8/16/2019 Prelegerea 1. Cercetarea Clinica
http://slidepdf.com/reader/full/prelegerea-1-cercetarea-clinica 1/27
Cercetarea clinica
PRINCIPII METODOLOGICE
Prof.dr. Doina Azoicai
8/16/2019 Prelegerea 1. Cercetarea Clinica
http://slidepdf.com/reader/full/prelegerea-1-cercetarea-clinica 2/27
Cercetarea in medicina
Cercetarea fundamentala
Cercetarea clinica
8/16/2019 Prelegerea 1. Cercetarea Clinica
http://slidepdf.com/reader/full/prelegerea-1-cercetarea-clinica 3/27
Definirea tipului de studiu
STUDII DESCRIPTIVE LANSAREA IPOTEZELOR
( observationale transversale )
Cazuri raportateSerii de cazuri Studii ecologice (de corelatie)Studii de prevalenta
STUDII ANALITICE DEMOSTRAREA IPOTEZELOR
(observationale etiologice)
Caz-martor Cohorta retrospectiva / prospective
(interventionale)
Trialuri clinice
METAANALIZA VERIFICAREA IPOTEZELOR
STUDII DE ANALIZA DECIZIEI APLICAREA IN PRACTICA
8/16/2019 Prelegerea 1. Cercetarea Clinica
http://slidepdf.com/reader/full/prelegerea-1-cercetarea-clinica 4/27
Protocolul studiului dupa ideea cercetarii
Iddea cercetata Protocolul studiuluiEPIDEMIOLOGIE : incidenta
EPIDEMIOLOGIE : prevalenta
TERAPIE : eficacitate
TERAPIE : siguranta
DIAGNOSTIC : reproductibilitate/variabilitate
DIAGNOSTIC : sensibilitate/ specificitate
DIAGNOSTIC : eficacitate/ utilitate
DIAGNOSTIC : strategie
CAUZALITATE : fenomene frecvente,
controlabile
CAUZALITATE : fenomene frecvente,
necontrolabile
CAUZALITATE : fenomene rare
PROGNOSTIC : boala frecventa
PROGNOSTIC : boala rara
Supravegherea populatiei (cohorta /registre)
Transversal ( esantion reprezentativ)
Studiu randomizat controlat
Studiu randomizat controlat sau de cohorta
Transversal comparativ cu repetari alemasuratorii
Transversal comparativ cu un “standard de aur”
Studiu randomizat controlat
Studiu randomizat controlat sau analiza deciziei
Studiu randomizat controlat
Studiu de cohorta
Studiu caz-martor
Studiu randomizat controlat /studiu de cohorta
Studiu caz-martor
8/16/2019 Prelegerea 1. Cercetarea Clinica
http://slidepdf.com/reader/full/prelegerea-1-cercetarea-clinica 5/27
EVALUAREA CRITICA A UNUI STUDIU
PRIN ANALIZA PROTOCOLULUI ( dupa G.Landrivon, Edit. Masson, 1995)
Exista date pentru fiecare din cele 8 intrebari ? Modul de abordare a problemei este corect ? Daca nu, aceasta influenteaza validitatea studiului ?
1. Obiective2. Tipul de studiu3. Factorii studiati4. Criterii de evaluare
5. Populatia sursa si subiectii studiati6. Factorii de confuzie si erori potentiale7. Rezultate8. Concluziile cercetatorilor
8/16/2019 Prelegerea 1. Cercetarea Clinica
http://slidepdf.com/reader/full/prelegerea-1-cercetarea-clinica 6/27
1. OBIECTIVE
formulate clar si precis vor orienta cercetatorul asupra tipului de studiu care trebuie ales
mai frecvente :
- evaluarea evolutiei sau prognosticului unei boli ;
- demonstrarea cauzalitatii pentru precizarea etiologiei;
- aprecierea performantei testelor diagnostice;
- cercetarea impactului unei interventii :interventii preventive /curative: tratamente medicamentoase / chirugicale ;
tehnici de reeducare; tehnici de ingrijire
interventii de tip educational : schimbarea comportamentului/modului de viata
8/16/2019 Prelegerea 1. Cercetarea Clinica
http://slidepdf.com/reader/full/prelegerea-1-cercetarea-clinica 7/27
2. IPOTEZA
ipoteza este o afirmatie/ propozitie ( NU intrebare, NU problema !)
lanseaza ideea unei posibile relatii dintre factorii care vor fi studiati sicriteriul de rationament (sau factorul rezultant)
ipoteza enuntata orienteaza alegerea tipului de studiu;
studiile descriptive nu se bazeaza pe ipoteza – ele o lanseaza
“In sistemul judiciar, nu acuzatul trebuie sa aduca proba nevinovatiei sale ci acuzarea trebuie saevidentieze culpabilitatea.
Acuzatul este prezumat inocent atat timp cat nu s-a dovedit ca este vinovat.
Aceasta situatie ilustreaza cele doua moduri posibile de exprimare a ipotezei :
ipoteza nula – acuzatul nu este vinovat – si
ipoteza alternativa – acuzatul este vinovat”
studiul trebuie sa aduca argumente ( inclusiv statistice) pentru a demonstra ca ipoteza( cel mai frecvent “ipoteza nula”) este sau nu adevarata !
corect metodologic : un studiu – o singura ipoteza
8/16/2019 Prelegerea 1. Cercetarea Clinica
http://slidepdf.com/reader/full/prelegerea-1-cercetarea-clinica 8/27
3. TIPUL DE STUDIU
STUDII DESCRIPTIVEOBSERVATIONALE TRANSVERSALE
AVANTAJE
* caracterizeaza fenomenele numai printr-o prezentare descriptiva (prevalenta)
* usoare, rapide, ieftine* date usor de cules
* generatoare de ipoteze
L IMITE
* nu stabilesc secventa temporala a evenimentelor ("oul sau gaina?")
* riscul introducerii unor erori sistematice ( bias-uri)
* riscul interpretarilor abuzive
8/16/2019 Prelegerea 1. Cercetarea Clinica
http://slidepdf.com/reader/full/prelegerea-1-cercetarea-clinica 9/27
STUDII ANALITICE OBSERVATIONALE ETIOLOGICE : CAZ- MARTOR
AVANTAJE
* usor de efectuat
* durata scurta de timp (util in gasirea unor solutii urgente)
* repetabile
* economice* analiza mai multor factori de risc
L IMITE
* alegerea grupului caz/control = erori greu masurabile
* riscul pierderii din urmarire a unor cazuri ( ex. prin diagnostic incert)
* dificil de precizat relatia cauza – efect si secventa temporala factor de risc - boala
8/16/2019 Prelegerea 1. Cercetarea Clinica
http://slidepdf.com/reader/full/prelegerea-1-cercetarea-clinica 10/27
STUDII ANALITICE OBSERVATIONALE ETI OLOGICE : COHORTA
Avantaje
* stabilesc secventa evenimentelor;
* nu sunt supuse erorilor sistematice care apar in studiile caz-martor :* permit cuantificarea riscului (calculul riscului relativ = cel mai fidel )
* sunt convenabile studierii bolilor mai frecvente
Limite
* impun, in faza initiala, includerea unui numar mare de subiecti ;* sunt lungi si costisitoare;
* introduc erori legate de pierderea din urmarire a subiectilor expusi.
8/16/2019 Prelegerea 1. Cercetarea Clinica
http://slidepdf.com/reader/full/prelegerea-1-cercetarea-clinica 11/27
STUDII ANALITICEDE INTERVENTIE : TRIALURI CLI NICE
( de referi nta pentru cercetarea evaluativa : tr ial ul clinic randomizat dublu orb)
AVANTAJE
* aprecierea eficacitatii clinice a unor:
- proceduri diagnostice ( teste de depistare si de precizare a diagnosticului);
- interventii preventive/curative (tratamente medicamentoase / chirugicale ;
tehnici de reeducare; tehnici de ingrijire)- interventii de tip educational (schimbarea comportamentului/modului de viata)
* economii importante in utilizarea unei interventii practice, dovedite a fi cea mai buna
L IMITE
* reduc numarul celor care pot beneficia de interventia cea mai buna = probleme etice
* nu exista efectiv un nivel ideal de proba care sa afirme superioritatea unei interventii
* costisitoare
* dificil de realizat
* pot perturba relatia medic – pacient ( administram interventia la unii si la altii nu – de ce?)
8/16/2019 Prelegerea 1. Cercetarea Clinica
http://slidepdf.com/reader/full/prelegerea-1-cercetarea-clinica 12/27
METAANALIZA(“ studiul studiilor”)
AVANTAJE
* permite estimarea importantei unui efect
* sporeste puterea statistica a unor rezultate
* mareste capacitatea de generalizare a unor rezultate
* obliga la rigoare in metode, lectura si culegerea datelor
* diminua contributia subiectivitatii
L IMITE
* ignora calitatea studiilor prin generalizare* necesita etape laborioase
* bias de publicatie ( studii a caror rezultate sunt negative)
* validitatea afectata de complexitatea si precizia informatiei oferite de diverse studii
* validarea prealabila a tehnicilor statistice utilizate
8/16/2019 Prelegerea 1. Cercetarea Clinica
http://slidepdf.com/reader/full/prelegerea-1-cercetarea-clinica 13/27
STUDII DE ANALIZA DECIZIEI
“Medicina este stiinta incertitudinii si arta probabilitatii” Sir. William Osler
“ Cel mai bun antrenament medical consta in invatarea de a lucra cu nesiguranta si cu limitelecunostintelor medicale.” J.D.McCue
AVANTAJE
* structura simpla
* combinarea mai multor surse de date
* autorizeaza luarea in calcul a utilitatii ( inclusiv cu referiri la calitatea vietii)
* permite examinarea impactului datelor subiective
* separa o problema majora si complexa in probleme mai mici si mai usor de rezolvat
* furnizeaza o reprezentare a rationamentului clinic
•
L IMITE
* incureajeaza simplificarile ce reduc dimensiunile problemelor
* necesita analiza a numeroase date
* putin obisnuita
* cronofaga
* furnizeaza o reprezentare numai a rationamentului clinic
8/16/2019 Prelegerea 1. Cercetarea Clinica
http://slidepdf.com/reader/full/prelegerea-1-cercetarea-clinica 14/27
3. FACTORII STUDIATI
sunt definiti in functie de ipoteza enuntata ;
se refera la :
- expunere la factori : de risc, cauzali, predispozanti, favorizanti, precipitanti,complementari
ATENTIE – demonstrarea expunerii la un factor studiat ≠ demosntrarea cauzalitatii
- interventie : tratament medicamentoas / chirurgical ; tehnici de reeducare;
ingrijire; schimbarea comportamentului/modului de viata etc.
- test : diagnostic, chestionar de evaluare ( inclusiv calitatea vietii) etc.
se pune accent pe acuratetea metodologica de : definire, masurare, validare
( sensibilitate, specificitate, valori predictive, valoare globala )
8/16/2019 Prelegerea 1. Cercetarea Clinica
http://slidepdf.com/reader/full/prelegerea-1-cercetarea-clinica 15/27
4. CRITERII DE EVALUARE
criterii de evaluare / rationament/ factorul rezultant :
- deces DEATH
- boala DESEASE
cei 5 “D” - invaliditate DISABILITY
- disconfort DISCONFORT
- insatisfactie DISSATISFACTION
in prezent criteriul cel mai frecvent utilizat : CALITATEA VIETII
rigoarea metodologica impune : definirea, masurarea, validarea criteriilor de evaluare
( vezi scale de evaluare a calitatii vietii , chestionare ,curbe de supravietuire etc.)
8/16/2019 Prelegerea 1. Cercetarea Clinica
http://slidepdf.com/reader/full/prelegerea-1-cercetarea-clinica 16/27
5. POPULATIA
generalizarea rezultatelor studiului = rigoare metodologica in stabilirea populatiei de
studiat : numar, categorie, criterii de includere/excludere, rata raspunsurilor
lot ≠ esantion ( defineste reprezentativitatea rezultatelor )
marimea esantionului : amplitudinea efectului asteptat; capacitatea testului de ademonstra diferenta; pragul de semnificatie stabilit; resurse disponibile
populatia sursa ≠ potential selectionata in studiu ≠ accesibila ≠ in mod real studiata
Populatia careia se adreseaza studiu Populatia selectionata in mod real
Populatia accesibila studiuluiPopulatia potential a fi selectionata in studiu
8/16/2019 Prelegerea 1. Cercetarea Clinica
http://slidepdf.com/reader/full/prelegerea-1-cercetarea-clinica 17/27
6. FACTORI DE CONFUZIE SI ERORI
FACTORI DE CONFUZIE
Asocierea în plan statistic nu corespunde cu realitatea biologică – depinde de un alt factor real
MODIFICATORI AI EFECTELOR
Elemente care modifică relaţia existentă între un factor cauzal şi boala rezultată
Factor de confuzie modificatorii efectului
ERORI DATORITA INTAMPLARII Diferenţa observată in mod intamplator nu este totdeauna reală statistic
Selec ţia întâmplătoare a persoanelor în eşantioane diferite = răspuns diferit la interven ţie
( TCR – randomizarea este o selectie aleatorie recomandata )
ERORI SISTEMATICE : contribuie la estimari ale parametrilor la valori in mod sistematic mai
ridicate sau mai cobarate decat cele reale Definirea populatiei tinta si populatiei sursa;
Fluctuatii de esantionaj
Bias : de selectie ; de clasificare ; de confuzie;
Neraportarea rezultatelor studiilor « negative »
8/16/2019 Prelegerea 1. Cercetarea Clinica
http://slidepdf.com/reader/full/prelegerea-1-cercetarea-clinica 18/27
7. REZULTATE
Elemente definite inca din etapa de creare a protocolului :
- tipul de analiza statistica;
- testele statistice ;
- pragul de semnificatie (intervalului de incredere)
Concordanta cu : obiectivele, ipoteza, tipul de studiu, factorii studiati, criteriile de
evaluare, populatia, erori posibile ;
Alegerea programelor de statistica ( soft-uri) consacrate, recunoscute, necostisitoare,
cu capacitati performante adaptate necesitatii, etice
ECHIPA : CLINICIAN + METODOLOG + STATISTICIAN + INFORMATICIAN
= analiza , prezentarea si interpretarea integrativa a rezultatelor
Corelatiile statistice NU corespund in mod obligator unui realitati clinice/biologice
8/16/2019 Prelegerea 1. Cercetarea Clinica
http://slidepdf.com/reader/full/prelegerea-1-cercetarea-clinica 19/27
8. CONCLUZIILE AUTORILOR
VALIDITATE
APLICABILITATE
CONCORDANTA CU PRINCIPIILE
MBD
(medicinei bazate pe probe stiintifice)
8/16/2019 Prelegerea 1. Cercetarea Clinica
http://slidepdf.com/reader/full/prelegerea-1-cercetarea-clinica 20/27
Notiunea de nivel al probelor stiintifice…
Nivelul probelor stiintifice: caracterizeaza puterea studiului de araspunde la problema pusa la inceputul cercetarii
Clasificare nivelului probelor :
nivel puternic :
protocolul este adaptat pentru a raspunde cel mai bine la problema cercetata studiul este realizat fara erori sistematice (bias) importante
analiza statistica este adaptata obiectivelor ( puterea studiului crescuta)
nivel intermediar : protocol adaptat dar:
puterea studiului limitata si/sau
deficiente minore in metodologia de studiu
nivel redus protocol adaptat dar :
puterea studiului redusa (statistica minima, de baza)
bias-uri greu de controlat
8/16/2019 Prelegerea 1. Cercetarea Clinica
http://slidepdf.com/reader/full/prelegerea-1-cercetarea-clinica 21/27
…si gradarea recomandarilor
Gradarea recomandarilor – decizia diagnostica sau terapeutica
precizata in functie de puterea probelor stiintifice
furnizate de datele din literatura medicala si avizul
profesionistilor
Clasificarea recomandarilor :
grad A : bazate pe cunostinte stiintifice obtinute prin studii cu
nivel puternic al probelor stiintifice
grad B : bazate pe prezumtii stiintifice oferite de studii cu nivel
intermediar al probelor stiintifice
grad C : bazate pe studii cu nivel scazut al probelor stiintifice
8/16/2019 Prelegerea 1. Cercetarea Clinica
http://slidepdf.com/reader/full/prelegerea-1-cercetarea-clinica 22/27
Cele 5 argumente pentru aprecierea puterii probelorstiintifice in MBD dupa calitatea protocolului de studiu
( adaptat dupa scorul utilizat de American College of Chest Physicians)
Tipul dovezii/puterea
Argumente
I
II
III
IV
V
Probe puternice obtinute prin cel putin o revizuiresistematica a trialurilor controlate randomizate, multiple sicorect alcatuite
Probe puternice provenite de la cel putin un trial controlatsi bine alcatuit, avand o marime corespunzatoare
Probe oferite de trialurile bine alcatuite, fara randomizare,pe un singur grup evaluat pre si post test, sau prin studiilede cohorta sau caz-martor
Probe stiintifice obtinute prin studii ne-experimentale binealcatuite si efectuate in unul sau mai multe centre decercetare
Opinii ale unor autoritati in domeniu, bazate pe observatiiclinice, studii descriptive, rapoarte ale unor comisii de
experti (conferinte de consens)
8/16/2019 Prelegerea 1. Cercetarea Clinica
http://slidepdf.com/reader/full/prelegerea-1-cercetarea-clinica 23/27
Aprecierea nivelului de eficacitate a unei interventiimedicale dupa tipul studiului (adaptat dupa Canadian Task Force on the Public Health)
I. Probe stiintifice obtinute prin cel putin un trial cliniccomparativ, randomizat
II 1. Probe stiintifice obtinute prin intermediul unui trial clinicrandomizat non-comparativ
II 2. Probe stiintifice obtinute prin studii de cohorta sau studii caz-martor de preferinta multicentric
II 3. Probe stiintifice obtinute prin compararea unor cohorte istorice
III Avizul expertilorStudii descriptive
8/16/2019 Prelegerea 1. Cercetarea Clinica
http://slidepdf.com/reader/full/prelegerea-1-cercetarea-clinica 24/27
Nivelul probelor stiintifice din literatura si fortarecomandarilor in practica clinica( adaptat dupa scorul Sackett)
Nivelul probelor stiintifice din literatura Forta recomandarilor Nivel 1
- Trialuri clinice comparative randomizate puternice
- Metaanaliza studiilor clinice randomizate Grad A
Nivel 2- Trialuri clinice randomizate
Grad B Nivel 3
- Trialuri clinice fara randomizare
- Studii de cohorta Nivel 4
- Studii comparative cu serii istorice
Nivel 5
-Serii de caz
Grad C
8/16/2019 Prelegerea 1. Cercetarea Clinica
http://slidepdf.com/reader/full/prelegerea-1-cercetarea-clinica 25/27
Gradul recomandarilor (dupa ANAES)
Nivelul probelor stiintifice furnizate de literatura Gradul recomandarilor
Nivel 1
- Studii randomizate comparative puternice
- Meta – analiza studiilor randomizate comparative
- Studii de analiza deciziei
AProbe stiintifice certe
Nivel 2
- Studii randomizate comparative putin puternice
- Studii comparative non-randomizate bine efectuate
- Studii de cohorta
B
Prezumtii stiintifice
Nivel 3
- Studii caz-martor
Nivel 4
- Studii comparative cu erori sistematice importante
- Studii retrospective
- Studii descriptive (transversale, longitudinale)
CNivel scazut al dovezilor
8/16/2019 Prelegerea 1. Cercetarea Clinica
http://slidepdf.com/reader/full/prelegerea-1-cercetarea-clinica 26/27
CONCLUZIILE METODOLOGULUI
Cercetarea disciplineaza gandirea clinica
Metodologia cercetarii ofera siguranta
Selectia critica a informatiei stiintifice creste calitateaactului medical
8/16/2019 Prelegerea 1. Cercetarea Clinica
http://slidepdf.com/reader/full/prelegerea-1-cercetarea-clinica 27/27
Protocolul de cercetare clinica
1. Obiectivul/obiectivele cercetarii
2. Justificarea studiului
3. Ipoteza
4.Tipul de studiu5. Factorul/factorii studiati
6. Criteriul/criteriile de rationament
7. Erori posibile : erori sistematice, factori de confuzie
8. Subiectii9. Culegerea si gestionarea datelor
10. Analiza datelor
11. Utilizarea rezultatelor