PRECOCIDADES SEXUALES
UNIDAD DE ENDOCRINOLOGÍA INFANTIL SERVICIO DE PEDIATRÍA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SALAMANCA
PRECOCIDADES SEXUALES: ESQUEMA • Introducción • Pubertad precoz central • Pubertad adelantada • Pubertad precoz periférica • Variantes de la normalidad
– Telarquia prematura – Pubarquia prematura – Menarquia prematura – Ginecomastia
• Hipogonadismos
Introducción: Pubertad
• Fase de transición entre la edad infantil y la edad adulta
• Aparición de los caracteres sexuales secundarios • Se alcanza la maduración sexual • Talla adulta
Varones: 9 años Mujeres: 8 años
GnRH
LH FSH
Estradiol
MUJERES Pubertad = Telarquia
<8 años: precoz
8-9 años: adelantada
>9 años: normal
10,3 años: media
Cél de la granulosa Teca
Andrógenos TELARQUIA
¿?
PUBERTAD Tanner
I: No telarquia.
II: Botón mamario.
III: Aumento de mama y pezón. Contorno redondeado.
IV: Crecimiento de areola y pezón que sobresalen del resto de la mama
V: Mama adulta
GnRH
LH FSH
Testosterona
VARONES
Sertoli Leydig
Pubertad = Crecimiento testicular
<9 años: precoz
9-10 años: adelantada
>10 años: normal
12 años: medía
Espermatogénesis
↑ Vol testicular
Crecimiento del pene
¿?
PUBERTAD Tanner
4 ml
2,5 cm
15 ml
I: infantil. <4ml.
II: ≥4 ml. Crecimiento del escroto.
III: 6-12 ml. El pene aumenta de tamaño.
IV: 12-15 ml. El pene continúa aumentando (grosor).
V: >15 ml. Adulto
Precocidades sexuales: Clasificación Central
Periférica
Completa
Parcial
Isosexual
Heteroesexual
•Pubertad precoz verdadera o central •Pubertad precoz periférica
•“Pubertad precoz parcial”
Variantes de la normalidad
GnRh
LH y FSH
Hormonas sexuales Hormonas sexuales
PRECOCIDADES SEXUALES: ESQUEMA
• Introducción • Pubertad precoz central • Pubertad adelantada • Pubertad precoz periférica • Variantes de la normalidad
– Telarquia prematura – Pubarquia prematura – Menarquia prematura – Ginecomastia
• Hipogonadismos
EPIDEMIOLOGÍA: PPC Pu
bert
ad p
reco
z ce
ntra
l
•Enfermedad rara
•Predominio femenino 10:1
•Adopción: x25
•Inmigración?
ETIOLOGÍA
Pube
rtad
pre
coz
cent
ral
Aumento de la secreción de gonadotrofinas por activación del sistema hipotálamo hipófiso gonadal
Idiopático Orgánico
•Tumores: hamartoma, glioma, craneofaringioma •Secuelas de traumatismos •Radiación •Malformaciones •Genético: KISS1/KISS1R •HSC
Varón ≠ Mujer
CLÍNICA VARÓN • Aumento testicular (LH) • Tamaño del pene • Vello • Aumento de talla
MUJER • Telarquia • Modificaciones de la vulva • Menstruaciones • Aumento de talla
Pube
rtad
pre
coz
cent
ral
Estrona
Testosterona
Beta estradiol
La pubertad debe progresar
Exploración Pu
bert
ad p
reco
z ce
ntra
l
Tanner Acné Vello Caracteres sexuales secundarios Exploración neurológica Exploraciones sucesivas Hemianopsia bitemporal
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Beta estradiol y testosterona • LH y FSH basales • AFP, HCG • Test de LHRH • Ecografía pélvica • Edad ósea • Estudios genéticos • RMN:
Pube
rtad
pre
coz
cent
ral
02468
1012141618
LHFSH
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Beta estradiol y testosterona • LH y FSH basales • AFP, HCG • Test de LHRH • Ecografía pélvica • Edad ósea • Estudios genéticos • RMN:
Pube
rtad
pre
coz
cent
ral
Tamaño de ovarios Linea endometrial Longitud del cuerpo uterino Volumen uterino Relación cuerpo cuello
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Beta estradiol y testosterona • LH y FSH basales • AFP, HCG • Test de LHRH • Ecografía pélvica • Edad ósea • Estudios genéticos • RMN:
Pube
rtad
pre
coz
cent
ral
GnRH
LH FSH
TRATAMIENTO Pu
bert
ad p
reco
z ce
ntra
l
¿Por qué debemos tratar la pubertad precoz central? •Peor pronóstico de talla
•Adelanto de la actividad sexual
•Consumo de sustancias tóxicas
•TCA y depresión
•Problemas emocionales y de comportamiento
•Aumento de IMC y riesgo cardiovascular
•Cáncer de mama y testicular???
GnRH
LH FSH
TRATAMIENTO
Análogos de GNRH: 80-90 ug/kg cada 28 días
Pube
rtad
pre
coz
cent
ral
Control Efectos secundarios •Reacciones locales, sangrados, síntomas menopaúsicos, IMC Retirada del tratamiento: •Edad ósea:
Mujeres: 12-12,5 años Varones: 13-13,5 años
•Edad cronológica Mujeres: 11 años Varones: 12 años
Etiológico y…
PRECOCIDADES SEXUALES: ESQUEMA • Introducción • Pubertad precoz central • Pubertad adelantada • Pubertad precoz periférica • Variantes de la normalidad
– Telarquia prematura – Pubarquia prematura – Menarquia prematura – Ginecomastia
• Hipogonadismos
PUBERTAD ADELANTADA
• Varones: 9-10 años • Mujeres: 8-9 años
Cada vez más frecuente
Velocidad de progresión
Ansiedad materna
Problemas escolares (sobre todo en las niñas)
PRECOCIDADES SEXUALES: ESQUEMA
• Introducción • Pubertad precoz central • Pubertad adelantada • Pubertad precoz periférica • Variantes de la normalidad
– Telarquia prematura – Pubarquia prematura – Menarquia prematura – Ginecomastia
“Variantes de la normalidad” “Pubertad precoz parcial”
• Muy frecuente • Importante realizar diagnóstico diferencial
– Pubertad precoz “central” o ”periférica” – Hiperplasia suprarrenal congénita
“Variantes de la normalidad” “Pubertad precoz parcial”
• Telarquia prematura – No hay activación del eje. Transitorio. No progresa – Frecuente
• Menarquia precoz idiopática • Pubarquia prematura
– Andrógenos suprarrenales (DHEAs) – No hay estrógenos – Activación transitoria de la suprarrenal
• Ginecomastia
Quistes ováricos
• Telarquia prematura – No hay activación del eje. Transitorio. No progresa – Frecuente
• Menarquia prematura • Pubarquia prematura
– Andrógenos suprarrenales (DHEAs) – No hay estrógenos – Activación transitoria de la suprarrenal
• Ginecomastia
“Variantes de la normalidad” “Pubertad precoz parcial”
Menarquia prematura •Menarquia prematura idiopática •Cuerpo extraños •Vulvovaginitis •Malformaciones úterovaginales •Infecciones •Tumores •Traumatismo •Alteraciones en la coagulación •Abuso sexual •Pubertad precoz central •Pubertad precoz perfiérica
NO ES PUBERTAD
• Telarquia prematura – No hay activación del eje. Transitorio. No progresa – Frecuente
• Menarquia precoz idiopática • Pubarquia prematura
– Andrógenos suprarrenales (DHEAs) – No hay estrógenos – Activación transitoria de la suprarrenal
• Ginecomastia
PRECOCIDADES SEXUALES: ESQUEMA
• Introducción • Pubertad precoz central • Pubertad adelantada • Pubertad precoz periférica • Variantes de la normalidad
– Telarquia prematura – Pubarquia prematura – Menarquia prematura – Ginecomastia
• Hipogonadismos
GnRH
LH FSH
Estradiol
Cél de la granulosa Teca
Andrógenos
Telarquia
Aumento del pene
Caracteres sexuales 2º
¿?
GnRH
LH FSH
Testosterona
Sertoli Leydig
Espermatogénesis ↑ Vol testicular
¿?
CLÍNICA VARÓN • Muy leve aumento testicular • Tamaño del pene • Vello • Aumento de talla
MUJER • Telarquia • Modificaciones de la vulva • Menstruaciones • Aumento de talla
Pube
rtad
pre
coz
perif
éric
a
Estrona
Testosterona
Beta estradiol
La pubertad debe progresar
Pruebas complementarias • Beta estradiol y testosterona • LH y FSH basales • 17OHP • Test de LHRH • AFP y HCG • Edad ósea • Pruebas de imagen (ECO; TAC o RMN) • Estudios genéticos dirigidos Pube
rtad
pre
coz
perif
éric
a
Pube
rtad
pre
coz
perif
éric
a Etiología
Varón • Testotoxicosis • Hiperplasia suprarrenal • DAX1 • Tumor testicular/adrenal • Tumor productor de βHCG • Esteroides exógenos
Mujer • Sd Mc Cune Albright (GNAS1)
• Tumor ovárico/suprarrenal • Quiste ovárico • Estrógenos exógenos
Síndrome de McCune -Albright Pubertad precoz periférica
Manchas café con leche Displasia fibrosa
Varones y mujeres
Síndrome de McCune -Albright Pubertad precoz periférica
Manchas café con leche Displasia fibrosa
Alteración GNAS1 Quistes ováricos
Puede asociar otras endocrinopatías
Pubertad desordenada
•Sangrados vaginales
Tratamiento
•Inhibidores de la aromatasa
•Tamoxifeno
Testotoxicosis Mutación en el receptor de LH
Sólo afecta a varones (AD)
Aumento del tamaño testicular
Tratamiento
•Ketoconazol
•Espirinolactona + inhibidores de la aromatasa
Pube
rtad
pre
coz
perif
éric
a Tratamiento - Etiología
Varón • Testotoxicosis • Hiperplasia suprarrenal • DAX1 • Tumor testicular/adrenal • Tumor productor de βHCG • Esteroides exógenos
Mujer • Sd Mc Cune Albright (GNAS1)
• Tumor ovárico/suprarrenal • Quiste ovárico • Estrógenos exógenos
PUBERTAD RETRASADA HIPOGONADISMOS
Dr. Pablo Prieto Matos Unidad de Endocrinología Infantil
Hospital Universitario de Salamanca
Endocrinología Infantil. Asignatura de Pediatría
Endocrinología 2. Consultas de Pediatría. Planta Semisótano. Hospital Clínico de Salamanca pprieto@saludcastillayleón.es
Tipos de retrasos puberales
• Retraso constitucional del crecimiento • Hipogonadismo hipogonadotropo • Hipogonadismo hipergonadotropo
Mujer: 13 años Varón: 14 años
RETRASO CONSTITUCIONAL DEL CRECIMIENTO
CARACTERÍSTICAS
•Muy frecuente
•Retrasos puberales familiares
•Velocidad de crecimiento normal
•Armónico
•Edad ósea retrasada
•Ausencia de otra patología
•Diagnóstico diferencial DGH
•¿Tratamiento?
LH, FSH, GH, IGF1, hormonas sexuales
Hipogonadismos hipogonadotropos
• Insuficiencia hipotálamo hipofisaria • Etiología
– Idiopáticos – Lesión HH – Genético: Kallman, PROP1, GPR54/Kisspeptina,
DAX1 – Sindrómico: Prader Willi
Hipogonadismos hipergonadotropo
• Alteración gonadal • Etiología
– Lesión gonadal: RT, QT, torsión, “criptorquidia” – Genético – Sindromes: Klinefelter
Síndrome de Turner • Cariotipo
– 45X0 – 45X0/46XX – Delecciones / isocromosoma / en anillo – 45X0/46XY con fenotipo femenino
• Talla baja • Disgenesia gonadal
Ausencia de gen SHOX Ausencia de genes implicados en
diferenciación ovárica Ausencia de otros muchos genes
Clínica y exploración • Retraso del crecimiento pre/postnatal • Disgenesia gonadal • Tórax ancho y mamilas separadas • Orejas grandes displásicas • Cuello corto, pterigium coli • Implantación baja de pelo • Paladar ojival • Malformación renal • Alteraciones linfáticas, linfedema • 4º metacarpianos corto • Múltiples nevus • Enfermedades autoinmunes • Alteraciones cardiacas: estenosis aórtica, coartación
Sínd
orm
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eTur
ner