez în rol delegat medicaţia prescrisă în raport cu orarul meselor: Antiemetice – înainte de mese Fermenţi digestivi – în t impul mesei Restul medicaţiei – post al imentar- menţin intervenţi i le cu rol propriu şi delegat şi-n zi lele următoare
alimentat per oral , nutri ţ ional .25.03.2013.Pacientul primeşte o al imentaţie hidro-lacto-zaharoasă.26.03.2013.Pacientul revine la al imentaţia obişnuită impusă de regimul de cruţare a stomacului şi duodenului .
4. DiaforezaCauza : - durer i co l ica t ive în regiunea epigas t r icăMani fes tăr i : - t ranspi ra ţ i i rec i ,
Pacientul să prezinte tegumente şi mucoase curate. Evaluare la
- explorez obiceiuri le pacientului în legătură cu cunoaşterea şi respectarea normelor de igienă- planific un program de igienă cu pacientul adaptat la starea sa f izică - observ modul în care pacientul îşi efectuează toaleta zi lnică
În urma interven-ţ i i lor curente, pacientul prezintă tegumente şi mucoase curate. Obiectiv realizat .
DIAGNOSTI
C NURSING
OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT
EVALUARE
abundente , loca l iza te la n ive lu l ax i le i , pa lmelor .
2 zile. - asigur temperatura camerei de 20-22°C şi a apei 37-38°C favorabilă efectuări i toaletei zi lnice- asigur îmbrăcăminte uşoară şi comodă - învăţ pacientul să poarte şosete din bumbac (absorbante) şi să le schimbe frecvent- educ pacientul să-şi menţină igiena riguroasă a plici lor şi spaţi i lor interdigitale- conştientizez pacientul în legătură cu importanţa menţineri i curate a tegumentelor, pentru prevenirea îmbolnăviri lor- menţin intervenţi i le programate
5. Tulburar i a le r i tmului de somn:Cauze :- ne l in iş te- cefa lee- durer i ep igas t r iceMani fes tăr i :- ore insuf ic ien te de somn ca l i ta t iv ş i cant i ta t iv
Pacientul să prezinte un somn cali tat iv şi canti tat iv în l imite f iziologice 7-8 ore pe noapte. Evaluare la 24 ore.
Rol propriu :- menţin condiţ i i le necesare somnului , respectând dorinţele şi deprinderi le pacientului- observ dacă perioadele de relaxare, odihnă sunt în raport cu necesităţ i le organismului şi întocmesc un program de odihnă corespunzător organismului- înlătur st imuli i externi: audit ivi , vizuali ce ar putea perturba somnul pacientului- învăţ pacientul să practice tehnici de relaxare, exerciţ i i respiratori i cu 5-10 minute înainte de culcare- observ şi notez cali tatea, orarul somnului şi gradul de sat isfacere a celorlal te nevoi.Rol delegat:- la indicaţia medicului administrez:
22.03.2013.Pacientul a avut un somn agitat cu treziri frecvente în cursul nopţi i .23.03.2013.Pacientul a prezentat un somn medicamentos.
24.03.2013Pacientul a beneficiat de 7-8 ore de somn cali tat iv, fără
DIAGNOSTI
C NURSING
OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT
EVALUARE
Fenobarbital 1f intramuscular ora 21 (1f=2ml)- observ efectul medicaţiei- menţin intervenţi i le cu rol propriu şi delegat cât t imp este nevoie
treziri nocturne, odihnitor.
6. Anxie ta te moderatăCauza : - necunoşterea prognost iculu i bol i iMani fes tăr i :- ne l in iş te- agi ta ţ ie- teamă- cefa lee f ronta lă
Pacientul să f ie echil ibrat psihic în decurs de 2 zi le.
Rol propriu :- favorizez adaptarea pacientului la noul mediu- identif ic cu pacientul cauzele anxietăţ i i- asigur un cl imat de calm şi securi tate, creez un cl imat de înţelegere empatică- pregătesc pacientul din punct de vedere psihic pentru investigaţi i le paraclinice şi pentru administrarea tratamentului- încurajez pacientul pentru a-i înlătura anxi etatea cauzată de spital izare- pun pacientul în legătură cu bolnavi ce prezin tă aceeaşi afecţiune pentru ca prin schimb de experienţă pacientul să capete încredere în vindecare- încurajez relaţ ia pacientului cu familia permiţând acesteia să f ie cât mai mult posibil alături de pacient
Rol delegat:- la indicaţia medicului administrez Hidroxizin 1dg/zi- observ efectul medicaţiei - menţin intervenţi i le cu rol propriu şi delegat şi în următoarele zi le
21.03.2013.Pacientul este nelinişt i t , temător, agitat .22.03.2013 .Anxietatea pacientului s-a diminuat dar este încă prezentă.23.03.2013.Pacientul este echil ibrat din punct de vedere psihic şi anxietatea a dispărut .
DIAGNOSTI
C NURSING
OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT
EVALUARE
7. Dif icul ta tea de a par t ic ipa la ac t iv i tă ţ i re l ig ioaseCauza: - sp i ta l izareaMani fes tăr i :- imposib i l i ta tea de a par t ic ipa la ac t iv i tă ţ i le grupului re l ig ios de care apar ţ ine
Pacientul să benefi-cieze de modali tăţ i de practicare a rel igiei pe perioada spital izări i
- determin pacientul să-şi exprime propri i le convingeri şi valori- planific împreună cu pacientul act ivi tăţ i rel igioase - apreciez importanţa credinţei în viaţa pacientului şi sentimentul pacientului faţă de boală- caut modali tăţ i de practicare a rel igiei – ci t irea unor documente rel igioase- menţin intervenţi i le cu rol propriu şi în zi lele următoare
21.03.2013.Obiectiv realizat .
8. Def ic i t de cu -noşt in ţe în legă -tură cu menţ ine-rea sănătăţ i iCauza : - inacces ib i l i ta -tea la informa ţ i i
Mani fes tăr i :- cunoş t in ţe insuf ic iente despre regimul a l imentar , evolu ţ ia bol i i , t ra tament .
Pacientul să acumu-leze cunoş-t inţe sufici -ente despre boală pe toată durata spital izări i .
- explorez nivelul de cunoştinţe al pacientului cu privire la afecţiune, mod de manifestare, de prevenire, proces de recuperare, factori i declanşatori , t ratament, regim de viaţă- informez pacientul cu privire la mijloacele şi resursele de informaţie: broşuri , cărţ i , reviste- st imulez dorinţa de cunoaştere a pacientului şi motivez importanţa acumulări i de noi cunoştinţe- conştientizez pacientul asupra propriei responsabil i tăţ i privind sănătatea sa- verif ic dacă pacientul a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit corect noile cunoştinţe.Fac pacientului educaţie pentru sănătate:- î i explic pacientului care sunt al imentele permise şi interzise:
21.03.2013Pacientul a recepţionat noile informaţi i cu privire la boala sa, este dornic să afle cât mai multe lucruri noi privind modul cum să-şi păstreze sănătatea şi să prevină complicaţi i le .
DIAGNOSTI
C NURSING
OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI DELEGAT
EVALUARE
Alimente permise: lapte integral la 3-4 ore interval , ouă fierte moi, smântână, fr işcă, brânză de vaci , caş, biscuiţ i , pişcoturi , supe mucilaginoase, piureuri moi, făinoase fierte în apă sau lapte, carne slabă de vacă, vi ţel , pasăre f iartă, peşte slab, zarzavaturi f ierte Alimente interzise: supe de carne, slănină, mezeluri , grăsimi prăj i te , sosuri cu rântaş, ciu perci , brânzeturi fermentate, lapte bătut , legu me tari , condimente, pâine neagră, ciocola tă, Î i este interzis cu desăvârşire alcoolul , băuturi le carbo-gazoase, tutunul, cafeaua Nu are voie să consume alimente reci sau fierbinţi , t rebuie să respecte orarul meselor Î i explic că trebuie să evite stresul , să aibă un regim de viaţă echil ibrat , să urmeze trata mentul în ambulator, să se prezinte la control
TABEL CU ANALIZE DE LABORATOR
DATAANALIZA CERUTĂ
MOD DE RECOLTAREVALORI OBŢINUTE
VALORI NORMALE
21.03.2009 Hemoleucograma:HematiiHemoglobinaHematocri tTrombocite
LeucociteEozinofi le Bazofi le LimfociteMonocite
Se recol tează 2 ml sânge pr in puncţ ie venoasă pe hepar ină sau EDTA dimineaţa pe nemâncate
5mil/mm 3
15,2g%45%271000/mm 3
6500/mm 3
2%0%38%7%
4,5-5,5 mil/mm 3
14-16g%45%150000-400000/mm 3
4000-8000/mm 3
2-3%0-1%20-40%4-8%
VSHRecoltez 1,6ml sânge pe 0,4ml ci trat de sodiu 3,8% prin puncţie venoasă, dimineaţa pe nemâncate
5mm/h5-10 mm/h10-20 mm/2h
Uree sanguină
Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate
36mg% 20-40 mg%
Glicemie Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate
89mg% 80-120 mg%
DATAANALIZA CERUTĂ
MOD DE RECOLTAREVALORI OBŢINUTE
VALORI NORMALE
Fosfatază alcalină
Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate
5 u Bodanski 2-6 u Bodanski
TGPTGO
Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate
10 ui17 u i
4-13 ui5-17 ui
Creatinină
Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate
0,64 mg% 0,6-1,3mg%
Bilirubinemie Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate
BT=0,57mg%BD=0,17mg%BI=0,40mg%
BT=0,4-1mg%BD=0-0,2mg%BI=0,2-0,8mg%
ProteinogramaProteine totaleAlbumine GlobulineRaport A/G
Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate
7,99g%54,4%45,6%1,19
7-8g%50-60g%40g%1
ElectroforezaGlobuline α 1
Globuline α 2
Globuline βGlobuline γ
Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie venoasă fără substanţe anticoagulante, dimineaţa pe nemâncate
2,8%8,59%13,42%20,78%
2-4,5%6-12%8,5-13,3%13-20%
DATAANALIZA CERUTĂ
MOD DE RECOLTAREVALORI OBŢINUTE
VALORI NORMALE
Examen sumar de urină
Se face toaleta organelor genitale externe apoi se recoltează 100-150 ml urină din jetul mij lociu într-o st iclă perfect curată. Aceasta se et ichetează şi se tr imite la laborator
Albumină , g lu -coză , p igmenţ i b i l ia r i , corpi ce tonic i , uro -bi l inogen – abs . Sediment ur inar : ra re leucoci te , he -mat i i a t ip ice , ra re epi te l i i
Albumină, glu-coză, pigmenţi bi l iari , corpi cetonici , urobi l i -nogen – absenţi . Sediment urinar: epitel i i foarte rare, leucocite rare, hemati i ş i ci l indri granu-loşi absenţi
EXAMENE PARACLINICE
DATAEXAMENUL CERUT
PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT
21.03.2013 Elec trocardiogr
ama
- pregătesc pacientul din punct de vedere psihic, pentru a înlătura factori i emoţionali- t ransport pacientul în sala de examinare cu căruciorul cu 10-15 minute înainte de înregistrare- aşez bolnavul comod pe patul de consultaţ ie rugându-l să-şi relaxeze musculatura- montez electrozii s tandard cât mai aproape de rădăcina membrelor aşezând sub placa de metal o pânză înmuiată în soluţie de electroli t (1 l ingură sare la 1 pahar apă), astfel : roşu – mâna dreaptă, galben – mâna stângă, verde – picior stâng, negru – picior drept- montez electrozii precordial i : V 1 – spaţiul IV intercos tal pe marginea dreaptă a sternului; V 2 – spaţiul IV intercostal pe marginea stângă a sternului; V 3 – între V 2 ş i V 4 ; V 4 – spaţiul V intercostal stâng pe l inia medioclavi culară; V 5 – la intersecţia dintre orizontala dusă din V 4 ş i l inia axilară anterioară stângă; V 6 – la intersecţia dintre orizontala dusă din V 4 ş i l inia axilară mijlocie stângă.- înregistrez derivaţi i le unipolare şi precordiale- după terminarea înregistrări i îndepărtez electrozii de pe pacient - ajut pacientul să se îmbrace şi- l conduc în salon- notez pe electrocardiogramă: numele şi prenumele pacientului , vârsta, data şi ora înregistrări i , semnătura celui
În l imite f iziologice.
DATAEXAMENUL CERUT
PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT
21.03.2013
22.03.
M.R.F.
Echografie
care a efectuat-o.
- pregătesc psihic pacientul: î i explic condiţ i i le în care se va face examenul (cameră în semiobscuri tate)- conduc pacientul la serviciul de radiologie- explic pacientului cum trebuie să se comporte în t impul examinări i (să facă câteva mişcări respiratori i după care să urmeze o perioadă de apnee, t imp în care se face radiografia, după care să urmeze o inspiraţ ie profundă)Pregătirea f izică a pacientului :- dezbrac complet regiunea toracică a pacientului şi î i îndepărtez obiectele radioopace- aşez pacientul în poziţ ie ortostat ică cu mâinile în şolduri şi coatele aduse înainte (fără să r idice umerii) în spatele ecranului , cu pieptul apropiat de ecran sau caseta care poartă f i lmul- când poziţ ia vert icală este contraindicată aşez pacientul în poziţ ie şezând sau în decubit- după examen ajut pacientul să se îmbrace şi î l conduc la pat .
- anunţ pacientul şi î i explic importanţa tehnici i pentru stabil irea diagnosticului , explic tehnica investigaţiei şi regimul al imentar necesar pentru reuşita acesteia- cu două-trei zi le înaintea examinări i administrez pacientului un regim fără al imente care conţin celuloză şi dau reziduuri multe (fructe, legume şi zarzavaturi , paste făinoase, pâine) şi
Nu sunt leziuni pleuro-pulmonare.
Ficat ,
DATAEXAMENUL CERUT
PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT
2013
22.03.2013
abdominală
Radioscopie gastro-
ape gazoase şi administrez cărbune animal şi t r iferment câte 2 tablete de 3 ori /zi- în ziua precedentă examenului î i dau pacientului un regim hidric compus din supe, l imonade, ceai , apă negazoasă- în seara precedentă î i ofer pacientului o cană cu ceai şi pâine prăji tă şi două l inguri de ulei de r icin- în ziua examenului , înainte de efectuarea acestuia î i interzic pacientului să consume alimente sau l ichide- conduc pacientul la serviciul de radiologie, î l ajut să se dezbrace şi să se aşeze în decubit dorsal pe masa radiologică- după efectuarea examinări i ajut pacientul să se îmbrace şi- l conduc la salon unde-l instalez comod în pat .
- anunţ pacientul cu două zi le înainte, explicându-i necesitatea tehnici i ş i importanţa ei pentru diagnosticul boli i , tehnica investigaţiei şi regimul al imentar pe care trebuie să-l respecte.- administrez pacientului cu 1-2 zi le înaintea examinări i un regim alimentar neflatulent şi uşor digerabil , format din supe, ouă, pâine prăji tă , unt , făinoase, produse lactate- seara, în ajunul examinări i , efectuez pacientului o cl ismă evacuatoare- anunţ pacientul că în ziua examinări i nu trebuie să fumeze pentru că fumatul măreşte secreţia gastrică şi că nu trebuie să mănânce- în ziua examinări i , conduc pacientul la serviciul de
colecist , pancreas, splină, r inichi , aspect normal echografic.
Esofag normal.
DATAEXAMENUL CERUT
PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT
duodenală radiologie - dezbrac complet regiunea toracică a bolnavului şi- l conduc sub ecran unde î i ofer cana cu sulfatul de bariu pregăti t înaintea examinări i (se amestecă 150g sulfat de bariu cu o canti tate de 200-300 ml apă rece amestecând continuu cu o l ingură de lemn)- după terminarea examinări i ajut pacientul să se îmbrace şi- l conduc la pat- administrez un purgativ (o l ingură de ulei de parafină) după efectuarea examinări i ş i informez pacientul că va avea scaunul colorat în alb
Stomac cu pliuri normale, hiperton, hiperkinetic, l ichid de hipersecreţie în canti tate mare. Bulb duodenal cu nişă pe peretele posterior, înconjurată de o zonă de edem
TABEL CU MEDICAMENTE
DataDenumirea medicamentului
Mod de prezentare
Calea de administrare
DozaAcţiune Reacţii adverse
Unica Totală
21.03.2013
Ser f iziologic Fl=500ml perfuzie 1fl 2fl /zi Substi tuent hidro-electroli t ic
HipernatremieHipercloremie
21.03.2013
Soluţie glucoză 5%
Fl=500ml perfuzie 1fl 1fl /zi Hidratare şi reminerali -zare
Perfuzarea rapidă–diureză osmotică
21.03.Scobuti l
F=1ml perfuzie 1f 1f Antispastic Scăderea secreţi i lor bronşice
22-27.03.2013
Cp=10mg p.o 1cp 7:15:20
3cp
21.03. Papaverină F=1ml perfuzie 1f 1f Antispastic Somnolenţă, cefalee22-27.03.2014 Cp=100mg p.o. 1cp
7:15:203cp
21.03 Algocalmin F=2ml perfuzie 1f 1f Analgezic Reacţi i alergice22-27.03.2013 Cp=500mg p.o. 1cp
7:15:203cp
21.03 Metoclopramid F=2ml perfuzie 1f 1f Antiemetic Vert i j , hipotensiune, cefalee, meteorism
22-27.03.2013 Cp=10mg p.o. 1cp 7:15:20
3cp
21.03. Zantac F=2ml i .m. 1f 7:15:20
3f Antiulceros Reacţi i alergice
DataDenumirea medicamentului
Mod de prezentare
Calea de administrare
DozaAcţiune Reacţii adverse
Unica Totală
cefalee, vert i j , somnolenţă, tulburări gastro -intest inale
22-27.032013 Ranit idină Cp=150mg p.o. 1cp 7:15:20
3cp
21.03.2009
Fenobarbital 1f=2ml i .m. 1f seara
1f Sedativ Excitaţ ie nervoasă
22-27.03.2013 Vitamina C 2 0 0 Cp=200mg p.o. 1cp 7:15:20
3cp Factor vi taminic
Rareori diaree
22-27.03.2013 Glubifer Cp=100mg p.o. 1cp 7:15:20
3cp Aport de f ier
Tulburări digestive
22.03.2013
Hidroxizin Cp=25mg p.o. 1cp 1cp Tranchil i -zant
Somnolenţă
EVALUARE LA EXTERNARE
Pacientul în vârstă de 59 ani se internează pe secţia
gastroenterologie acuzând dureri colicative în regiunea
epigastrică, greaţă, vărsături al imentare postprandiale tardive,
pirozis, astenie f izico-psihică progresivă, t ranspiraţ i i
abundente şi reci , cefalee, ameţeli , insomnii , anxietate
moderată.
De comun acord cu pacientul medicul a hotărât externarea
în data de 27.03.2013.
Intervenţii le asistentei medicale :
pregăteşte documentele necesare medicului pentru a
realiza externarea pacientului
pregăteşte pacientul şi anunţă familia asupra datei
externări i
Starea pacientului la externare - ameliorată
Grad de autonomie :
pacientul îşi poate îndeplini singur nevoile
fundamentale
Recomandări :
pacientu l să cunoască ş i să respecte normele de ig ienă
să benef ic ieze de o educaţ ie sani ta ră adecvată
să respecte regimul a l imentar evi tând a l imente le bogate în
l ip ide , condimente le
să evi te s t resul , fac tor i i de r i sc
să urmeze în tocmai t ra tamentul de în t re ţ inere prescr i s
să se prez in te la medic imedia t ce apar compl ica ţ i i
Educaţ ia pentru sănătate:
Educ pac ientu l :
să urmeze t ra tamentul ig ieno-die te t ic
repaus f iz ic ş i ps ih ic
să nu consume a lcool , tu tun , cafea , condimente fără prescr ip ţ ia
medica lă
să urmeze un regim bogat pe a l imente uşor d iges t ib i le , bogate
în v i tamina
să se prez in te la cont ro l