GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRESXV TORNEOS DEPORTIVOS INTERESCOLARES MASIVOS PLANILLA DE INSCRIPCIÓN DE AJEDREZESTABLECIMIENTO:...................................... D.E.: ........ REGIÓN: ........Domicilio:……………………………………Tel.:………………Fax:………………… SEXO:………………SUB 14

N° APELLIDO Y NOMBRESFecha de nacimient

oD.N.I. Cur-

soTur-no

1234

SuplSUB 16

1234

SuplSUB 20

1234

SuplLimite de inscriptos: 4 jugadores titulares y un suplente por división, sexo y escuela.-Nota: Cada jugador deberá concurrir al torneo con un juego de ajedrez

.............................. ...................... ...............

………………………Profesora a cargo D.N.I. Teléfono Firma

...........……………… …………………. ............... ............................

Profesor suplente D.N.I. Teléfono Firma

Informar Escuela Primaria en que se desempeña y días: .............................................................................................................

Dejo constancia que los datos que anteceden son exactos, que las certificaciones de salud y las autorizaciones del padre, madre o tutor para participar en los Torneos Interescolares Masivos quedan archivadas en el establecimiento, que poseen concepto BUENO como mínimo y que ninguno de los alumnos participantes está registrado en Federación y/o Asociación de Ajedrez, dicha constancia obra como Declaración Jurada.

............................ ................................. ................. .

........................Firma y sello del/a Jefe del Departamento Sello del Firma y sello del SECRETARIO/A EDUCACIÓN FÍSICA Establecimiento RECTOR/A