DR L.LAKSMIASANTI SP S(K)
Tata Laksana nyeri kronikfokus pada LBP
Tata Laksana nyeri
Merupakan spesialisasi baruDi USA merupakan spesialisasi ke 34
Nyeri telah ada sejak manusia ada
Firman Tuhan pada Eva“Susah payahmu wkt mengandung akan banyak dengan kesakitan engkau
akan melahirkan anakmu…… ".“(kejadian 3, 16)
Nyeri selalu ingin dihilangkanpain relief → against god’s
wish
Obat2an herbal
China 2000 thn
lalu
Tata Laksana nyeri What is new?
• Pengetahuan baru tentang pathophysiology nyeri
• Konsep2 baru tentang terapi dengan analgetik
• Obat2 baru untuk tata laksana nyeri• Interventional Pain Management untuk
diagnose & pengobatan nyeri
Nyeri
Apakah itu ?
Nyeri
Definitions:Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosi yang tidak menyenangkan dimana berhubungan dengan kerusakan jaringan atau potensial terjadi kerusakan jaringan. nyeri tidaklah selalu berhubungan dengan derajat kerusakan jaringan yang dijumpai. nyeri bersifat individual yang dipengaruhi oleh genetik, latar belakang kultural, umur dan jenis kelaminNyeri sering tidak mendapat pengobatan tepat
Tipe nyeri
1. Acute2. keganasan3. Kronik non-malignant
Major Categories of Pain
Klasifikasi berdasar pathophysiology:
1. Nyeri Nociceptive (stimuli dari somatic dan organ dalam)
2. Nyeri neuropathic (stimuli abnormal di proses di sistema saraf)
Anatomi dan fisiologi dari nyeri Nociceptiv
4 proses terjadinya nyeri
1 Transduction—ujung saraf nociceptors yang dpt membedakan stimuli bahaya dan tidak jika terkena stimuli baik mekanik, suhu, atau kimia dr jaringan yang rusak akan mengeluarkan substansi. Substansi ini memfasilitasi impuls nyeri ke medula spinalis.
karenanya
Non-steroidal anti-inflammatories, seperti ibuprofen, effectif mengurangi nyeri karena mengurangi efek substansi yang keluar terutama prostaglandin.
Corticosteroids, seperti dexamethasone dipakai untuk nyeri karena kanker juga mempunyai sifat yang sama thd produksi prostaglansin.
Substansi kimia yg keluar
substansi yang keluar karena kerusakan jaringan adalah:
prostaglandinsbradykininserotoninsubstance Phistamine
Transduksi
Stimulasi ini menyebabkan membran sel dari neuron menjadi permeabel thd ion
sodium/Na, hingga ion2 ini masuk ke sel neuron dan menyebabkan ion2 positif
meningkat dan kalium kembali ke luar sel hingga kembali ke charge negatip . Dengnn
peristiwa depolarisasi dan repolarisasi ini stimulasi nyeri diubah menjadi impuls
Impuls ini muncul hanya dlm wakt bbrp milisekond.
Bbrp analgetik mengurangi nyeri dg jalan menurunkan pergerakan ion Na dan K didalam neuron hingga memperlambat atau meniadakan transmisi nyeri.
Contoh—local anesthetics, anticonvulsants digunakan untuk nyeri neuropathic
Process #2—Transmission
Impulse spinal cord brain stem thalamus central structures of brainrasa nyeri di proses.
Neurotransmitters dibutuhkan meneruskan impuls nyeri dari medulla spinalis ke otak—opioids (narcotics) effective karena mencegah/menblok keluarnya neurotransmitters
Process #3—Perception nyeri
Terakir dari aktivitas nyeri adalah transmission
Diketahui bahwa rasa nyeri disadari di korteks otak—disini behavior terapi bisa dipakai nuntuk mengurangi rasa nyeri.
Process #4—Modulasi nyeri
Nyeri dihambat atau diubah di traktus desendens (otakmedula spinalis)
Serabut ini mengeluarkan substansi juga spt norepinephrine dan serotonin (dikenal sbg endogenous opioids atau endorphins) yg mempunyai kemampuanmenghambat trnasmisi stimuli nyeri.Krn proses inilah rasa nyeri dialami secara berbeda pd bbrp orang.
Nyeri krn keganasan dpt mengurang dgn antidepressants karena mempengaruhi reuptake serotonin and norepinephrine
Nyeri Neuropathi
Proses Abnormal impuls nyeri terjadi di susunan saraf tepi atau pusat
Bisa disebabkan karena trauma (amputation and subsequent phantom limb pain), jaringan parut karena operasi (back surgery high risk), nerve entrapment (carpal tunnel), atau kerusakan saraf (diabetic neuropathy)
Where Can We Intervene?
We have the science, but are we making any progress ???
“Pain is a more terrible lord of mankind than death itself.”
Albert Schweitzer
Opioid Dose Escalation
Always increase by a percentage of the present dose based upon patient’s pain rating and current assessment
Mild pain 1-3/10
25% increaseModerate pain4-6/10
25-50% increase Severe pain7-10/10
50-100% increase
Non-opioids
Weak opioids +/- non-opioids
Strong opioids
Recovery
Operation
Tata laksana nyeri
World of Misery Non-pharmacological methods
•Interventional Pain Management merupakan prosedur invasif yg minimal yang dpt memberikan kesembuhan yang permanent atau jangka panjang.
•Mengisi kekosongan antara terapi obat2an dan tindakan operatif/invasif berat.
Problem 2 di punggung bg bawah/ problems in low
back pain
Back Pain
Penyebab ke 2 untuk mengunjungi dokter
60-80% penduduk mengalami LBP dlam hidupnya
Penyebab disbilitas utk usia < 45 thBeaya sp: $20-50 billion/thn
Pusat2 Back Pain
Ligaments Tendons Bones Facet joints Muscles Discs (the outer rim of the disc, the annulus, can
be a source of significant back pain due to its rich nerve supply and tendency towards injury)
- AnatomyLesson #1
The Intervertebral Disc Berupa jelly berbenyuk donat
berguna sebagai bantalan thd trauma
Terdiri 2 bg:bg luar (annulus fibrosus)dan bg lunak (nucleus pulposus)
Sewkt lahir, 80% drf the disc berupa cairan
Dg bertambah umur disc dehydration micromotion instability inflammatory proteins of nucleus pulposus leak out of the disc space inflammation of structures next to the disc (e.g. nerve roots) pain
Facet join arthropatiTerjadi degenerasi menjadi tak
stabil daerah banyak gerakan nyeri waktu flexi 50% muncul dipanggul, dan 50% muncul di daerah lumbal
Gerakan flexi terbagi diantara ryas2 lumbal namun proporsi terbanyak di daerah L3-4 dan L4-5
Akibatnya facet joint arthropati terbanyak di daerah tersebut
The Nerve Roots In the cervical spine, the nerve root
is named for the lower segment that it runs between (e.g. C6 at C5-C6 segment)
In the lumbar spine, the nerve is named for the upper segment that it runs between (e.g. L4 at L4-L5 segment)
The nerve passing to the next level
runs over a weak spot in the disc space discs tend to herniate (extrude) right under the nerve root leg pain or arm pain (radiculopathy)
The Nerve Roots (cont’d)Suatu HNP menimbulkan nyeri
daerah kaki dan tidak punggung maka sering dikira penyebab nyeri berasal dari kaki atau lengan
Nyeri kaki dari hnp lumbal umumnya dirasakan dibawah lutut sp bawah ankle, sering disertai dengan rasa tebal/numness
N isciadicus Distribution: daerah lumbal pantat kaki bg belakang +
foot / toes
Description: nyeri bersifar burning/ tingling/ shooting menjalar kebawah dengan memburuk dengan posisi duduk berdiri
Associated symptoms: kelemahan, numbness kesulitan mengerakkan tungkai atau kaki
Pathogenesis: - herniated disc - lumbar spinal stenosis - degenerative disc disease - spondylolisthesis
Prognosis: baik
Anterior Longitudinal Ligament
Ada di anterior corps vertebra dan div , menahan ekstensi
Bisa terjadi rupture karena hyperekstensi berat mis trauma terutama cervical
Ligamentum Flavum Berada diantara lamina
Sebelah lateral bergabung dg capsul dari facet joint
Menahan flexi
Dpt menekuk ke dlm menekan medulla spinalis terutama pada kontusi
Muscle Strain Penyebab terutama pd LBP akut penyebab: mengangkat benda berat ,
gerakan mendadak atau jatuh Pathogenesis: muscle strain
inflammation spasm nyeri hebat sulit gerak
Prognosis: baik (dpt sembuh spontan)) Time course: bbrp jam bbrp minggu Jika nyeri > 2 weeks kelemahan
otot mengecil (disuse atrophy) otot tak mampu menahan tulang belakangnyeri bertambah
Causes of Low Back Pain
Lumbar “strain” or “sprain” – 70%Degenerative changes – 10%Herniated disk – 4%Osteoporosis compression fractures – 4%Spinal stenosis – 3%Spondylolisthesis – 2%
Penyebab Low Back Pain…
Spondylolysis, diskogenic low back pain or other instability – 2%
Traumatic fracture - <1%Congenital disease - <1%Cancer – 0.7%Inflammatory arthritis – 0.3%Infections – 0.01%
Role of X-rays (Radiology)
Kadang2 tak diperlukanPlain X-ray:
umur>50 tahun Tak sembuh ssdh 6 mg Ada gejala2 lain
MRI: Jika sdh 6 minggu dengan gejala sciatika
New England Journal of Medicine (February 2001)
Why discourage ‘routine’ imaging for non-specific
low back pain?“MRI studies have revealed lumbar disc
abnormalities in up to three-quarters of asymptomatic subjects, including those with no previous history of LBP, sciatica or neurogenic claudication.” (Sheehan NJ. Postgrad Med J. 2010; 86: 374-8)
“Lumbar imaging for low-back pain without indications of serious underlying conditions does not improve clinical outcomes.” (Chou R et al. Lancet 2009; 373: 463-72)
Assessment of Back Pain
Nyeri pd perkusi muncul pada metastase atau infeksi tdk muncul pd HNP
Radiological test: foto polos dpt menunjukkan degenerasi diskus, spondilitis, kompressi, ggan metabolik tulang metastase dsbnya
Oblique view drf lumbosacral level dipakai untuk visualize facet & sacroiliac joint
Flexion-extension view dpt untuk melihat adanya instabilitas spinal
Straight leg raising test
Pemeriksaan Straight leg raising test dpt utk memprediksi adanya iritasi radiks/HNP
Juga menilai adanya perbaikan
A +ve crossed SLR test has the highest correlation w myelographic finding of a herniated disc
Muscular PainNyeri lumbal sering
krn strain otot atau ligamentts
Nyeri bersifat lokal dan pd sentuhan
Pain not involved shooting pain
nyrtivvOsteoporosisVvvVNyerOsteoporosis is painful due
to mikro frakturBerbaring lama , tak ada
beban latihan membuat demineralization & fraktur
Postmenopause & pt Rx dg corticosteroid beresiko fraktur
r/o w serum protein electrophoresis, sed rate, alkaline phosphatase, ca, x-rays.
Osteomyelitis
Pd immunocompetent pasien, tak jarang muncul infeksiStaphylococcus aureus
Inf mengenai vertebral bodies, endplates, & disc spaces, spares post elements
Kadang2 muncul actinomycosis or coccidiodomycosis
Vertebral metastases
Metastases Vertebral muncul dengan nyeri punggung, biasanya terlokalisir
Jika saraf terkena nyeri muncul sesuai distribusi saraf
Umumnya mengenai daerah thoracalEpidural spinal cord compression merupakan
medical emergency & karena dpt menyebabkan paraparesis, sensory loss, gangguan bab maupun bak
Vertebral metastasesPd foto polos gejala awal
adalah erosi pedikellama2 vertebral body
kehilangan kepadatannyaMRI menunjukkan perubahan
signal intensitasnyaJika tumor bertumbuh mk
akan sp ke ruang epidural dan menekan medulla spinalis
Facet joint painCorpus vertebral
mempunyai 4 facet joint, 1 pasang diatas & 1pasang dibawah
Dalam Synovial joints ada cairan didlmnya
arthritis pd facet joints umumnya midline & dan dpt menyebar ke punggung dan panggul
Bertambah nyeri pd bending keblkg dan samping
Herniated Disc
Intervertebral disc consists of an outer fibrous body called the annulus fibrosus & an inner gel like substance called the nucleus pulposus
It acts as a shock absorber & spacer for the spine giving room for the intervertebral neural foramina which are portals for the exit of the spinal nerves
The nucleus pulposus contains noxious chemicals which can be irritating to nerves
Herniated disc-cont-The intervertebral discs lie between the
vertebral bodies. In front is the ant. longitudinal ligament & behind the post. longitudinal ligament & behind that is spinal cord.
Wear & tear can cause annulus fibrosus to weaken allowing bulges of nucleous pulposis
These bulges may protrude out enough to touch the spinal cord causing irritation to nerves
These large disc bulges are called herniation
Herniated DiscDg adanya trauma mk
diskus yg prolaps dpt menyebabkab ann fibrosus ruptur &dan nukl pulposus keluar
Muncul nyeri yang menjalar sepanjang distribusi saraf
cairan nucleus pulposus menyebabkan udema dr saraf dan menyebabkan nyeri terus menerus spt trebakar dsbt lumbar radiculopathy atau sciatica
Types of Herniate DiscDisc degenerationDisc prolapseDisc extrusionDisc seqestration
Radiographic herniated disc
Spondylolisthesis
SpondilolithesisBergesernya corpus
vertebrae satu dg yang lain
Corpus vertebra umumnya segaris hingga canalis spinalis berbentuk tabung
Spondylolithesis
Jika bergeser mk canalis spin menyempit/menekuk
Jika terjadi stenosis medulla spinalis dpt tertekan atau radiks
Ini menyebabkan ischemia medulla spinalis dan nyeri kaki
Grades of Spondylolisthesis
Piriformis SyndromePiriformis sindromSindrom LBP krn
kontraktur kronis dr m piriformis yg menyebabkan iritasi n ischiadicus
Nyeri dimulai dr pantat menjalar ke n ischiadicus
Terjadi penjepitan saraf diantara otot atau otot dan pelvis
PpiriripiPppppppppppp
Piriformis SyndromeDikenal sbg “hip pocket
neuropathy” atau“wallet neuritis”
Piriformis ms pipih, berbtk pyramidal berorigo di bg ant sacrum S2-S4 & sacrotuberous lig melintas notch dr n ischiadicus dan berinsersi pd bgn superior trochanter mayor
Buttock pain
Nyeri pantatPenyebab
umumnyaPiriformis
syndromeIschial tuberosity .Rupture of gluteal
ms.
Predominat leg pain
Global without clear outline CRPSor sympatically
mediated painpatchy
DermatomalPivd ,post herpetic pain Non dermatomal
Nerve distribution Lat fem cut
sciatica
Non dermatomalNot along nerve
Mps, si
Back pain
Predominat back pain
axial paramedian
Aggravated on sitting :IDD, bil SIJ#vertebra
Relieved on sitting:
Bilateral facetCanalis stenosis
Aggravating on sitting :Unilat sij
MPS
Relieved on sitting:
Unilat facet
TTherapyreThatment Terof Back Pain
TerapiWalking is best exercisePhysical therapy for core stabilizationSpinal manipulation & manual therapyPharmacotherapyApplication of heat or iceAcupunctureIntervensional injectionoperation
Physical Treatment OptionsExercise (stabilization training)Neutral positionSoft tissue mobilizationTranscutaneous electrical nerve
stimulation (Electrothermal therapyComplementary measures (acupuncture;
relaxation/hypnotic/biofeedback therapy)Spinal manipulative therapyMultidisciplinary treatment programs
(back schools/education/counseling/pain clinic)
Pharmacotherapy Options*
AntidepressantsAnticonvulsantsMuscle relaxants Opioid analgesics Corticosteroids NSAIDsTopical analgesics
* Except for certain opioids, none of these agents are indicated for chronic LBP.
Interventional Treatment OptionsNeural blockade
selective nerve root blocks facet joint blocks, medial branch blocks Si joint caudoepidural
Neurolytic techniques radiofrequency neurotomies pulse radio frequency
Stimulatory techniques spinal cord stimulation peripheral nerve stimulation
Intrathecal medication pumps delivery into spinal cord and brain via CSF
Intradiscal Electrothermal Therapy
IPM pd piriformis syndr
caudoepidural Transforaminal epidural
When to Refer for Surgical Consultation
Motor weakness of one or both legsNew bowel and urinary incontinenceMRI HNP compressing nerve rootMRI of grade 3 spondylolisthesisMRI/CT evidence of severe spinal stenosis
with correlative leg weakness and painStanding flexion/extension films showing
significant movement
Summary
Pengobatan LBP difokuskan pd target oenyebab nyeri dp menghilangkan nyeri saja
Biopsychosocial approach merupakan kuci sukses pengobatan chronic LBP
Treatment/pengobatan untuk chronic LBP meliputi new agents new uses of agents new combinations of agents Interventional pain management
THANK YOU
www.medschool.lsuhsc.edu/.../Low%20Back..www.utswanesthesia.com/.../Back-Pain-and-
Treatment-Modalitieswww.painedu.org/Downloads/NIPC/Low_Back
_Painwww.fresno.ucsf.edu/.../low_back_pain_3-4..