Traumer  og  analge,ca  

Torvind Næsheim Overlege Anestesiavdelingen, UNN

Overlege Akuttmedisinsk avdeling, UNN Stipendiat Cardiovaskulær forskingsgruppe, IKM, UiT

Nocisepsjon  er  en  del  av  overlevelsesmekanismen:  "Stopp  vevsødeleggelse"  

Nocisepsjon  er  en  del  av  overlevelsesmekanismen:  "Iverkse9  skadebegrensende  ;ltak"  

Traume

Vevsødeleggelse

Nocisepsjon

Sympaticusaktivering

Truede vitale funksjoner

Analgetica

“Pain  is  inevitable.Suffering  is  op,onal.”  Smerte  er  en  fortolkning  av  nocisepsjon  

Det  ideelle  analge;cum  for  den  ustabile  pasienten  lindrer  uten  å  drepe  

  Flere mulige administrasjonsveier  Monoterapi  Hurtig anaslagstid  Kort virketid   Ingen sympaticushemmende effekt   Ingen respirasjonsdepresjon   Bevarte reflekser   Forutsigbar dose-respons   Ingen alvorlige bivirkninger

Utendørs  kan  det  være  vanskelig  å  komme  ;l  og  gi  smertes;llende  

De  ulike  administrasjonsveiene  har  sine  fordeler  og  ulemper  

Enkelt og raskt

Biotilgjengelighet

Raskt anslag

Kort varighet

God dose/resp

i.v. - ++++ ++++ ++++ ++++

i.m. + ++++ ++ ++ +++

i.o. ++ ++++ ++++ ++++ ++++

i.n +++ +++ ++++ ++++ ++

p.o. ++++ + + ++ +

Intranasal  administrasjon  

Høy vaskulær tetthet Stor overflate ca 200 cm2

Høy blodgjennomstrømning Mucocilliær transport

Maks volum 0,15 ml/nares

Egnede medikameter tas opp raskt og med høy biotilgjengelighet

Dale, European Journal of Pain Supplements 4 (2010) 187–190

Egnede  stoffer  kan  diffundere  ;l  cerebrum  ekstravasalt  

Talegaonkar, 2004 Constantino, 2007

Illum, 2004 Dale, European Journal of Pain Supplements 4 (2010) 187–190

• Direkte overgang fra olfaktorisk mukosa til CSF uten å passere blod/hjernebarriæren

Atomizer  

http://www.carestreammedical.com

0,1 ml primingvolum

Smerte  

Oppads;gende  smerteimpulser  moduleres  av  nedavs;gende  nervebaner  

Smertebaner  

Internevroner  

Det  ascenderende  neuronet  er  virkested  for  opiater  

PO IV IM IN IO EPI SPI

Opiater  

mg??

Plasmakonsentrasjon

ØNSKET

Potent analgesi

Moderat analgesi

Eufori

Mild analgesi

Beroligende

UØNSKET

Markert respirasjonsdepresjon

Sympatikolyse

Synsforstyrrelser

Kvalme

Målbar resp.depr.

Munntørrhet

Psykomot. svekkelse

Morfin  

 Individuell dose-respons med en faktor på 10-20!  Maksimal respirasjonsdepresjon etter 10 minutter  Umiddelbar effekt etter i.v. administrasjon, maks

effekt etter 10-20 minutter.  Effekt etter 10-20 minutter etter s.c. eller i.m.

Injeksjon, maks effekt etter 45 minutter  Varighet 4-5 timer  Antidot: Naloxone

 Kortere halveringstid enn morfin gitt i.v.  Anslag 1 minutt

Fentanyl  intransalt  

 Biotilgjengeligehte 50-70%  Dosering 1.5 µg/kg  Terapeutisk konsentrasjon i

løpet av 2 minutter  Makseffekt i løpet av 10

minutter  Varighet 40 minutter  Veldokumentert sikkerhet og

effektivitet  Undersøkt fra 1-års alder til

voksne Lim, J. Pharm. Pract. Res. 2003; 33: 59–63 Borland, Emerg. Med. 2002; 14: 275–80

Cole, EMA, 2009, 21(5), 395-400

Ketamin  

Oppadgående  smerteimpulser  kan  moduleres  av  ketamin  (i  alle  fall  i  ro9er....)  

 98% supraspinalt i mennesker   Spinal effekt

 Cerebral effekt

NMDA-­‐reseptoren  er  i  hovedsak  lokalisert  cererbralt  i  mennesker  

Det  limbiske  system  utgjør  "urhjernen"  og  beskjeQiger  seg  med  læring  og  emosjoner  

Hoveddelen av NMDA-reseptorene i menneske ligger i det limbiske system

Smerte  er  en  subjek;v  opplevelse  

Ketamin  modulerer  det  emosjonelle  innholdet  i  smerten  

Thalamus Cortex

Fakta

Fakta

Emosjoner

Impuls Fortolkning

-

Limbiske system

Blokkering  av  NMDA-­‐reseptoren  

Andel bundne NMDA-reseptorer

Dose av antagonist Analgesi

Hallusinasjoner

Amnesi

Anestesi

50%

100%

I høye (suprakliniske doser) bindes også andre reseptorer – liten klinisk betydning

0,5 mg/kg i.v.

2-5 mg/kg i.v.

i.n: x 3 i.m: x5

p.o: x 10

½ dosen hvert 15. min

Ketamin  -­‐  effekter  

 C-fiber analgesi  Dissosiativ anestesi  Pasienten kan ha åpne øyne

(nystagmus) og bevege seg.

Adams, Anaesthesist 1997,46:1081-1087

Ketamin  

S(+) R(-)

Norketamine

Et phencyclidinderivat

Enan;omerer  

 Racematet vanligst  Noen land leverer S-enatiomeren

 S(+)-ketamin  Fire ganger så høy affinitet for NMDA-reseptoren  Binder til µ- og κ-reseptorer  Hurtigere redistribusjon  Samme bivirkninger ved samme plasmakonsentrasjon

 R(-)-ketamin  Høyere affinitet for glatt luftveismuskulatur

Bio;lgjengelighet  

90% 1-5 min

16% 15-30 min

3 x høyere norketaminnivå etter po. adm.

i.v

p.o

Ketamin  hemmer  noradrenergt  reopptak  og  gir  dermed  en  noradrenerg  effekt  

Adams, Anaesthesist 1997,46:1081-1087

Cardielle  effekter  

 Økning i puls, blodtrykk  Økning i coronarperfusjon  Økning i oksygenforbruk

 Økt pulmonal vaskulær motstand  Antiarrytmisk effekt?

 Negativ direkte inotrop effekt (R-)

Gooding JM,Dimick AR,Tavakoli M,Corssen G (1977) A physiologic analysis of cardiopulmonary responses to ketamine anesthesia in noncardiac patients. Anesth

Analg 56:813–816

Respiratorisk  effekt  

 Reduserer CO2-sensitiviteten 15-20%  Særlig ved høye induksjonsdoser  Forbigående apnoe ved hurtig induksjon

 Luftveistonus er bevart  Luftveisreflekser er bevart  Bronchodilatator  Økt tracheobronkial sekresjon

 Hemmes av atropin

Bergmann, Anesth Prog 1999, 46:10-201

Ketamin  -­‐  analgesi  

 Premedisinering med anticholinergicum og benzodiasepin.

 I.v. 0,5 mg/kg  Anslag 30 s., varighet 5-15 minutter  Gis ideelt før smerte  Ikke vekk pasienten  Pasienten vil fremdeles kjenne berøring

 I.m. 2 mg/kg  Anslag 3-4 minutter, varighet 10-30 minutter

 Oralt, rektalt  10 mg/kg (høy førstepassasjemetabolisme!)  Kort analgesi, langvarige bivirkninger

 Nasalt

Ketamin  -­‐  anestesi  

 I.v. 2 mg/kg  Anslag på 30 sekunder  Varighet 10-15 minutter  Vedlikehold 1 mg/kg hvert 15 minutt

 I.m 10 mg/kg  Anslag 3-4 minutter  Varighet 15-25 minutter  Vedlikehold 5 mg/kg hvert 20 minutt

Ketanest  –S(+)  intranasalt  er  enkelt  og  effek;vt  

  35% biotilgjengelighet   4x høyere affinitet enn R(-)enantiomeren  Unngår førstepasasjemetabolisme i lever  Nese-hjernebariæren – opptak via luktemukosa  Anslag og effekt sammenlignbart med i.v

administrasjon   Lavt volum (1ml x 2), høy konsetrasjon

(50-100 mg/ml)  Voksen dosering 50-100 mg for analgesi   Barn 1-2 mg/kg for analgesi   Bør gis som aerosol  Gjenta hvert 15. minutt

MAD

http://intranasal.net

Huge, Eur J Pain, 2010 Apr;14(4):387-94 Christensen, Acute Pain, 2007 Dec;9(4)183-92

Hempelmann, (1997). Der Anaesthesist, 46 Suppl 1, S3-7.

Ketamin  ved  hodeskader  

 Kan trygt gis til sirkulatorisk ustabile hodetraumer uten hernieringstegn

  Lett økning i ICP, men mer uttalt økning av MAP

 Økt CPP

Bourgoin, Crit Care Med 2005; 33:1109 –1113

MAP

ICP

Hallusinose  

• Ingen sammenheng mellom ketalardose og hallusinose

• Mareritt: 2,4% vs 0,8% (NNH 62)

• Positive drømmer: 18% vs 9,7% (NNT 12)

N. Elia, M.R. Trame`r / Pain 113 (2005) 61–70

Norske  narko;kabeslag  2011:  LSD  forsvinnende  lite  problem  

https://www.politi.no/vedlegg/lokale_vedlegg/kripos/Vedlegg_1580.pdf

Norge: Under ledelse av en lege med erfaring med medikamentet

Nå  også  ;lgjengelig  for  ikke  anestesiologer  i  Norge  og  Sverige  

Ketamin:  Guds  gave  ;l  aku9medisinen  

KET

AM

IN

Analgesi

Lavt overvåkningsbehov

Trygt ved

hodeskade