Traumer og analge,ca
Torvind Næsheim Overlege Anestesiavdelingen, UNN
Overlege Akuttmedisinsk avdeling, UNN Stipendiat Cardiovaskulær forskingsgruppe, IKM, UiT
Nocisepsjon er en del av overlevelsesmekanismen: "Stopp vevsødeleggelse"
Nocisepsjon er en del av overlevelsesmekanismen: "Iverkse9 skadebegrensende ;ltak"
Traume
Vevsødeleggelse
Nocisepsjon
Sympaticusaktivering
Truede vitale funksjoner
Analgetica
“Pain is inevitable.Suffering is op,onal.” Smerte er en fortolkning av nocisepsjon
Det ideelle analge;cum for den ustabile pasienten lindrer uten å drepe
Flere mulige administrasjonsveier Monoterapi Hurtig anaslagstid Kort virketid Ingen sympaticushemmende effekt Ingen respirasjonsdepresjon Bevarte reflekser Forutsigbar dose-respons Ingen alvorlige bivirkninger
Utendørs kan det være vanskelig å komme ;l og gi smertes;llende
De ulike administrasjonsveiene har sine fordeler og ulemper
Enkelt og raskt
Biotilgjengelighet
Raskt anslag
Kort varighet
God dose/resp
i.v. - ++++ ++++ ++++ ++++
i.m. + ++++ ++ ++ +++
i.o. ++ ++++ ++++ ++++ ++++
i.n +++ +++ ++++ ++++ ++
p.o. ++++ + + ++ +
Intranasal administrasjon
Høy vaskulær tetthet Stor overflate ca 200 cm2
Høy blodgjennomstrømning Mucocilliær transport
Maks volum 0,15 ml/nares
Egnede medikameter tas opp raskt og med høy biotilgjengelighet
Dale, European Journal of Pain Supplements 4 (2010) 187–190
Egnede stoffer kan diffundere ;l cerebrum ekstravasalt
Talegaonkar, 2004 Constantino, 2007
Illum, 2004 Dale, European Journal of Pain Supplements 4 (2010) 187–190
• Direkte overgang fra olfaktorisk mukosa til CSF uten å passere blod/hjernebarriæren
Atomizer
http://www.carestreammedical.com
0,1 ml primingvolum
Smerte
Oppads;gende smerteimpulser moduleres av nedavs;gende nervebaner
Smertebaner
Internevroner
Det ascenderende neuronet er virkested for opiater
PO IV IM IN IO EPI SPI
Opiater
mg??
Plasmakonsentrasjon
ØNSKET
Potent analgesi
Moderat analgesi
Eufori
Mild analgesi
Beroligende
UØNSKET
Markert respirasjonsdepresjon
Sympatikolyse
Synsforstyrrelser
Kvalme
Målbar resp.depr.
Munntørrhet
Psykomot. svekkelse
Morfin
Individuell dose-respons med en faktor på 10-20! Maksimal respirasjonsdepresjon etter 10 minutter Umiddelbar effekt etter i.v. administrasjon, maks
effekt etter 10-20 minutter. Effekt etter 10-20 minutter etter s.c. eller i.m.
Injeksjon, maks effekt etter 45 minutter Varighet 4-5 timer Antidot: Naloxone
Kortere halveringstid enn morfin gitt i.v. Anslag 1 minutt
Fentanyl intransalt
Biotilgjengeligehte 50-70% Dosering 1.5 µg/kg Terapeutisk konsentrasjon i
løpet av 2 minutter Makseffekt i løpet av 10
minutter Varighet 40 minutter Veldokumentert sikkerhet og
effektivitet Undersøkt fra 1-års alder til
voksne Lim, J. Pharm. Pract. Res. 2003; 33: 59–63 Borland, Emerg. Med. 2002; 14: 275–80
Cole, EMA, 2009, 21(5), 395-400
Ketamin
Oppadgående smerteimpulser kan moduleres av ketamin (i alle fall i ro9er....)
98% supraspinalt i mennesker Spinal effekt
Cerebral effekt
NMDA-‐reseptoren er i hovedsak lokalisert cererbralt i mennesker
Det limbiske system utgjør "urhjernen" og beskjeQiger seg med læring og emosjoner
Hoveddelen av NMDA-reseptorene i menneske ligger i det limbiske system
Smerte er en subjek;v opplevelse
Ketamin modulerer det emosjonelle innholdet i smerten
Thalamus Cortex
Fakta
Fakta
Emosjoner
Impuls Fortolkning
-
Limbiske system
Blokkering av NMDA-‐reseptoren
Andel bundne NMDA-reseptorer
Dose av antagonist Analgesi
Hallusinasjoner
Amnesi
Anestesi
50%
100%
I høye (suprakliniske doser) bindes også andre reseptorer – liten klinisk betydning
0,5 mg/kg i.v.
2-5 mg/kg i.v.
i.n: x 3 i.m: x5
p.o: x 10
½ dosen hvert 15. min
Ketamin -‐ effekter
C-fiber analgesi Dissosiativ anestesi Pasienten kan ha åpne øyne
(nystagmus) og bevege seg.
Adams, Anaesthesist 1997,46:1081-1087
Ketamin
S(+) R(-)
Norketamine
Et phencyclidinderivat
Enan;omerer
Racematet vanligst Noen land leverer S-enatiomeren
S(+)-ketamin Fire ganger så høy affinitet for NMDA-reseptoren Binder til µ- og κ-reseptorer Hurtigere redistribusjon Samme bivirkninger ved samme plasmakonsentrasjon
R(-)-ketamin Høyere affinitet for glatt luftveismuskulatur
Bio;lgjengelighet
90% 1-5 min
16% 15-30 min
3 x høyere norketaminnivå etter po. adm.
i.v
p.o
Ketamin hemmer noradrenergt reopptak og gir dermed en noradrenerg effekt
Adams, Anaesthesist 1997,46:1081-1087
Cardielle effekter
Økning i puls, blodtrykk Økning i coronarperfusjon Økning i oksygenforbruk
Økt pulmonal vaskulær motstand Antiarrytmisk effekt?
Negativ direkte inotrop effekt (R-)
Gooding JM,Dimick AR,Tavakoli M,Corssen G (1977) A physiologic analysis of cardiopulmonary responses to ketamine anesthesia in noncardiac patients. Anesth
Analg 56:813–816
Respiratorisk effekt
Reduserer CO2-sensitiviteten 15-20% Særlig ved høye induksjonsdoser Forbigående apnoe ved hurtig induksjon
Luftveistonus er bevart Luftveisreflekser er bevart Bronchodilatator Økt tracheobronkial sekresjon
Hemmes av atropin
Bergmann, Anesth Prog 1999, 46:10-201
Ketamin -‐ analgesi
Premedisinering med anticholinergicum og benzodiasepin.
I.v. 0,5 mg/kg Anslag 30 s., varighet 5-15 minutter Gis ideelt før smerte Ikke vekk pasienten Pasienten vil fremdeles kjenne berøring
I.m. 2 mg/kg Anslag 3-4 minutter, varighet 10-30 minutter
Oralt, rektalt 10 mg/kg (høy førstepassasjemetabolisme!) Kort analgesi, langvarige bivirkninger
Nasalt
Ketamin -‐ anestesi
I.v. 2 mg/kg Anslag på 30 sekunder Varighet 10-15 minutter Vedlikehold 1 mg/kg hvert 15 minutt
I.m 10 mg/kg Anslag 3-4 minutter Varighet 15-25 minutter Vedlikehold 5 mg/kg hvert 20 minutt
Ketanest –S(+) intranasalt er enkelt og effek;vt
35% biotilgjengelighet 4x høyere affinitet enn R(-)enantiomeren Unngår førstepasasjemetabolisme i lever Nese-hjernebariæren – opptak via luktemukosa Anslag og effekt sammenlignbart med i.v
administrasjon Lavt volum (1ml x 2), høy konsetrasjon
(50-100 mg/ml) Voksen dosering 50-100 mg for analgesi Barn 1-2 mg/kg for analgesi Bør gis som aerosol Gjenta hvert 15. minutt
MAD
http://intranasal.net
Huge, Eur J Pain, 2010 Apr;14(4):387-94 Christensen, Acute Pain, 2007 Dec;9(4)183-92
Hempelmann, (1997). Der Anaesthesist, 46 Suppl 1, S3-7.
Ketamin ved hodeskader
Kan trygt gis til sirkulatorisk ustabile hodetraumer uten hernieringstegn
Lett økning i ICP, men mer uttalt økning av MAP
Økt CPP
Bourgoin, Crit Care Med 2005; 33:1109 –1113
MAP
ICP
Hallusinose
• Ingen sammenheng mellom ketalardose og hallusinose
• Mareritt: 2,4% vs 0,8% (NNH 62)
• Positive drømmer: 18% vs 9,7% (NNT 12)
N. Elia, M.R. Trame`r / Pain 113 (2005) 61–70
Norske narko;kabeslag 2011: LSD forsvinnende lite problem
https://www.politi.no/vedlegg/lokale_vedlegg/kripos/Vedlegg_1580.pdf
Norge: Under ledelse av en lege med erfaring med medikamentet
Nå også ;lgjengelig for ikke anestesiologer i Norge og Sverige
Ketamin: Guds gave ;l aku9medisinen
KET
AM
IN
Analgesi
Lavt overvåkningsbehov
Trygt ved
hodeskade