Pharmacotherapy in HTN 2011 2

1

เภสชกรรมบาบดในโรคความดนโลหตสง

ผศ.ดร.พยอม สขเอนกนนทคณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยมหาสารคาม 2554

วตถประสงค

Unit1: PathophysiologyUnit 2: Molecular targets ของการใชยารกษาความดนโลหตสงUnit 3: เภสชกรรมบาบดในผปวย

1. การประเมนสถานะความรนแรงของโรค ตามแนวทางการรกษาในปจจบน 1. การประเมนสถานะความรนแรงของโรค ตามแนวทางการรกษาในปจจบน 2. การประเมนปจจยเสยงของตวผปวย ปจจยของตวยา3. การวดความดนโลหตทแนะนา4. การกาหนดเปาหมายของการรกษา5. แนวทางในการเลอกยา6. การวางแผนในการตดตามความปลอดภยจากการใชยา7. การใหคาแนะนาผปวย

Hypertension โรคความดนโลหตสงคออะไร

• Definition

JNC VII, 2003

• Physiologic factors▫ ปจจยทเกยวของ

กบ Cardiac output

Unit 1: Pathophysiology :mechanism pathways in Hypertension

output (CO) และ TPR (blood viscosity ในทางปฏบตมความหลากหลายนอยกวาตวอน)

Vikrant S, Tiwari SC, 2001

2

Unit 1: Pathophysiology :mechanism pathways in Hypertension

• The autoregulation and long-term interchange between Δ CO ΔTPR▫ ระดบความดนโลหตยงคงสง : autoregulation ทาให CO เปนปกต แตยงคงให

TRP สง▫ แนวคด neurohumoral stimulation ซงยงไมชดเจนวาเปน แนวคด neurohumoral stimulation ซงยงไมชดเจนวาเปน

cardiovascular reflexes และ/หรอ CNS centers (e.g. vasomoter center และ hypothalamic nuclei หรอ peripherally จาก neurohumoral stimulation เชน altered receptor expression)

▫ การเพม TPR ยงไมเปนทเขาใจ อาจเปนการปรบตว โดยเพม local mediators หรอ การลด local metabolites ออกมากเกนไป และกระตน intrinsic increase in tone ซงผลทตามมาคอเหน end-organ effects

▫ Persistant HT แปลความไดวาเกดความบกพรองของการควบคม Na+ (ความผดปกตของ natriuresis)

Unit 1: Pathophysiology: mechanism pathways in Hypertension

• graph


• Rapidly induced reflexes▫ Barorecptor reflex (high-pressure stretch-sensitive nerve

endings) ท carotid sinus, aortic arch สอผาน vagus nerve (vasodilation, reduced CO) คนปกต หยดการกระตนเมอ BP 60 mmHg ถง 200 mmHg (max) มผลนอยตอ sustained hypertension มผลนอยตอ sustained hypertension

▫ Chemoreceptor reflexปกตมผลตอการควบคมระดบความดนนอย แตเมอ pO2 ตามากพอทกระตน receptors น จะทาใหกระตนการหายใจและกระตน vasomotor center เพม CO และ TPR อาจสาคญขนมากในกรณ hypotension (BP< 60 mmHg) และ hypoxia ในภาวะชอก หรอ เสยเลอด

▫ CNS ischemic response reflexถกกระตนเมอมภาวะ ischemia (pCO2 และ acidosis มากกวา hypoxia) มกาลงมากกวา baroreceptor เนองจากการคงระดบเลอดไปยง สมอง ไต และ coronary เปน autoregulation ดงนน reflex นไมใชตวสาคญของระดบความดนปกตหรอความดนสง แตมความสาคญ กบ local disease ท brainstem ทยงไมชดเจนคอในคนสงอายทม chronic HT ทม cerebrovascular disease


• Intermediate time course▫ Stress-relaxation and capillary fluid-shift mechanisms

เกดใน 30 นาท และเตมทใน 12 ชวโมง ซงชวยลดการเพมขนของ BP อยางรวดเรวทาให TPR, BP ลด และยงทาใหเกด capillary fluid-shift mechanism นาออกไปยง interstitial fluid space ทาใหลด circulation filling ออกไปยง interstitial fluid space ทาใหลด circulation filling, preload, CO, และ BPกรณอนตรายเมอ peripheral tissue vasodilation ระยะเวลานาน จะทาใหเกด vessel hypertrophic และเพม TPR ตามมา

▫ RASใชเวลา 20-30 นาท ในการควบคม และถกกระตนในระยะยาว มผลกบ renal pressure-natriuresis system และ aldosterone-Na+ retention pathway ซง AngII เปนตวกระตนAng I (half life a few seconds), Ang II (half life 2 minutes)

3


• Long-term mechanisms▫ Renal pressure –natriuresis

Dominant role in sustained HT ควบคม ECF และ BP การดดเกลอกลบท descending convoluted tubule กลไกนยงไมเปนทเขาใจอยางชดเจน

▫ Aldosterone-distal sodium reabsorptionAldosterone distal sodium reabsorptionควบคมการดดเกลอกลบ

• Other BP control mechanisms▫ Gap ทเกดขนอาจเกยวของกบระบบอน เชน natriuretic peptide (volume-

expanded state), ET (renal ischemia), NO system ซงอาจสาคญในสภาวะจาเพาะขางตน

• Mechanisms พจารณาวาสาคญใน long-term BP control▫ Fribrotic changes in the heart, arterial stiffness ในระยะยาว และ

exacerbated proteinuric glomerular disease ทพบพรอมกบhypervolemic hyperfiltration

Unit 1: Pathophysiology: biochemical mechanism pathways regulating BP

1. RASStrong role in HT

2. Adrenergic SNSShort term regulation of BP ในระยะยาวยงไมชดเจนวามผลการใชยา beta blockers, alpha1 blocker (e.g. doxazosin), centrally acting , p ( g ), y galpha2 (e.g. clonidine) และภาวะ pheochomocytomas สนบสนน long –term BP ทาให role ของ SNS เปลยน

3. Endothelin systemเพงเปนระบบทกาลงคนหา ถงแมจะรจกมา 10 กวาป ม 3 receptors โดย ET1 receptor มผลตอ vasoconstriction ยาใหมทมใชใน pul HT

4. NO signaling pathways (NO ไดมาจาก NOS)NOS พบทหวใจเมอ negative inotropic มผลทง short-, long-term BP ม 3 รปแบบในสตวเลยงลกดวยนานม คอ eNOS และ nNOS (ควบคม vascular tone) , iNOS (vasodilation เมอม inflammation/infection)

Nitric oxide signaling pathways

Adrenergic sympathetic nervous system

Burnstock G, 2008

Unit 1: Pathophysiology: biochemical mechanism pathways regulating BP5. Dopaminergic system

ยงไมเขาใจ แตมจดสนใจทศกษาในอดตคอการเชอมตอกบ urinary dopamine และ primary dopamine, และ primary hypertension แตยงไมไดพบอะไรFenoldopam เปน D1-selective agonist ใชควบคมระดบความดนโลหตรนแรง ใหผลเหมอนกบ sodium nitroprusside การศกษาถงระดบยนยงนอย

4

Unit 1: Pathophysiology: biochemical mechanism pathways regulating BP

6. Arachidonic acid metabolite pathways

PGI2 เปน vasodilator ไดจากการสงเคราะหของ prostacyclin ในหลอดเลอด ควบคม vessel tone, ยบยงการหลง NE, ดการขบเกลอและนาออกทไต และมฤทธ ฤantithromboticPGE2: vasodilator, natriuretic, diuretic actionsLipoxygenase ยงเปนสวนทเขาใจนอย แตพบ 12-HPETE, 12-HETE กระตน AngIIใหเกด vasoconstriction ท efferent arterioles ความบกพรองของ 20-HETE สมพนธกบ salt-sensitive ใน HTNยงไมชดเจนวา LOX หรอ CYP metabolites ทมบทบาทใน HT

Roman R J Physiol Rev 2002;82:131-185©2002 by American Physiological Society

Unit 1: Pathophysiology: biochemical mechanism pathways regulating BP7. Natriuretic peptide system

ระบบนบอกความแตกตางของ long-term BP เนองจากมฤทธเกยวของกบหลาย targetsNatriuresis, มฤทธดาน renin, vasopressin ทาใหลด TPR และทาใหเกด diuresisANP ทพบในกระแสเลอดมาก เปนลกษณะบอก volume expanded HTANP ทพบในกระแสเลอดมาก เปนลกษณะบอก volume expanded HT

8. Kallikrein-kinin system (KKSs)KKS ทาใหเกด bradykinin (plasma kallikrein) และ kallidin (tissue kallikrein) peptides // Kallikrein สวนใหญอยทหลอดเลอดแดงเลกKinin : vasodilator ( kinin จบ receptors แลวกระตน NO, cGMP), natriuresis, diuresis

พบใน inflammatory conditions, water and sodium excretion, BP homeostasis และ cardioprotective effect ทเกยวของกบภาวะ ischemia

ยนทเกยวของคอนขาง weak ไดรบความสนใจนอยทสมพนธกบ primary HT

สรปUnit 2: Molecular targets ของการใชยารกษาความดนโลหตสง

1. CNS targets: Enzymes• Tyrosine hydroxylase

Rate-limited enzyme in catecholamine biosysthesisการขาดเอนไซมน มผลทาใหขาด DA สงผลตอการเกด

ki ’ diparkinson’s disease เอนไซมนอธบาย พยาธของโรคความดนโลหตสง พบมากในสตวทมระดบความดนโลหตสง เมอ block ดวยยาแลวคมระดบได

Metyrosine (specific tyrosine hydroxylase inhibitor alpha-methyl-p-tyrosine ใชรกษา refractory hypertension จาก malignant pheochromocytoma (ระดบความดนโลหตสงจากความผดปกตของ adrenal medullar เชน ม tumor)

COMT= Catechol-O-methyltransferaseMAOI= monoamine oxidased inhibitor ไปยบยงเอนไซมททาลาย NE ทาใหม NE ท post synaptics มากขน

ทง MAO, COMT เปนกระบวนการทาลาย NE

Saunders, 2004

5

Unit 2: Molecular targets ของการใชยารกษาความดนโลหตสง

MAOI ลดระดบความดนโลหต แตมขอจากดในการใชรวมกบอาหารทประกอบดวย tyramine ทาใหระดบความดนเพมสง crisis การนายานมา

1. CNS targets: EnzymesDOPA decarboxylase กบการเกดพยาธของโรคความดนโลหตสง บทบาทยงไมคอยรมากนกการเปลยน NE เปน E โดย

ใชรกษาในคนยงไมชดเจนphenylethanolamine N-methyltransferase ซงพบมากท chromaffin cells ท adrenal medulla และบางสวนใน hypothalamus, brainstem มสวนสาคญในการควบคมระดบความดนโลหต

Saunders, 2004, Oulu University Library, 2002 available at http://herkules.oulu.fi/isbn9514267672/html/i43211.html

2. CNS targets: Receptors2.1 Alpha1-adrenergic

ควบคมระดบความดน, blood flow, การตอบสนองอนๆSelective มการใชมาหลายสบปเชน

i


prazosin Role in HTN

การควบคม postjunctional sympathetic vasoconstrictor response และควบคม peripheral resistance

Endothelial factor

Saunders, 2004

2. CNS targets: Receptors2.2 Alpha 2- adrenergic

มประสทธผลในการลดความดน โดยกระตน CNS sympathoinhibitory pathways (medulla oblongata)


pathways (medulla oblongata) เพอลด sympathetic outflow และลด peripheral vascular resistanceผลขางเคยงสง drowsiness, dry mouth, rebound hypertension with abrupt discontinuation (e.g. clonidine)

Saunders, 2004, available picture at: http://psyche.knu.ac.kr/notebook/cns_pha/cns_pha_antidepressants_1.htm

2. CNS targets: Receptors2.3 Dopamine receptors

พบท peripheral tissue เปนเปาหมายการออกฤทธของยาในปจจบน มฤทธขยายหลอดเลอดโดยมผลตอ กลามเนอในหลอดเลอดหรอยบยง


การหลงสารสอประสาทท nerve terminal และยงทาใหเกด natriuresis, diuresis ขนาดตา ลด DBP, เพม renal blood flow ขนาดปานกลาง มผลทาใหหวใจบบตว เพม HRขนาดสง ทาใหหลอดเลอดหดตว Dopamine เปนสารตงตนในกระบวนการสลายของ MAO,

COMT ทาใหการใหทางปากไมไดผล Fenoldopam เปนตวเดยวทใหทางปาก รบรองใหใชระยะสน ในโรงพยาบาล กรณ severe hypertension

Saunders, 2004, Matsumoto SI et al, Arch Pharmacol 1989; 340; 21-25, Hussain T and Lokhandwala MF, Hypertension 1998; 32: 187-197

6

3. Endothelin receptorspotent vasoconstrictorPeptide ทมผลตอการทางานของหวใจ ไต และ endocrineทาใหเซลเกด proliferation, diff i i


differentiationเปนพยาธทเกยวของกบโรคความดนโลหตสงET1 (vasoconstriction), ETA(vasoconstriction, proliferation, hypertrophy of cardiac cell), ETB (NO) อาจจะสาคญในภาวะ renal ischemia

Saunders, 2004, Klabunde RE, cardiovascular pharmacology concepts available at: http://www.cvpharmacology.com/vasodilator/ETblockers.htm

4. Mineralocorticoid receptors aldosterone เปน mineralocorticoid hormoneReceptors อยท epithelial cells (kidney, colon, และตอมเหงอ) และ CNS


ถงแมวาจดออกฤทธจะอยท distal tubule ซงมการควบคมเกลอเพยงเลกนอย แตกเปนขนสดทาย ยาทยบยง receptor มผลทาใหเกด natriuretic และลดความดนได กรณคนไขความดนโลหตสงจากการม mineralocorticoid มาก พบนอยกวา 1% อยางไรกตามการรกษาผานกลไกนยงไดผล

Saunders, 2004


EPHESUS available at http://www.medscape.org/viewarticle/460498_2

5. RASEnzyme

ReninACEChymase

หาเอนไซมนเนองจากการยบยง ACE ไ ไ


angiotensinogen

Angiotensin I Bradykinin

NO

PGI2

Renin

Chymase ACE

ไดไมสมบรณ เปน AgII-forming enzyme ทกลามเนอหวใจและหลอดเลอดa novel drug target ในการรกษา CVD ในกรณทเกยวของกบ RAS ไดกาลงสารวจ role of chymaseinhibition ตอ cardiac reomdeling ทเกยวของกบ volume, pressure overload และ ใน coronary artery restenosisมเฉพาะใน preclinical studies

Angiotensin II Inactive fragments

AT1 receptors AT2 receptors

VasoconstrictionAldosterone secretionSympathetic toneCardiac and vascular hypertrophyRenin secretion

Apoptosis

Saunders, 2004

7

5. RAS Neutral endopeptidase (NEP)

เปนทรจกในชอ neprilysin, atriopeptidase or enkephalinase กลม vasopeptidase inhibitors เชน omapatrilat ยบยง ACE & NEP


5. RASAT receptors

ออกฤทธตรงขามกบ AT1 ตอ proliferate response โดยยบยง cell growth และกระตน apoptosis

renin-dependent : ACEI ไดผลด ขณะท DOCA-salt: NEPI ไดผลด

Trial in CHF: omapatrila +/-diruretic vs ACEI + diuretic พบวา omapatrilat ไดประโยชนตอ cardiorenal and humoral effect อาจเพราะเปนการกระตน natriuretic peptides ของ omapatrilat

NEP/ACE inhibition : new approach ใน hypertensive vascular

disease

AT1 receptor blockers (e.g. lorsartan) ลด morbidity, mortality ในhypertension, CHF และ MI โดย Csikos et al อธบายวาการ block AT1 แลวทาใหระดบของ renin, angiotensins ไปทาให AT2 ออกฤทธ vasodilation และ เกยวของกบ vascular structural และ growth response

Saunders, 2004


6. Ion channels and transporters

Calcium channelsL type calcium channels ททาใหเกดความดนโลหตสง ยงไมทราบ

l i PVR

6. Ion channels and transporters4 Potassium channels1. Bkca กระแส Calcium กระตน K+ channel

2. Voltage-dependent K+ channel (K v)3. Inwardly rectifying K+ channel (KIR) ทเกยวกบ

K efflux4. ATP-sensitive K+ channel (K ATP) ซงปจจบนเปน

ชดเจน แตม logic: PVR และการมระดบ calcium ในเซลมากขน

3 classes1,4-dihydropyridinesBenzothazepinesPhenylalkylamines

ประสทธผลในความดนโลหตสงเทากบยากลมอน

เปาของการรกษาของยา เชน minoxidil, diazoxide(s/e: fluid retention, tachycardia, hirsutism)

Role of K channelการกระตน Bkca เปนระยะนาน ทาใหเกดความดนโลหตสงเรอรง อาจเกดจากการปรบตวของ impaired K+ conductance โดยอก 3 channels หรอ ทาให Calcium เขาเซลมากขนเปนผลตามมา หรอ vasoconstrictors อนๆ ทเกยวของการทางานผดปกตของ K v และ K ATP มผลเพม calcium เขาเซล

Saunders, 2004


6. Sodium channels and transportersเปน targets ของยากลม diuretics pseudohypoaldosteronism (PHA) – a severe neonatal salt wasting disorder

ไมสามารถทาใหเกด distal tubular Na+ reabsorption pทาใหเสยเกลอ อาการแสดงคอขาดนา ความดนตา ระดบ aldosterone สง ระดบ

โปแตสเซยมในเลอดสง และเกด metabolic acidosisLiddle’s syndrome ความผดปกตทางยนของ channel โซเดยม

Volume expansion, hypertension, hypokalemic alkalosis, กดฤทธ plasma renin, ระดบ aldosterone ในเลอดตา

Saunders, 2004

สรป......Molecular targets

8

Unit 3: ความรนแรงและความสาคญของโรคความดนโลหตสง ญ

จานวนประชากรประเทศไทย แยกตามจงหวด 2553

6,000,000

ช. 31,451,801 ญ. 32,426,466 รวม 63,878,267

0

1,000,000

2,000,000

3,000,000

4,000,000

5,000,000

กรงเทพมหานคร

จงหวดกาญจนบร

จงหวดกาแพงเพชร

จงหวดจนทบร

จงหวดชลบร

จงหวดชยภม

จงหวดเชยงราย

จงหวดตรง

จงหวดตาก

จงหวดนครปฐม

จงหวดนครราชสมา

จงหวดนครสวรรค

จงหวดนราธวาส

จงหวดบรรมย

จงหวดประจวบครขนธ

จงหวดปตตาน

จงหวดพะเยา

จงหวดพทลง

จงหวดพษณโลก

จงหวดเพชรบรณ

จงหวดภเกต

จงหวดมกดาหาร

จงหวดยโสธร

จงหวดรอยเอด

จงหวดระยอง

จงหวดลพบร

จงหวดลาพน

จงหวดศรสะเกษ

จงหวดสงขลา

จงหวดสมทรปราการ

จงหวดสมทรสาคร

จงหวดสระบร

จงหวดสโขทย

จงหวดสราษฎรธาน

จงหวดหนองคาย

จงหวดอางทอง

จงหวดอดรธาน

จงหวดอทยธาน

ชาย

หญง

รวม

สานกงานสถตแหงชาต คน 22 มถนายน 2554 http://service.nso.go.th/nso/nsopublish/BaseStat/basestat.html

โครงสรางอายและเพศของประชากรไทย

จากการคาดประมาณ พ.ศ. 2542-2559

แหลงขอมล: การประมาณการประชากรวยเรยน พ.ศ. 2542-2559 สานกงานคณะกรรมการการศกษาแหงชาต

9

สภาพของปญหาความดนโลหตสงในปจจบน

• จากสถตแหงชาต ▫ อตราเสยชวต/100,000 ประชากรของความดนโลหตสงและโรคหลอดเลอดใน

สมอง

0102030405060708090

มะเรงและเนองอกทชนด

อบตเหตและการเปนพษ

ความดนเลอดสงและ

โรคหลอดเลอดในสมอง

โรคหวใจ

ปอดอกเสบและโรคอนๆ

ของปอด

ตอกเสบ และกลมอาการ

ไตพการและไตพการ

โรคภมคมกนบกพรอง

เนองจากไวรส

การบาดเจบจากการฆา

ตวตาย

ถกฆาตาย

และ

อนๆ

คเกยวกบตบและตบออน

วณโรคทกชนด

2546

0102030405060708090







ของปอด






ตวตาย


และ

อนๆ



2547

0102030405060708090







ของปอด






ตวตาย


และ

อนๆ



2548

0102030405060708090







ของปอด






ตวตาย


และ

อนๆ



2549

0102030405060708090







ของปอด

ไตอกเสบ และกลมอาการ





ตวตาย


และ

อนๆ

รคเกยวกบตบและตบออน


2550

สมอง▫ ป 2550: 24.3% (15,286)▫ ป 2549: 24.4% (15,284)▫ ป 2548: 29.2% (18,171)▫ ป 2547: 34.8% (21,766)

Available at: http://bps.ops.moph.go.th/2.3.4-50.pdf (22 ม.ย. 52)

ไ โรไ โรไ โรไ โร

ไ โร

อตราการเสยชวต 10 อนดบแรก/100,000 คน ป 47-50

ความดนโลหตสง อยระดบท 4 ในป 2550

ป 2551

87.6

56.1

29.824.7 23 22.5

13.8 11 7.6 7.4

อตราปวยผปวยนอก/1,000 คน ป 2551 10 ลาดบแรก457.409

283.778 282.663 265.117 264.160218.099

124.647 122.601 91.679 70.855

0.00050.000

100.000150.000200.000250.000300.000350.000400.000450.000500.000

อตรา

1,294.9

928.2 860.5748.0 718.0 694.6 675.7 583.3 482.1 440.6

0.0200.0400.0600.0800.0

1,000.01,200.01,400.0

ความผดปกตเกยวกบ

ตอมไรทอ โภชนาการ

และเมตะบอลซม

อนๆ

โรคแทรกซอนในการ

ตงครรภ การเจบครรภ

การคลอด

ระยะหลง

คลอด

โรคความดนโลหตสง

โรคอนๆของระบบยอย

อาหาร

โรคเลอดและอวยวะ

สรางเลอดและความ

ผดปกตบางชนดท

เกยวกบระบบภมคมกน

โรคตดเชออนๆของ

ลาไส

โรคเบาหวาน

โรคตดเชอและปรสต

อนๆ

ความผดปกตอนๆท

เกดขนในระยะปรกาเนด

โรคหวใจและโรคของ

การไหลเวยนเลอดผาน

ปอดอนๆ

อตรา

อตราปวยผปวยใน/100,000 คน ป 2551 10 ลาดบแรก

ขอมลสถต. สานกนโยบายและยทธศาสตร สานกงานปลดกระทรวงสาธารณสข. http://bps.ops.moph.go.th/index.php?mod=bps&doc=5

Patterns of AgePatterns of Age--Related Changes in Blood PressureRelated Changes in Blood Pressure

BP160

180 Systolic Diastolic

90

100

Group 1 (SBP <120) Group 3 (SBP 140-159)Group 2 (SBP 120-139) Group 4 (SBP 160+)

BP(mm Hg)

100

120

140

Age(yr) Age(yr)

60

80

70

Franklin SS et al. Circulation. 1997;96:308-315.

Age(yr)

10

Stroke and IHD Mortality (n=122,716/ 958,074)t D

isea

se m

orta

lity

Isch

emic

Hea

rt

Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002;360:1903-1913

Impact of a HighImpact of a High-- Normal BP on Incidence of CV eventsNormal BP on Incidence of CV events

Cumulative incidence of CV events

(%)

16

121086420

14

Optimal BP

Normal BP

Men High-normal BP

Optimal BP: <120/80 mm Hg; normal BP: 120-129/80-84 mm Hg; high-normal BP: 130-139/85-89 mm Hg.

Vasan RS et al. N Engl J Med. 2001;345:1291-1297.

121086420

0 2 4 6 8 10 12Years

Optimal BP

Normal BP

High-normal BP

WomenCumulative incidence of CV events

(%)

Relative Importance of DBP and SBP as Predictors of CHD as a Function of Age

β(SBP) -

Favors SBP

0.0

0.5

1.0

CHD, coronary heart disease.*The difference between SBP and DBP proportional hazard regression coefficients, ie, β(SBP) - β(DBP), was estimated for each age group.Franklin SS et al. Circulation. 2001;103:1245-1249.

25

65

45

55

35

75

β(DBP)*

Age (y)

Favors DBP-1.0

-0.5

-1.5

P=0.008

การรณรงคเรองการเฝาระวงภยเงยบ.....โรคความดนโลหตสง

11

นยามของ โรคความดนโลหตสง

• ความดนโลหตสงเปนปรากฏการณทางคลนกทแสดงออกโดยมระดบความดนในหลอดเลอดแดงเพมขน ตอเนองตงแต 140/90 มม.ปรอท

• คาความแตกตางระหวางคา systolic และ diastolic เรยกวา pulse pressure▫ เชน BP = 120/80 mm Hg, pulse pressure = 40 mmHg

• CO = SV x HR= ปรมาตรเลอดสงออกจากหวใจ 1 หองตอการบบตว 1 ครง x จานวนครงทหวใจบบตวใน 1 นาท

• MAP = mean arterial pressure= คาเฉลยของระดบความดนในหลอดเลอดแดงในระหวาง 1 รอบของการ

ทางานของหวใจ (cardiac cycle) บอกถง hemodynamic perfusion pressure ไปยงอวยวะสาคญ

= [(2 x diastolic) +systolic]/3▫ ถา BP 120/80 mmHg▫ MAP = [(2*80)+120]/3 = 93.3 mmHg

• MAP คาปกต 70-110 mmHg • MAP คาปกต 70-110 mmHg ▫ ถาใน head injury เสยงตอ ischemia ถา MAP < 50, และถา > 160 บอก

intracranial pressure สงขน▫ ภาวะเสยงตอ perfusion ตา เชน septic shock on

vasopressors, head injury, on vasodilator infusion, dissecting abdominal aneurysm ทตองการคมความดนเพอเลยงการทาใหเกดภาวะ bleeding

MAP มความแมนยาและไว ตอการทานายการเกด pre-eclampsia ไดดกวา systolic pressure, diastolic pressure และระดบความดนทเพมขน

BMJ 2008;336;1117-1120

Etiology

• ไมทราบสาเหต 95% (essential hypertension)• ทราบสาเหต 5% (secondary hypertension)

• ปจจยเสยงททาใหเกดการดาเนนไปของโรค CVD• Genetics

12

Etiology

Effect size associated with individual genes was small.

CHARGE consortium 29136 คน: : ATP2B1~a plasma membrane enzyme involved in calcium transport, CYP17A1~Enzyme for steriod production, CACNB2~a calcium-channel protein, SH2B3~involved in the human immune response และมรายงานเกยวกบ autoimmune disease

www.nature.com/ng

การประเมนระดบความรนแรงของโรคความดนโลหตสงจากขอมลการซกประวต

JNC VII classification 2003(อายมากกวา 18 ปขนไป)

JNC VII, 2003

ESC/ESH 2007 Risk stratification

13

ESH/ESC 2007 Risk factors influencing prognosis ESH/ESC 2007 Risk factors influencing

prognosis

ESH/ESC 2007 Risk factors influencing prognosis

Metabolic Syndrome as a Secondary Goal after LDL-C

Risk Factor (≥3) Defining Level

Abdominal obesity Waist circumference*

Triglycerides ≥150 mg/dl

Expert Panel. JAMA 2001;285:2486-2497.

HDL-C <40 mg/dl in men; <50 mg/dl in women

Blood pressure ≥130/≥85 mm Hg

Fasting glucose ≥110 mg/dl

* Men: > 90 cm ; women > 80 cm* Men: > 90 cm ; women > 80 cm

14

กรณศกษา ใหนสตประเมนความรนแรงและปจจยเสยง1. ชายไทยอาย 55 ป มประวตรกษาโรคความดนโลหตสงได 1 เดอน รกษาดวย

thiazide (50 mg) 0.5 x1 จากการซกประวตพบวา ทางานซอมจกรยานยนต แถวทาขอนยาง มลกสาว 1 คน ยงเดก สบบหรวนละ 1 ซอง ทานอาหารไมคอยตรงเวลา มกทานแจว สมตาเปนประจา BP 140/90

H P 8 bmmHg, P 80 bpm

2. ชายไทยค อาย 48 ป เปนโรคเบาหวานใชยา อนซลน และความดนโลหตสง (ดวย lorsartan 160 mg OD) มา 10 ป วนน มอาการปวดศรษะมาก ปกต ทานยาบาง ไมทานบางแลวแตงาน มกดมนาหวานเปนประจา ไมสบบหร BP 170/100 mmHg, P 90 bpm, FBS 140

Clinical Approach: การซกประวต

การซกประวต• ประวตเกยวกบโรคความดนโลหตสง▫ ทราบไดอยางไรวาเปนโรคความดนโลหตสง▫ ระยะเวลาทเปน▫ หากไดรบการรกษามากอน ทราบยาทกาลงรบประทานมากนอยเพยงใด ทงฤทธ

ขางเคยง ▫ ประวตโรคอนๆ เชน หอบหด ทตองเลยงใช beta blocker, โรคเกาท ทตอง

เสยงการใชยาขบปสสาวะ• ประวตของโรคตางๆ ทพบในครอบครว ▫ ความดนโลหตสง อาจชวยสนบสนนวาเปน essential hypertension▫ โรคเขมนในเลอดสง เกาท โรคไต เชน polycystic kidney disease

หรอ pheochromocytoma ซงแพทยตองมองหาโรคดงกลาวในผปวย

การซกประวต• ปจจยเสยงทมผลตอหลอดเลอดหวใจ▫ สบบหร ดมสรา (ระยะเวลาและปรมาณ) การไมออกกาลง อาหารเขม โรคเบาหวาน

โรคไขมนในเลอดสง โรคหวใจขาดเลอดอมพฤกษในครอบครว ทราบอายและประวตการนอนกรน และหยดหายใจเปนพกๆ อาจตองซกประวตคนอน

• อาการบงชวามการทาลายของอวยวะแลว ▫ อาการใจสน เหนอยงาย เจบแนนหนาอก ชาหรอออนแรงชวคราวหรอถาวร ตามว

หรอตาขางหนงมองไมเหนชวคราว ปวดศรษะ เวยนศรษะ หวนาบอย ปสสาวะบอย ปสสาวะกลางคนบอย บวมทเทาเวลาบายหรอเยน ปวดขาเวลาเดนทาใหตองพกจงจะเดนตอได

15

การซกประวต• อาการทบงชวาเปน secondary hypertension▫ ระดบความดนโลหตขนๆ ลงๆ รวมกบปวดศรษะ ใจสน เหงอออกเปนพกๆ อาจเปน

pheochromocytoma▫ ตนแขนและตนขาออนแรงเปนพกๆ อาจเปน primary aldosteronism▫ ปวดหลง 2 ขางรวมกบปสสาวะผดปกต อาจเปน renal stone หรอ

pyelonephritis ▫ ประวตแพยา เชน ยาคมกาเนด

, cocain, amphetamine, steroid, NSAIDs และยาลดนามกเปนตน

• ประวตสวนตว ครอบครวและปจจยแวดลอมอนๆ ซงอาจมผลตอความดนโลหต ความเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด รวมทงการควบคมระดบความดนโลหตและผลจากการรกษาดวย

Clinical Approach: เทคนคการวดความดนโลหต และการตรวจรางกาย

การวดความดนโลหต

• ปจจยทตวผปวย▫ ทาทาง

นงพกอยางนอย 5 นาท กอนทาการวดความดนโลหตผปวยควรนงเงยบๆ นงพกอยางนอย 5 นาท กอนทาการวดความดนโลหตผปวยควรนงเงยบๆ หลงพงพนก 5 นาท โดยระดบแขนวางพกอยในระดบหวใจผปวยทอายมากกวา 65 ป เปนเบาหวาน หรอไดรบยารกษาความดนโลหตสง ควรวดหา postural hypotension โดยอานคาทานงและทานยน หางกน 2 นาท


• ปจจยผปวย▫ สงแวดลอม

ไมดมกาแฟกอนมาวดความดนโลหตใน 1 ชวโมงไ โ 15 ไมสบหรกอนมาวดความดนโลหต 15 นาทไมไดรบยากลม adrenergic stimulants (eg. Phenylephrine ในยาพนจมก หรอไดรบยาหยอดตาขยายมานตา หรอ phenylpropranolamine ในยาลดไขลดหวด)สงแวดลอมเงยบและอบอนการวดทบานมปจจยหลายอยางมาเกยวของ และการวดดวยเครอง 24-hour ambulatory recordings เปนทางเลอกทแมนยากวาวธอนๆ ในการทานายการดาเนนไปของโรคหวใจ

16


• เครองวด▫ ขนาดของ Cuff: ตว bladder ควรโอบรอบแขน 2/3 ของรอบแขน ถาไม

สามารถทาได ใหวาง bladder บนเสนเลอด brachial artery ถาตว สามารถทาได ใหวาง bladder บนเสนเลอด brachial artery ถาตว bladder เลกเกนไป คาทไดจะสงกวาความเปนจรงได

▫ Manometer: ตวเครอง aneroid gauges ควรไดรบการ calibrate ทก 6 เดอน เทยบกบเครองวดแบบปรอท

▫ ในเดกทารก ใชการวดประเภทใช ultrasound เชน ใช Doppler method


• ดานเทคนคการวด▫ จานวนการอานคา

ในแตละครง ควรวด 2 ครง หางกนอยางนอย 2 นาท ถาคาตางกนมากกวา 5 mmHg ใหวดอกครงจนกวาคาจะใกลเคยงกนในการ

วนจฉย ควรวดความดนโลหต 3 ชด โดยแตละชดหางกนอยางนอย 1 สปดาหในการเรมวดความดนโลหต ครงแรก ควรเรมวดในแขนทง 2 ขาง ถาระดบความดนโลหตแตกตางกน ใหใชแขนขางทระดบความดนโลหตสงกวา (ชวยในการคนหา peripheral vascular disease)ถาระดบความดนโลหตทแขนสง ใหวดระดบความดนทขาขางหนง โดยเฉพาะในผปวยทอายตากวา 30 ป (Norman M Kaplan, in Heart disease 1992)


• เทคนคการวดความดนโลหต▫ บบลมเขา bladder อยางรวดเรวใหมากกวาระดบ systolic 20 mmHg

(ดไดจากการคลาชพจรทจบไมไดแลว แลวบบขนไปอก 20 mmHg)▫ ปลอยลมจาก bladder 3 mmHg/วนาทบนทกเสยง Korotkoff

phase V (เสยงทหายไป) ยกเวนในเดก ใน phase IV (muffling) เปนทยอมรบ

▫ ถาเสยง Korotkoff เบา ใหผปวยยกแขน บบและคลายกามอ 5-10 ครง แลวบบลมเขาไป bladder อยางรวดเรว

• วด HR โดยการจบชพจรอยางนอย 30 วนาท

DE1: ทาไมถงไดยนเสยง Korotkoff Sound

• Turbulence theory

Cavitation theory Arterial wall theory

17

DE1: definition of HTN ตามเครองวดความดนโลหต

ความแมนยาในการวดความดนโลหต

• Ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) สาหรบการประเมนหา ▫ “white-coat” hypertension▫ white-coat hypertension▫ Drug resistance, Hypotensive symptoms จากยาลดความ

ดนโลหต, Episodic hypertension, Autonomic dysfunction

• Diagnosis HTN ดวยเครอง ABPM: BP>135/85 mmHg/ ระหวางหลบ 120/75 mmHg

การตรวจรางกาย

1. ยนยนวาเปนความดนโลหตสงและประเมนความรนแรง▫ ยนยนอาจใชเวลาอยางนอย 3 ครง หางกนประมาณ 1-2 สปดาห ในรายทมระดบ

ความดนโลหตไมมาก และไมพบความผดปกตของรางกายทแสดงถงการถกทาลาย2. ตรวจหารองรอยการทาลายของอวยวะตางๆ▫ หองลางซายโต (LVH), ขาบวมรวมกบซด, แขนขาชาหรอออนแรงซกใดซกหนง

รวมกบปากเบยวฝงตรงขาม (stroke), ชพจรทแขนหรอขาขางใดขางหนงเบารวมกบประวตสบบหร (atherosclersis), ความผดปกตของตา (retinopathy) เชน หลอดเลอดแดงทจอตาเลกลงหรอผนงหนาตวขนอาจมเลอดออก (hemorrhage) เกดปยขาว (excudates) หรอจอตาหรอประสาทตาบวม (papilledema) รองรอยการขาดเลอดทผวหนง (peripheral arterial disease)


3. หารองรอยของสาเหตของความดนโลหตสง▫ พบกอนในทองสวนบน 2 ขาง (polycystic kidney disease) ชพจรแขนใด

แขนหนงหายไปหรอเบาลง (Takayasu’s disease), ชพจรแขนซายเบารวมกบชพจรทโคนขา 2 ขางเบาในผปวยอายนอย หรอไดยนเสยง murmur ท precordium และ/หรอบรเวณสะบกซาย (coarctation of aorta) เสยงฟในทองสวนบนใกลกลางหรอบรเวณหลงสวนบน 2 ขาง (renal aterystenosis) พบ Café au lait spot หรอตงเนอ (neurofibroma) รวมกบระดบความดนโลหตทรนแรงหรอขนๆ ลงๆ (pheochromocytoma) กลามเนอตนแขนแลขาหรอตนคอออนแรง (primary aldosteronism) พบความผดปกตทหลอดเลอดทจอประสาทตา (hemangioma) รวมกบกลมอาการทเกดจาก cerebellum (von Hippel-Lindau disease)

18


4. รองรอยของโรคอวนลงพง▫ ชงนาหนกตวและสวนสงคานวณ BMI

> 23 กก/ม2 นาหนกเกน> 25 กก/ม2 อวน

▫ วดรอบเอวในทายน> 90 cm ชาย> 80 cm หญง

การตรวจทางหองปฏบตการ

• Routine tests▫ FBS▫ Total cholesterol, LDL, HDL, TG อดอาหารกอนเจาะเลอดอยาง

นอย 12 ชวโมง▫ Scr, ประมาณคา creatinine clearance (Cockroft-

Gault, MDRD), serum K, serum uric acid▫ Hct, Hb▫ UA (microalbuminuria via dipstick test and

microscopic examination)▫ ECG

การตรวจทางหองปฏบตการ

• Recommended tests ตรวจเมอมขอบงช1. Echocardiogram ในกรณทผปวยมอาการเหนอยงาย หรอแนนหนาอก2. Carotid ultrasound ในกรณฟงได carotid bruit3. Ankle brachial BP index4. Post prandial plasma glucose (OGTT glucose 75 gm

ตรวจหลง 2 ชม.) (เมอ FBS 110-125 mg/dl)5. Quantitative proteinuria (ปรมาณตอวน) (ถา dipstick test

positive Microalbuminuria กรณเปนผปวยเบาหวาน)6. Home BP หรอ 24 hr ambulatory BP monitoring7. Fundoscopy กรณทระดบความดนโลหตรนแรง8. การตรวจ pulse wave velocity

การตรวจพเศษ (สาหรบผเชยวชาญ)1. การตรวจหารองรอยการทาลายของหลอดเลอดทสมอง หวใจ และหลอดเลอด

สวนปลาย ในผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอน2. ตรวจหา secondary hypertension หามขอบงชจากประวต การตรวจรางกาย

และการตรวจทางหองปฏบตการ เชน การตรวจหาระดบ renin, aldosterone, corticosteroid, catecholamines ในเลอดหรอปสสาวะ // การตรวจ arteriography // การตรวจ ultrasound ของไต // การตรวจ CT และ MRI ของตอมหมวกไต เปนตน

19

การตรวจรางกายทวไป Case study at Pharmacy

• ชายไทยอาย 53 ป เดนเขามาขอซอ enalapril 5 mg 1x1 10 tablets• ซกประวตไดวา เพงไดรบการวนจฉยวาเปนความดนโลหตสง ม.ค. 52 • ยาทไดรบ simvastatin 20 1x1, HCTZ 1x1 (หยดเอง) และ Enaril ยาทไดรบ simvastatin 20 1x1, HCTZ 1x1 (หยดเอง) และ Enaril

5 mg 1x1▫ ROS

ใบหนาดหนงตาบวมทงสองขางมภาวะขนลกขณะทพดเรองความเครยดในการทางานมภาวะกลวการลงบนไดเลอน และการขบรถเรวเกน 100 km/hr

• BP = 140/80 วดความดนโลหตเองทบาน Ascultatory method• What do you think, assessment, plan?

Clinical Approach: เปาหมายการรกษา และการใชยา

หลกการรกษา• หลกตดสนใจรกษาม 2 ประการ

1. ประเมน total cardiovascular risk จากปจจยเสยง การทาลายอวยวะ และอาการทเกดขนแลว2. ระดบความรนแรงของโรคความดนโลหตสง

• ปจจยทมผลตอการเกดโรคหวใจ1. ระดบความรนแรง SBP, DBP2 pulse pressure (ใ ส ) > 90 mmHg2. ระดบของ pulse pressure (ในผสงอาย) > 90 mmHg3. อาย (ชาย > 55 ป หญง > 65 ป)4. สบบหร5. Total cholesterol > 190 mg/dl หรอ LDL > 115 mg/dl, HDL < 40

mg/dl ชาย และในหญง < 46 mg/dl หรอระดบ TG > 150 mg/dl

6. FBG 100-125 mg/dl7. Glocose tolerance test ผดปกตะ8. ประวตการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดในครอบครวกอนเวลาอนสมควร (ชายกอน 55 ป และหญงกอน 65 ป)9. อวนลงพง เสนรอบเอว > 90 cm (male), > 80 cm (female)

แนวทางการรกษาโรคความดนโลหตสง ในเวชปฏบตทวไป , สปสช 2551

20

เปาหมายของการรกษา

• ลดอตราการเจบปวยและเสยชวตจากโรคหลอดเลอดหวใจ• ผปวยความดนโลหตสงมากกวา 50 ป DBPไดตามระดบตามเปาหมายเมอ

SBP ไดตามเปาหมายSBP ไดตามเปาหมาย• HTN: BP < 140/90 mmHg (CVD complications ตา)

• DM/Renal disease < 130/80 mmHg

JNC VII, 2003

การรกษาโดยไมใชยา

JNC VII, แนวทางการรกษาโรคความดนโลหตสง ในเวชปฏบตทวไป , สปสช 2551

การประเมนความเสยงตอการเกดโรคหวใจและโรคหวใจและหลอดเลอดใน 10 ปขางหนาMS = metabolic syndrome, OD-organ damage


21

< 15% เสยงเพมเลกนอย, 15-20% เสยงเพมปานกลาง, 20-30% เสยงเพมสง , > 30% เสยงเพมสงมาก


ESC/ESH 2007 การเลอกใชยา

ขอดของการลดระดบความดนโลหตคออะไร

• ยารกษาความดนโลหตสง ทาใหลดการเกด ▫ stroke 35-40%▫ MI 20-25%▫ MI 20-25%▫ HF > 50%

• ผปวย stage I + cardiovascular risk factors ควบคมระดบความดนใหลดลง 12 mmHg SBP ใน 10 ป จะปองกนการเสยชวต 1 คนได ใน 11 คนทปวยและรกษา

JNC VII, 2003

22

กลไกลของในการออกฤทธเพมความดนโลหต

Sympathetic activity

กระตน B1

กระตน Alpha1

CO

SVR

xBB

BP ลด

Renal blood flow

BP เพม

p 1

GFR การคงนา เกลอBlood Volume

Aldosterone

Renin Angiotensin IIxBB

hydralazine

การรกษาโดยการใชยา

1. กลมยาทเลอกใชได▫ Diuretics▫ Beta blockers▫ Beta blockers▫ Calcium channel blocker (CCB)▫ Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI)▫ Angiotensin receptor blocker (ARB)

การรกษาโดยการใชยา (ผลขางเคยงมาก)

▫ Alpha blocker (ขยายหลอดเลอดดาและแดง)Prazosin, oxazosin, terazosin)

▫ Central acting adrenergic drugsCentral acting adrenergic drugsClonidine Methyldopa

Reserpine▫ Vasodilators (ออกฤทธตรงคลายกลามเนอเรยบ ลด SVR)

Hydralazine

Minoxidil

การรกษาโดยการใชยา

1. การเรมใชยา กลมใดกได เพราะปจจบนสวนใหญเรมยา 2 ตวขน (low dose combination) ในเมดเดยว

2. กรณทคาระดบความดนโลหตสงกวาคาปกต 20/10 mmHg ใหเรมดวยยา 2 ขนานไดเลย

3. ยาเสรมฤทธใชรวมกน3. ยาเสรมฤทธใชรวมกน

ตามการศกษาทไดผลและทนยาไดด (ESC, 2007)

TZD + ACEI/ARB/BB (เลยงใน metabolic syn)

CCB + ACEI/ARB/TZDBB + CCB (dihydropyridine)

23

แนวทางการใหยาลดความดนโลหตแบบยาเดยวเปรยบเทยบกบการใหแบบยารวม 2 ชนด (ESC/ESH, 2007)

ขอบงชในการใชยา JNC VII

ISH DiureticDihydropyridine CCB

strokeStroke

Renal diseaseDi b ti h th t 1 ACEI progressionDiabetic nephropathy type 1Diabetic nephropathy type 2Non-diabetic nephropathy

ACEIARBACEI

progression

Cardiac diseasePost MILVH

ACEI/Beta/spironoACEI

Mortal

CHF/mortal

JNC VII, 2003

ขอบงชในการใชยา JNC VII

CHF (diuretics almost always included)

ACEI/ARBB-blockerspironolactone

mortality

Left ventricular hypertrophy ARB CVLeft ventricular hypertrophy ARB CV morbidity/mortality

Cerebrovascular disease(progress study)

Diuretic+ACEIDiuretic

Recurrent stroke

JNC VII, 2003

JNC VII classification 2003(อายมากกวา 18 ปขนไป)

JNC VII, 2003

24


• ขอดของยา คอ ลดระดบความดนโลหต• ยา 5 กลม (thiazide diuretics, BB, CCB, ACEI, ARB) ทสามารถเรมตนรกษาเดยว หรอรวมกบยาอนสามารถเรมตนรกษาเดยว หรอรวมกบยาอน▫ Combination: BB + thiazide (ไมควรใชใน metabolic

syndrome หรอคนทเสยงตอการเกดภาวะอวน)• ผปวยสวนใหญตองการยามากกวา 1 ตว เนนกลมแรกๆ ควรนามาใชรวม• การเลอกยาตามขอควรระวง และโรคทเปน• การเลอกใหยาวนละ 1 ครง ควรแนะนาเพองายตอการใชยา

Subclinical organ damage

LVH ACEI, CC, ARB

Clinical eventPrevious stroke

Any BP lowering agent

Post MI BB, ACEI, ARB

Angina pectoris

BB, CCB

HF Diuretics, BB, ACEI, ARB,

Asympt atherosclerosis

CCB, ACEI

Microalbuminuria ACEI, ARB

Renal dysfunction

ACEI, ARB

, ,antialdosterone agents

AF -recurrent-permanent

-ACEI, ARB-BB, non DHCCB

ESRD/proteinuria

ACEI, ARB, loop diuretic


Condition

ISH (elderly) Diuretic, CCB

Metabolic syndrome ACEI, ARB, CCB

Diabetes mellitus ACEI, ARB

Pregnancy CCB, methyldopa, B

Blacks Diuretics, CCB

ผลดจากยาลดความดนโลหตสง

• Thiazide-type diuretics▫ ชะลอการเสอมของ demineralization ใน osteoporosis

• BB• BB▫ มประโยชนในการรกษา atrial tachyarrhythmias/fibrilation,

migraine, thyrotoxicosis (short term), essential tremor, perioperative hypertension

• CCBs ▫ Raynaud’s syndrome, certain arrhythmias

25

ผลอนไมพงประสงคจากยาลดความดนโลหตสง

• Thiazide ▫ Gout/Hx hyponatremia▫ (Hyperlipidemia/hyperglycemia/hypokalemia)BB • BBs ▫ ควรเลยงในผปวยหอบหด หรอ reactive airways disease, second/third

degree heart block• ACEI/ARB ▫ ไมใหในหญงตงครรภ▫ ACEI ไมควรใชในผมประวต angioedema▫ Bilateral renal artery stenosis▫ หามใชใน hyperkaemia

ผลอนไมพงประสงคจากยาลดความดนโลหตสง

• CCBs ควรระวงใน CHF• Aldosterone antagonists (eg. Spironolactone) +

potassium-sparing diuretics potassium sparing diuretics ▫ ทาใหเกด hyperkalemia และควรเลยงในผปวยทม serum

potassium มากกวา 5.0 mEq/L


▫ Alpha blocker (ขยายหลอดเลอดดาและแดง เชน prazosin, oxazosin, terazosin) ไมแนะนาเปนยาขนานแรก ยกเวนตอมลกหมากโตไมแนะนาเปนยาขนานแรก ยกเวนตอมลกหมากโตมกใชรวมกบ BB และ diureticsม reflex tachycardia (+BB จาเปน) /first dose syncope

การรกษาโดยการใชยา (ผลขางเคยงมาก)▫ Central acting adrenergic drugs

Clonidine ไมลด renal blood flow ขอดรกษาในโรคไต แตทาใหเกดการคงของนาและเกลอ (+diuretics)// rebound hypertensionrebound hypertensionMethyldopa ลด SVP ไมมผลลด CO ไมมผลตอไต จงมกใชในโรคไต ระวง hepatotoxicReserpine ผลขางเคยง active peptic ulcer, depression

26


▫ Vasodilators (ออกฤทธตรงคลายกลามเนอเรยบ ลด SVR)Hydralazine (ออกฤทธท atery, arteriole)

+BB (reflex tachycardia)+BB (reflex tachycardia)+ diuretics (ลดการคงของนาและเกลอ)SLE เกดในขนาดยาสง

Minoxidilทาใหเกดการคงของนาและเกลอรนแรง เกดบวม และ หวใจลมเหลว

WHO/ISH: Contraindication/Caution

ESC/ESH 2007 (เพมจาก WHO) Contraindication/caution

Compelling Possible

CCB (dihydropyridines)

TachyarrhythmiasHeart failure

CCB (verapamil, diltiazem)

A-V block (grade 2 or 3)HF

Diuretics (antialdosterone)

Renal failureHyperkalemia

Resistant Hypertension

• ภาวะทระดบความดนโลหตไมไดตามเปาหมายของผปวยรายนน ทไดรบขนาดยาของ 3 ขนานเตมทแลว (ทรวม diuretics)

• สงตอแพทยเฉพาะทางสงตอแพทยเฉพาะทาง

27

สาเหตของ resistant hypertension

• วดความดนโลหตไมแมนยา

• Volume overload + pseudotolerance▫ ทานเกลอมากเกนไป เกดการคงของนาจากโรคไต ไดยาขบปสสาวะไมเพยงพอ▫ ทานเกลอมากเกนไป, เกดการคงของนาจากโรคไต, ไดยาขบปสสาวะไมเพยงพอ

• ยาทาใหเกด หรอสาเหตอน▫ ทานยาไมสมาเสมอ▫ ขนาดยายงไมเหมาะสม หรอไดรบสวนผสมทยงไมเหมาะสม▫ NSAID, cox 2

JNC VII, 2003

สาเหตของ resistant hypertension• ยาทาใหเกด หรอสาเหตอน▫ Cocaine, amphetamine, ยาผดกฎหมาย▫ Sympathomimetics (decongestant)y p ( g )▫ ยาคมกาเนด▫ Adrenal steroid▫ Cyclosporin และ tacrolimus▫ Erythropoietiin▫ Licorice (รวมหมากฝรงอดบหรบางตว)▫ OTC ยาสมนไพรบางตว

JNC VII, 2003

Single pill concept

• Caudet [amlodipine/atorvastatin] Pfizer▫ JEWEL I (1138 คน, UK/Canadian) และJEWEL II

(1107 คน)(1107 คน)

▫ 16 weeks international, open-label, multicenter, titration-to-goal studies in patients with HTN + dyslipidemia

▫ Primary end point: % achieve BP+LDL goal▫ Secondary end point: single BP goal, single LDL

goal

28

Case study Scenario• ชายไทยอาย 53 ป มประวตเปน RA มา 15 ป ไดรบ Ibuprofen • มาตรวจสมาเสมอ รางกายแขงแรง ไมมโรคประจาตว• ประวตครอบครว ไมมใครเปน HTN หรอ CVD หรอ renal• ดมแอลกอฮอล 1-2 units/day• สบบหร 20 มวน/วน• BPทผานมาอยในชวง 130-139/85-89 mmHg• PE: BMI 26 kg/m2, waist 98 cm, BP 155/85 mmHg• Fundoscopic: unremarkable, UA: normal• FBS 150 mg%, TC 200, HDL 40, Scr 1, K 4.4• ECG normal

ผปวยรายนเปนความดนโลหตสงแลวหรอยง?• จากผลการตรวจรางกายไมพบ target organ damage เชน renal

impairment, retinopathy, ECG change• ดงนนการวนจฉยควรจะตองมการทาซาอยางนอย 2-3 ครงในการนดครงตอไป

สาเหตของการเกดความดนโลหตสงคออะไร??

• ถาวดระดบความดนสงตอเนอง > 140/90 mmHg ▫ Off NSAID ประวตไดแสดงใหเหนวา BP ขนหลงการใหยา▫ Systematic review HTN ตอการใช NSAID 4 สปดาห Systematic review HTN ตอการใช NSAID 4 สปดาห

Ibuprofen สมพนธกบการเพม SBP 2.9 mmHg, DBP 1.16 mmHg

▫ ถาไมสามารถเลกยา NSAID ไดมทางเลอกแนะนาCOX2 มความสมพนธกบการเกด HTN แต celecoxib มความสมพนธนอยและทาใหหลอดเลอดด (เพม nitric oxide, endothelium-dependent vasodilation และลดการอกเสบของหลอดเลอดในผปวย CVD) ถาใหตดตามอยางใกลชด

ผปวยจาเปนตองไดยารกษาความดนโลหตสงหรอไม??

ยากลมไหนทเหมาะสมกบผปวยรายน??

29

Take Home message

• Guideline มความแตกตางในการจดกลมระดบความดนและการรกษาดวยยา• ขอควรระวงการใชยา ไมแตกตางกนในแตละ guideline• Single Pill concept• Single Pill concept

Having the same conflict which you saw in me and now hear is in me ….Philippians2:30…

คอใหทานตองตอสเชนเดยวกบททานไดเหนขาพเจาตอส และซงทานไดยนวา ขาพเจากาลงสอยในขณะน...ฟลปป 2:30

Quiz•เปาหมายของการรกษาความดนโลหตสง ตาม JNC VII▫< 140/90 ใน HT▫< 140/90 ในโรคหวใจ

ถามประวต stroke และตองไดรบยาลดความดนโลหต จะเลอกยาขนานใด4 /9

▫< 135/85 ABPM▫< 130/80 ในโรคเบาหวาน▫< 125/75 ในโรคไต

HCTZEnalaprilVerapamilAtenololAmlodipine

Documents

Pharmacotherapy in HTN 2011 2