INTRODUCTION Les tumeurs de lovaire posent des problmes: De
diagnostic clinique De diagnostic histologique De prise en charge
thrapeutique Affection frquente et le cancer est en augmentation: 5
me rang des C. Cancer ovaire : 3 me cause de mortalit Incidence est
de 12-14/100 000
Page 3
INTRODUCTION Ces notions impliquent que devant toute tumeur
ovarienne: Laparocopie ou laparotomie Examen histologique de toute
pice opratoire
Page 4
ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE Incidence a augmente Il existe des cas
familiaux Le risque est de 5 % : lorsquune parente de 1 er degr est
atteinte. Le risque est de 7 % : quand plusieurs membres sont
atteints Il peut atteindre 40 % sil y a association sein/ovaire ce
risque est li une mutation du gne BRCA1
Page 5
ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE La Frquence augmente chez les nullipares
Les traitements inducteurs augmentent ce risque La CO pendant plus
de 10 ans rduit ce risque de 50 %
Page 6
ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE DEUX CLASSIFICATIONS CLASSIFICATION
MACROSCOPIQUE CLASSIFICATION MICROSCOPIQUE
Page 7
Page 8
ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE CLASSIFICATION MACROSCOPIQUE TUMEURS
EN APPARENCE BENIGNES TUMEURS EN APPARENCE MALIGNES
ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE Tumeurs en apparence malignes Kyste
prsentant des vgtations intra ou extra kystiques, multiloculaires
Tumeur adhrente aux organes pelviens.
Page 11
ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE CLASSIFICATION MICROSCOPIQUE Les
tumeurs du revtement pithlial ou communes 80% Les tumeurs des
cellules germinales 10 % Les T du msenchyme et des CS ou T
endocrines 3.7% Les tumeurs conjonctives Autres tumeurs
Page 12
Les tumeurs du revtement ou pithliales communes ( 80 % des TO).
Les tumeurs sreuses : les plus frquentes Les tumeurs mucineuses Les
tumeurs endomtriodes Les tumeurs de Brenner et les carcinomes
cellules transitionnelles Les carcinomes indiffrencis
Page 13
ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE Les tumeurs du revtement ou
pithliales communes ( 80 % des TO). Les tumeurs sreuses : les plus
frquentes Bnignes : cystadnome sreux ou kyste sreux Malignes :
adnocarcinome papillaire sreux Les tumeurs mucineuses Cystadnome
mucineux ou kyste mucineux bnin Adnocarcinome mucineux malins
Page 14
Tumeurs sreuses borderline
Page 15
Tumeurs mucineuses bnignes Cystadnome mucineux 75% des tumeurs
mucineuses grande taille, unilatrales, uni ou multiloculaire,
contenu liquidien ou mucode visqueux
Page 16
Tumeurs sreuses bnignes Cystadnome sreux 01 10cm Uni ou
multiloculaires Surface ext lisse Surface int :_petites projction
papillaires Contenu clair sreux rarement hmorragique
Page 17
ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE Les tumeurs endomtriodes
Adnocarcinome endomtrioide Adnocarcinome cellules claires Kyste
endomtrial bnin Les tumeurs de Brenner et les carcinomes cellules
transitionelles Elles sont rares, 15% des tumeurs du revtement,
souvent malignit rduite Les carcinomes indiffrencis 15 % des
tumeurs pithliales malignes, aspect histologique polymorphe.
Tumeurs malignit attnue ou borderline
Page 18
Tumeur de Brenner
Page 19
Tumeurs de la granulosa de type adulte
Page 20
ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE Les tumeurs des cellules germinales (
10 %). Les dysgerminomes ou sminomes Tumeurs malignes qui se voient
chez les femmes jeunes dans la premire dcade, seules tumeurs
malignes de lovaire de bon pronostic Les dysembryomes ou tratomes :
ils peuvent tre Matures et bnins : soit polytissulaire contenant
des drivs ectodermiques( poils, dents, sbum). Ce sont les kystes
dermodes- soit monotissulaire contenant du tissu thyroidien (
goitre ovarien) Immature et malin comme les tumeurs du sinus
endodermique qui scrtent de lalpha-fto-proteine ou les
chorio-carcinomes primitif de lovaire qui scrtent de lHCG
Page 21
ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE Les tumeurs du msenchyme et des
cordons sexuels ou tumeurs endocrines( 3.7%) Les tumeurs
granulo-thcales ( anciennes tumeurs femelles) Tumeur de la
granulosa thcomes-fibromes Les tumeurs cellules de Sertoli et de
Leydig ( anciennes tumeurs mles) Arrhnomes sertoliens bnins et non
scrtant- des arrhnomes leydigiens bnins et scrtant des
arrhnoblastomes contenant des cellules de leydig et Sertoli malins
et scrtant. Les gynandroblastomes Ils contiennent des contingents
de cellules de type masculin et fminin, ils sont scrtant et
malins
Page 22
ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE Les tumeurs conjonctives. Fibromes
bnins sarcomes Les autres tumeurs Les gonadoblastomes qui
surviennent sur gonade dysntiques chez les sujets porteurs dun Y
Les tumeurs cellules lipidiques souvent classes comme tumeur
endocrine bnigne. Les tumeurs secondaires ou mtastatiques dun
cancer digestif- tumeur de Krukenberg, dun cancer du sein, ou de
lendomtre.
Page 23
ETUDE CLINIQUE CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE Forme habituelle
Complications Syndrome Endocrinien Ascite Au cours de la grossesse
Tumeur secondaire
Page 24
ETUDE CLINIQUE CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE Forme habituelle
Complications Syndrome Endocrinien Ascite Au cours de la grossesse
Tumeur secondaire
Page 25
ETUDE CLINIQUE Forme habituelle : Une tumeur dveloppement
pelvien peut se rvler par : Des troubles des rgles tels une
amnorrhe ou mtrorragies Des douleurs pelviennes diffuses ou type de
dysmnorrhe De faon fortuite au cours dun examen systmatique Lexamen
clinique doit prciser les caractres de cette tumeur Son volume sa
consistance sa sensibilit Examen au speculum Le col peut tre dvi,
refoul dun ct ou attir vers le haut Le toucher vaginal prcise que
la masse est latro-utrine, spare par un sillon, mouvements de la
masse non transmis lutrus Le toucher rectal : tumeur enclave dans
le douglas Complications
Page 26
ETUDE CLINIQUE CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE Forme habituelle
Complications Syndrome Endocrinien Ascite Au cours de la grossesse
Tumeur secondaire
Page 27
ETUDE CLINIQUE Complications Compression Torsion Hmorragie et
ou rupture Infection
ETUDE CLINIQUE Complications Torsion :de la tumeur avec tableau
durgence opratoire Dbut brutal chez un femme en bonne sant marqu
par Des douleurs abdominopelviennes vives, sans temprature Des
nauses et vomissements Parfois un tat de choc avec sueurs froides,
tachycardie, pleur de la face. A lexamen physique Temprature
normale Pas de contracture vraie de labdomen Le toucher vaginal
permet de percevoir une masse latro- utrine trs douloureuses et
fixe. Echo en salle durgence permet de voir la tumeur contenu
hmatique, ou htrogne avec dme priphrique. Lintervention simpose
durgence par laparoscopie.
Page 30
Page 31
Page 32
ETUDE CLINIQUE Complications Hmorragie et ou rupture Elles
sassocient souvent la torsion, Elles ralisent un tableau
dpanchement pritonal avec Des signes de choc et danmie voquant une
GEU rompue
Page 33
ETUDE CLINIQUE Complications : infection Elle est le fait le
plus souvent de kyste dermode, Elle peut tre aigue voquant un
pyosalpinx avec Fivre, frissons, altration de ltat gnral,
polyenuclose A lexamen il existe une masse trs douloureuse latro-
utrine ou rtro-utrine Lvolution se fera vers la rupture intra
pritonale et surtout fistulisation dans le sigmode
Page 34
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE Forme habituelle Complications
Syndrome Endocrinien Ascite Au cours de la grossesse Tumeur
secondaire
Page 35
ETUDE CLINIQUE Syndrome endocrinien ( cas plus rare) Tumeur
masculinisante Amnorrhe chez une femme jeune. Atrophie des seins.
Signes de masculinisation :augmentation du clitoris, hirsutisme.
Tumeur fminisante Chez la petite fille Pubert prcoce vers 8-9 ans
en cas de tumeur scrtante Chez la femme ge, aprs la mnopause, le
tableau est domin par des mtrorragies, une glaire cervicale, des
muqueuses eutrophiques
Page 36
ETUDE CLINIQUE CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE Forme habituelle
Complications Syndrome Endocrinien Ascite Au cours de la grossesse
Tumeur secondaire
Page 37
Circonstance de dcouverte trs suspecte de malignit : ascite
Lexistence dune ascite dabondance variable est risque de malignit.
Ltat gnral est altr, prsence de douleurs pelviennes Circulation
collatrale, signe du glaon
Page 38
ETUDE CLINIQUE CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE Forme habituelle
Complications Syndrome Endocrinien Ascite Au cours de la grossesse
Tumeur secondaire
Page 39
Au cours dune grossesse Il sagit dune circonstance
exceptionnelle de diagnostic Soit au cours de lexamen systmatique
du premier T Soit lors des chographies ralises au cours de la
grossesse Soit lors de la csarienne ( obstacle proevia) Soit dans
le post partum Ftales ( virilisation)
Page 40
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE Forme habituelle Complications
Syndrome Endocrinien Ascite Au cours de la grossesse Tumeur
secondaire
Page 41
ETUDE CLINIQUE Tumeurs secondaires Elles reprsentent 20 % des
TO. On les recherchera de parti pris dans le cadre dun bilan dun
cancer de lestomac, du sein, Et vice versa : On noubliera pas de
rechercher ce type de lsions en cas de cancer de lovaire.
Page 42
EXAMENS COMPLEMENTAIRES L ECHOGRAPHIE LA RADIOGRAPHIE L IRM LES
MARQUEURS LA COELIOSCOPIE
Page 43
EXAMENS COMPLEMENTAIRES L chographie : permet de suspecter la
nature de la T. K.S. : uniloculaire contours nets- paroi fine
contenu homogne K.M.: parois paisses - contenu finement chogne
K.D.: paroi paisse- htrogne K.E. : paroi paisse- contenu hmatique-
htrogne Lsions malignes : contours irrguliers- cloisons paisses-des
vgtations. Doppler couleur : Vx basse rsistance dans le C Le kyste
apparaissant bnin peut tre un cancer
Page 44
Page 45
Page 46
EXAMENS COMPLEMENTAIRES LA RADIOGRAPHIE Simple - sans
prparation Calcifications dents- os L IRM Elle se justifie dans le
bilan dextension dun cancer avant la chirurgie
Page 47
EXAMENS COMPLEMENTAIRES Les Marqueurs Tumoraux Le CA125 est le
marqueur la plus spcifique des tumeurs de lovaire. Un taux modrment
lev se rencontre dans 30% des cas des inflammations pritonales
encas de tuberculose ou des endomtrioses. Ce marqueur na pas de
valeur dans le dpistage ou le diagnostic, il est utile pour le
suivi post thrapeutique des cancers de lovaire. Dans le suivi des
dysembryomes immatures il est utile de doser lalfa foeto proteine
et lHCG.
Page 48
CA125 et cancer de lovaire Actuellement les recommandations
pour lutilisation des marqueurs en pathologie tumorale ovarienne
sont dcrites dans le SOR (standard, options et recommandations
),ces arguments qui ne sappuient que sur des arguments
scientifiquement prouvs positionnent le CA125 la fois comme un
outil dvaluation de lefficacit du traitement de premire ligne et
comme un outil de surveillance des rmissions compltes
Page 49
Lors du diagnostic initial Aide au dpistage et au diagnostic
diffrentiel: Si lors du diagnostic le CA125 srique est lev dans
plus de 80% des cas de tumeur de lovaire,sa sensibilit nexcde pas
50% dans les stades prcoces (stade 1).le CA125 ne peut donc pas tre
utilis comme lment de dpistage. Devant une masse pelvienne dtecte
par lexamen clinque et /lchographie, un taux lev de CA125( a un
seuil variant selon les tudes de 65 200 Ku/l)oriente vers un
diagnostic de cancer de lovaire sans toute fois permettre de
laffirmer avec certitude. A loppos, un rsultat normal ne permet pas
dliminer le diagnostic de tumeur maligne.
Page 50
Conclusion CA 125 Le dosage du CA125 prsente un intrt
considrable dans : - l'valuation de l'efficacit du traitement
initial, - la dtection prcoce des rcidives et des mtastases, - la
dcision de chirurgie de contrle (second look) - et la surveillance
au long terme des patientes La spcificit et la sensibilit du CA125
sont insuffisantes pour lutiliser comme marqueur dans le dpistage
du cancer du revtement de lovaire
Page 51
EXAMENS COMPLEMENTAIRES Le coelioscopie : elle prsente un
double intrt Confirmation du diagnostic diagnostic. Diffrentiel
avec dautres masses pelviennes ( hydrosalpinx, endomtriose,
adhrences pri tubo ovariennes ) Dtermination de la nature de la
tumeur
Page 52
EXAMENS COMPLEMENTAIRES Dtermination de la nature de la tumeur
La prsence de vgtations extrakystiques, de granulations pritonales,
dascite est un signe de malignit. Les kystes fonctionnels sont par
contre paroi fine, mince et translucide, peu vasculariss. Les
kystes dermoides sont opaques avec des zones denses, jauntres plus
dures. Les kystes endomtrioides saccompagnent dadhrences
priovariennes et dautres signes dendomtriose pelvienne Les kystes
sreux et mucineux sont plus difficiles diffrencier sans les
ponctionner.
Page 53
Kyste dermoide
Page 54
OVAIRE MULTI FOLLICULAIRE
Page 55
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Les kystes dits fonctionnels Ils posent
le plus de problmes. Ces kystes sont paroi mince, font moins de 5
cm de diamtre et sont sans vgtations intra ou extrakystiques. Ils
sont rsistance vasculaire leve et le CA 125 est normal. Ils
disparaissent au cours de 2 3 cycles. Ils se voient surtout la
priode dactivit gnitale, cependant 30 % des kystes parois mince et
sans vgtations aprs la mnopause sont fonctionnels. Tout kyste
dapparence bnigne persistant doit tre opr.
Page 56
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Une grossesse extra utrine Le tableau
clinique est diffrent Diagnostic positif pos sur lcho et la
biologie. Un pyosalpinx Le tableau clinique fbrile voque ce
diagnostic
Page 57
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Un fibrome sous sreux pdicul Lcho
redresse le diagnostic facilement devant la mise en vidence dune
masse dchognicit myomtriale et pdicule Un kyste du para ovaire
Formation kystique anchogne attenante lovaire Les kystes dinclusion
pritonale Epanchement cloisonn pelvien secondaire des
laparotomies
Page 58
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE LES METHODES La ponction choguide
La chirurgie coelioscopique Hystrectomie totale avec annexectomie
Chirurgie de second look La chimiothrapie La radiothrapie
Page 59
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE La ponction cho guide Elle nest
pas plus efficace que labstention dans les KF Elle est contre
indique en cas de suspicion cho de malignit Propose comme
alternative chez les femmes haut risque opratoire La chirurgie
coelioscopique : voie la plus utilise Pour les lsions bnignes, on
ralisera une kystectomie intra pritonale Pour les lsions malignes
ou frontires, on ralisera une annexectomie uni ou bilatrale dans
les stades dbutants ventuellement associe un curage ggl Pour les
stades avancs, elle permet le diagnostic, lvaluation des lsions et
la biopsie de confirmation et une reconversion si noplasie maligne
confirme.
Page 60
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE Lhystrectomie totale sans
conservation ovarienne Elle est rserve aux lsions malignes Elle
sera associe un bilan soigneux des lsions intra pritonales, avec
cytologie du liquide intra pritonal, appendicectomie, omentectomie,
biolsies pritonales, curages ggl chirurgie de second look pratique
aprs 6 cures de chimiothrapie pour valuation du rsidu tumoral exrse
des rsidus
Page 61
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE La chimiothrapie Elle reprsente
la deuxime arme aprs la chirurgie. Le traitement de rfrence est
lassociation de Taxol et de cisplatine La radiothrapie Elle est
efficace sur les lsions infrieures 2 cm. Elle doit tre dlivre sur
tout labdomen
Page 62
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE Les indications thrapeutiques
Elles dpendent de la nature histologique de la tumeur et de lge de
la patiente. Tumeur bnigne : Tumeur maligne
Page 63
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE Tumeur bnigne : Les kystes
fonctionnels Abstention ou blocage pendant trois mois La ponction
transvaginale sous cho Uniquement en cas de risque opratoire lev,
avec surveillance secondaire des marqueurs. La kystectomie : Chez
la femme jeune dsirant des enfants, sous coelioscopie.
Page 64
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE Ovariectomie ou annexectomie :
Faite en raison du volume de la lsion, de son tat ( ncrose pas
torsion) Hystrectomie : En cas de lsion bilatrale, de pathologie
utrine associe, chez une femme proche de la mnopause ou
mnopause.
Page 65
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE Tumeur maligne : Tout dpend de la
classification de la FIGO tablie par coelioscopie ou laparotomie.
Le pronostic de ces tumeurs est fonction du stade, du type
histologique, du grade histologique. Le taux de survie est fonction
du stade : de 66% pour le stade 1 5 ans, il chute 4 %
Page 66
Classification FIGO IT1T limite aux ovaires IAT1AT limite un
seul ovaire avec capsule intacte IBT1BT des deux ovaires, capsules
intactes ICT1CRupture capsulaire ou T la surface ovarienne ou
cellules malignes dans le liquide dascite ou de lavage pritonal
IIT2T ovarienne tendue au pelvis IIAT2AExtension lutrus et/ou aux
trompes IIBT2BExtension aux autres organes pelviens IICT2CExtension
pelvienne avec cellules malignes dans le liquide dascite ou de
lavage pritonal IIIT3 et/ou N1Mtastases pritonales au-del du pelvis
et/ou adnopathies mtastatiques rgionales IIIAT3AMtastases
pritonales microscopiques IIIBT3BMtastase macroscopiques < 2cm
IIICT3C et/ou N1Mtastases macroscopiques > 2cm et/ou adnopathies
mtastatiques rgionales IVM1Mtastases distance (autres que les
mtastases pritonales) FIGOTNM
Page 67
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE SURVEILLANCE APRES TRAITEMENT
Pour les tumeurs malignit limite Lexamen clinique est
indispensable. Il doit tre maintenu tous les ans pendant 20 ans.
Les rcidives sont possibles et les marqueurs ne sont ni sensibles
ni spcifiques. Lchographie annuelle doit tre maintenue, elle est un
bon examen de surveillance.
Page 68
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE Pour les tumeurs malignes Les
malades sont revues tous les 4 mois pendant 2 ans, puis tous les 6
mois pendant 2, puis tous les ans pour une surveillance clinique,
chographique et biologique.
Page 69
CONCLUSION Conclusion 1 Les tumeurs de lovaire ncessitent un
diagnostic un stade prcoce. Ce diagnostic prcoce peut tre tabli par
chographie systmatique devant toute manifestation clinique point de
dpart pelvien
Page 70
CONCLUSION Conclusion 2 En dehors des kystes fonctionnels, tout
kyste persistant aprs trois mois doit tre pris en charge et analys
histologiquement.
Page 71
CONCLUSION Conclusion 3 En cas de confirmation de la nature
noplasique, le traitement chirurgical doit tre aussi complet que
possible et associ un complment thrapeutique qui est le plus
souvent chimiothrapique Suivi post thrapeutique strict durant
plusieurs annes