Problem Based LearningTUBERKULOSIS PARU PADA ANAK
Diajukan untuk Memenuhi Sebagai Persyaratan Pendidikan Program
profesi Dokter Stase Ilmu Penyakit Paru Fakultas kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pembimbing : dr. Riana Sari, Sp. P
Diajukan Oleh :Eka Ambarwati S
J 500080014
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2012
Nama : An. LNZ
Umur : 6 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Grogol Sukoharjo
Nama orang tua : Agus Heryanto/Karsiyani
Pekerjaan : Pegawai kantor pos dan ibu rumah tangga
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal pemeriksaan: 14 Agustus 2012
No. Register : 085XX
IDENTITAS PASIEN
ANAMNESIS
Dilakukan pada tanggal 14 Agustus 2012 jam 10.00 WIB didapat secara alloanamnesis.
1.Keluhan UtamaBatuk pilek
2.Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke poli anak BBKPM Surakarta bersama Ibunya,
dari keterangan Ibunya didapatkan keluhan bahwa pasien sering batuk pilek sejak lahir, dan sering keluar masuk Rumah Sakit. Tiga hari yang lalu pasien mengeluh batuk disertai sesak nafas dan muntah-muntah, dan dahaknya sukar keluar. Pasien kadang-kadang demam dan keringat malam. Nafsu makan dan berat badannya menurun. Batuk darah (-), nyeri dada (-), BAK/BAB (dbn). Dari riwayat keluarga terdapat paman pasien yang menderita Tb dan menjalani pengobatan rutin 6 bulan.
Riwayat ASMA Disangkal
Riwayat pengobatan OAT (+) selama ± 2 Bulan
Riwayat alergi obat/ makanan
Disangkal
Riwayat batuk darah Disangkal
Riwayat batuk lama (+)
Riwayat campak Disangkal
Riwayat Mondok (+) 4 bulan yang lalu
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat
Kehamilan ibu
• Antenatal care (+) bidan• Riwayat sakit (-)• Riwayat minum jamu/ obat (-)• Merokok (-)• Alkohol (-)
Riwayat
Reproduk
si
• Riwayat abortus (-)• Jumlah persalinan: Tiga kali lahir
hidup
Riwayat kelahiran
Lahir normal/sponta
n
Prematur(32 minggu)
Ditolong bidan
BB lahir 1,3 kg
Riwayat makanan
ASI eksklusif 6 bulan
Riwayat imunisasi
Imunisasi dasar lengkap
Riwayat pertumbuhan
dan perkembangan
Berdasarkan KMS berada
dibawah garis merah/riwayat BB ↓ / tidak naik dalam 2
bulan berturut-turut
Riwayat Keluarga
• Riwayat sakit serupa : (+) paman pasien• Riwayat asma : disangkal• Riwayat alergi : disangkal• Riwayat hipertensi : disangkal• Riwayat DM : (+) kakek dari ibu
pasien• Riwayat perokok : (+) (Ayah, kakek, paman)
Riwayat kesehatan lingkungan• Kontak dengan penderita TB(+)• Sakit serupa (+)• Ayah pasien perokok(+)• Batuk darah (-)• Udara dingin (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 14 Agustus 2012
Keadaan
Umum
• Compos Mentis (GCS 15 : E4 V5 M6)
• BB : 14 kg• Gizi : Kurang
Vital
sign
• Nadi : 110x/ menit
• Pernafasan : 22x/ menit• Suhu : 36,9 oC
KEPALAKonjungtiva anemis (-/-)Sklera ikterik tidak ditemukanNafas cuping hidung tidak ditemukan
LEHER
retraksi supra sternal tidak ditemukan, deviasi tracheal tidak ditemukan, peningkatan JVP tidak ditemukan, pembesaran kelenjar limfe (-/-)
PARU
Auskultasi Wheezing(-), Rhonki(-)
PARUPerkusi
PARUPalpasi Fremitus (N)
PARUinspeksi
Simetris ka-ki, ketinggalan gerak(-), retraksi intercosta(-)
N N
N N
N N
Sono
r
Sono
r
Sono
r
Sono
r
Sono
r
Sono
r
Sono
r
Sono
r
Sono
r
Sono
r
Sono
r
Sono
r
N N
N N
N N
Depan belakang Depan belakang
Depan belakang Depan belakang
V V V V
V V V V
V V V V
Inspeksi
• Ictus cordis tampak
Palpasi
• Ictus cordis kuat angkat
Auskultasi
• Bunyi jantung I-II reguler
• Bising jantung(-)
inspeksiauskulta
siPerkusi
Palpasi
• Bentuk abdomen simetris, ukuran normal, darm contour(-), darm sreifung(-), bekas operasi(-)
• Peristaltik(N)
• Tympani
• Nyeri tekan(-), hepar &lien dalam batas normal
ABDOMEN
Clubing finger(-)
Oedem (-)
Akral hangat
Extremitas
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Skoring TB
2. Radiologi
3. Tes Mantoux
PARAMETER 0 1 2 3 SKOR
Kontak dengan penderita Tidak jelas Hanya laporan
keluarga, BTA (-)/
tidak tahu
Kavitas(+) BTA
tidak jelas
Kontak dengan penderita
BTA(+)
3
Uji tuberkulin Negatif - - Positif ≥ 10mm atau ≥5mm
pada keadaan imunosupresan
3
Berat badan berdasarkan
KMS
- Bawah garis
merah/ riwayat BB
turun/ tidak naik
dalam 2 bulan
berturut- turut
Klinis gizi
buruk ( BB/U <
60%)
- 1
Demam tanpa sebab jelas - ≥ 2 minggu - - 0
Batuk < 3 minggu ≥ 3 minggu - - 1
Pembesaran kelenjar limfe
koli, aksila, inguinal
- ≥ 1cm jumlah >
1, tidak nyeri
- - 0
Pembengkakan tulang/ sendi
panggul
- Ada
pembengkakan
- - 0
Foto rontgen thorak normal/
tidak jelas
Normal/ tidak
jelas
Infiltrat
pembesaran
kelenjar
konsolidasi
segmental/ lobar
atelektasis
Klasifikasi (+),
infiltrat
pembesaran
(+) infiltrat
1
Total skor 9
Pemeriksaan Skoring TB
Mantoux test 15 mm
Radiologi ( Rontgen Toraks PA ) 2 Juni 2012
*Gambaran infiltrate (+)
*Sinus kosto frenikus dextra sinistra lancip.
*Kesan : curiga terdapat proses spesifik
AN
AM
NESIS
• Batuk pilek (+) • Sesak nafas (+)• Muntah (+)• Dahak susah
keluar• Kadang demam• Keringat malam• Nafsu makan ↓• Berat badan ↓
PEM
ER
IKS
AA
N F
ISIK
• Dalam batas normal
PEM
ER
IKS
AA
AN
PEN
UN
JAN
G
• Skoring TB (8)• Kontak dengan
penderita, Kontak dengan penderita BTA(+) : 3
• Berat badan berdasar KMS : Bawah garis merah/ riwayat BB turun/ tidak naik dalam 2 bulan berturut-turut : 1
• Uji tuberkulin : 3• Batuk, ≥ 3 minggu
: 1• Foto rontgen
thorak normal/ tidak jelas : 0
• Foto Thorax : infiltrat (-)
• Mantoux test : 15mm
TB paru anak dalam pengobatan
ASSESMENT
Assessment
P. Diagnosis P. Terapi P. Monitoring
TB paru
anak
dalam
pengobat
an
- Skoring TB
- Mantoux tes
- Bilas lambung
- PA
- Serologi
- FDC/ OAT
- terapi
simptomatis
-Monitoring KU
-Evaluasi klinis
-Evaluasi radiologi 2-3
bln pengobatan
POMR
PROGNOSIS
*Ad vitam : dubia ad bonam
*Ad fungsionam : dubia ad bonam
*Ad sanationam : dubia ad bonam
PEMBAHASAN
TUBERKULOSIS
Etiologi: M.tuberculosisEpidemiologi: Indonesia no 3 di dunia, prevalensi +/- 23-70%, sulit mencari sumber penularan
Gejala & tanda klinis bervariasiKomplikasi luasHasil terapi signifikan
CARA INFEKSI M. tbc
Melalui pernapasan, paru 95,93%
Melalui pencernaan, usus 1,14%
Melalui kontak kulit 0,14%
Kongenital
KLASIFIKASI TBC ANAK
TBC PRIMER - KOMPLEK PRIMER: afek/fokus primer Gohn + limfadenitis regional (paratrakeal, hiler) - komplikasi paru
TBC POST PRIMER - reinfeksi endogen - reinfeksi eksogen
C. PATOGENESIS
Demam lama > 2 minggu dan atau berulang, tanpa sebab yang jelas .
Batuk lama > 3 minggu, dan sebab lain telah disingkirkan.
Berat badan turun tanpa sebab yang jelas, atau tidak naik dalam 1 bulan dengan penanganan gizi yang adekuat.
Nafsu makan tidak ada (anoreksia) dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik dengan adekuat.
Lesu atau malaise.
Diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan baku diare (3)
D. GEJALA KLINIS
E. DIAGNOSIS
PASTI
Ditemukannya basil TB dari bahan yang diambil dari pasien misalnya sputum, bilasan lambung,
biopsi
PP IDAI
Sistem Scoring TB
ANAK
AnamnesisPemerik
saan Fisik
Pemeriksaan
Penunjang
SYSTEM SCORING
DIAGNOSIS
SYSTEM SCORING TB
Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter.Jika dijumpai Skrofuloderma (TB pada kelenjar dan kulit),
pasien dapat langsung didiagnosis tuberkulosis.Berat badan dinilai saat pasien datang.Demam dan batuk tidak respons terhadap terapi Foto toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anakSemua anak dengan reaksi cepat BCG harus dievaluasi
dengan sistem skoring TB anak.Anak didiagnosis TB jika jumlah skor ≥6, (skor maksimal
13)Pasien usia balita yang mendapat skor 5, dirujuk ke RS
untuk evaluasi lebih lanjut.Gambaran sugestif TB berupa: pembesaran kelenjar hilus
atau paratrakeal dengan atau tanpa infiltrat; konsolidasi segmental/lobar: milier; kalsifikasi dengan infiltrat; atelektasis; tuberkuloma
Catatan........
Uji Tuberculin
Radiologis
Mikrobiologis
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Uji tuberculin
1.Penyuntikkan 0,1 ml PPD (Purified Protein Derivative) RT-232TU atau PPD S 5TU, secara intrakutan di bagian volar lengan bawah.
2.Pembacaan 48-72 jam setelah penyuntikan.
3.Pengukuran indurasi yang timbul, bukan hiperemi atau eritemanya.
PENATALAKSANAAN
OAT- Paduan obat TB anak adalah 2HRZ/4HR- Pemantauan dengan terjadinya perbaikan klinis, naiknya berat badan dan anak menjadi lebih aktif
Profilaksis
- TBC Kriteria I (Tidak pernah terinfeksi, ada riwayat kontak, tidak menderita TBC) INH 5-10mg/kgBB 2-3 bulan- TBC kriteria II Terinfeksi TBC/test tuberkulin (+), tetapi tidak menderita TBC, INH 10mg/kgBB 9 bulan
Pencegahan
- Mencegah anak kontak dengan penderita TB aktif dewasa.- Vaksin BCG.
*LANJUT PENATALAKSANAAN TBC ANAK
1. Itirahat2. Makanan yang bergizi3. Imobilisasi4. Operatif5. Kemoterapi: - TBC primer paru: 2HRZ 4HR - Limfadenitis hilus: 2HR 4HR - TBC tulang, limfadenitis masif : 2HRZ 7HR
- Meningitis TBC: 2HRZE/SM 10HR
Dosis OAT kombipak pada Anak
Dosis OAT KDT pada Anak
Bila isoniazid / INH dikombinasi dengan Rifampisin, dosisnya tidak boleh melebihi 10mg/kgBB/hari.
Rifampisin tidak boleh diracik dalam satu puyer dengan OAT lain karena dapat mengganggu bioavaibilitas rifampisin.
Rifampisin diabsorbsi dengan baik melalui sistem gastrointestinal pada saat perut kosong (satu jam sebelum makan).
Catatan........
a. Bayi dengan berat badan kurang dari 5 kg dirujuk ke rumah sakit
b. Anak dengan BB 15-19 kg dapat diberikan 3 tablet.
c. Anak dengan BB ≥ 33 kg , dirujuk ke rumah sakit.
d. Obat harus diberikan secara utuh, tidak boleh dibelah
e. OAT KDT dapat diberikan dengan cara : ditelan secara utuh atau digerus sesaat sebelum diminum.
Keterangan........
a. Terhadap infeksi tuberkulosis1) Pencegahan terhadap sputum yang infeksius
a) Case finding
X –foto toraks yang dikerjakan secara masal
Uji tuberkulin secara mantoux
b) Isolasi penderita dan mengobati penderita
c) Ventilasi harus baik, kepadatan penduduk dikurangi.
2) Pasteurisasi susu sapi dan membunuh hewan yang terinfeksi oleh mikobakterium bovis akan mencegah tuberkulosis bivin pada manusia.
b. Meningkatkan daya tahan tubuh1) Memperbaiki standar hidup
2) Vaksinasi BCG
PENCEGAHAN
BAYI LAHIR DARI IBU DENGAN TBC
1. ASI tetap diberikan
2. Bila ibu sputum BTA negatif, imunisasi BCG
3. Bila ibu sputum BTA positip:
- Bayi sehat, beri INH 5mg/kgBB 2 bulan,
kemudian dites Mantoux
negatip: INH stop, imunisasi BCG
positip : INH diteruskan 4 bulan
- Bayi sakit (TBC kongenital): terapi TBC
INDIKASI KORTIKOSTEROID
1. Meningitis TBC
2. TBC milier
3. Penyebaran bronkogen
4. Pleuritis TBC
5. Proses TBC berat & keadaan umum jelek
1. Tuberkulosis anak merupakan parameter yang penting berhasil tidaknya pemberantasan sumber penularan.
2. Kesukaran dalam diagnosis TBC anak karena gejala klinik dan radiologik tidak khas.
3. Diagnosis TB pada anak menggunakan system scoring dan dengan pemeriksaan penunjang dengan uji tuberculin, radiologis dan mikrobiologi.
4. Tatalaksana medikamentosa TB anak terdiri dari terapi (pengobatan) diberikan pada anak yang menderita sakit TB, sedangkan profilaksis (pencegahan) TB diberikan pada anak yang kontak TB.
5. Vaksin BCG adalah upaya pencegahan dengan memasukan kuman M. TB yang telah dilemahkan untuk membentuk imunitas tubuh terhadap kuman TB.
Kesimpulan
DAFTAR PUSTAKA
1. Depkes, 2011. Pengendalian Tuberkulosis (TB) di Indonesia telah mendekati target Millenium Development Goals (MDGs) . Jakarta. ([email protected])2. WHO.Treatment Of Tuberculosis Guidelines For National Programmes.Edisi III.Geneva.2003.3. Rahayu, N. 2005. Pedoman Nasional Tuberculosis Anak. Jakarta.4. Utami, F.E. 2010. Evaluasi Penggunaan Obat Anti Tuberkulosis Pada Pasien Tuberkulosis Anak Di Instalasi Rawat Jalan Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat Surakarta Periode Januari-Juni 2009. Fakultas Farmasi UMS. Surakarta.5. Supriyanto, B. 2002. Karakteristik Tuberkulosis Anak dengan Biakan Positif. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta.6. InK’S, 2000. Tuberculosa Pada Anak. FK Universitas Wijaya Kusuma. Surabaya7. Nawas, A. 1990. Diagnosis Tuberkulosis Paru. UPF Paru Bagian Pulmonologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah Sakit Persahabatan, Jakarta.8. Werdhani, R. 2008. Patofisiologi, Diagnosis, Dan Klafisikasi Tuberkulosis. Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas, Okupasi, dan Keluarga, FK UI, Jakarta.9. Setiawati, L. 2006. Tuberkulosis. Bag/ SMF Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran UNAIR, Surabaya.10. Kenyorini, 2006. Uji Tuberculin. Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK UNS / RSUD Dr. Moewardi, Surakarta.
TERIMAKASIH
Recommended