GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRESXV TORNEOS DEPORTIVOS INTERESCOLARES MASIVOS PLANILLA DE INSCRIPCIÓN DE AJEDREZESTABLECIMIENTO:...................................... D.E.: ........ REGIÓN: ........Domicilio:……………………………………Tel.:………………Fax:………………… SEXO:………………SUB 14
N° APELLIDO Y NOMBRESFecha de nacimient
oD.N.I. Cur-
soTur-no
1234
SuplSUB 16
1234
SuplSUB 20
1234
SuplLimite de inscriptos: 4 jugadores titulares y un suplente por división, sexo y escuela.-Nota: Cada jugador deberá concurrir al torneo con un juego de ajedrez
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………………………Profesora a cargo D.N.I. Teléfono Firma
...........……………… …………………. ............... ............................
Profesor suplente D.N.I. Teléfono Firma
Informar Escuela Primaria en que se desempeña y días: .............................................................................................................
Dejo constancia que los datos que anteceden son exactos, que las certificaciones de salud y las autorizaciones del padre, madre o tutor para participar en los Torneos Interescolares Masivos quedan archivadas en el establecimiento, que poseen concepto BUENO como mínimo y que ninguno de los alumnos participantes está registrado en Federación y/o Asociación de Ajedrez, dicha constancia obra como Declaración Jurada.
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........................Firma y sello del/a Jefe del Departamento Sello del Firma y sello del SECRETARIO/A EDUCACIÓN FÍSICA Establecimiento RECTOR/A